Pericardite tubercolare: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La pericardite è un'infiammazione delle membrane cardiache, di origine infettiva o non infettiva. La pericardite tubercolare è un'infiammazione delle membrane cardiache causata da infezione tubercolare.

La pericardite può essere una manifestazione indipendente e unica di qualsiasi malattia infettiva, compresa la tubercolosi, ma più spesso è una complicazione di un processo infettivo o non infettivo diffuso.

Epidemiologia della pericardite tubercolare

Negli ultimi anni, l'incidenza della pericardite batterica è diminuita significativamente. Due cause sono riconosciute come concorrenti in questa localizzazione del processo infiammatorio: la tubercolosi e i reumatismi. I dati della letteratura sull'incidenza della pericardite tubercolare sono altamente contraddittori, con una quota tra tutte le pericarditi del 10-36%. Particolare attenzione merita l'aumento dell'incidenza di pericardite nei pazienti con tubercolosi e infezione da HIV. Tra i pazienti con tubercolosi, il 6,5% presenta un accumulo di essudato nella cavità pericardica.

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Sintomi della pericardite tubercolare

La pericardite secca è la forma più comune. La pericardite secca può essere limitata o diffusa. I sintomi della pericardite tubercolare di questa forma sono i seguenti: dolore sordo e opprimente nella zona del cuore; di solito senza irradiazione. Raramente si osservano disturbi circolatori. È possibile un calo della pressione sanguigna.

La pericardite essudativa si osserva più spesso nella tubercolosi primaria, insieme ad altre reazioni paraspecifiche. Il dolore si manifesta principalmente nelle fasi iniziali della malattia e scompare con l'accumulo di liquido. Quando la quantità di liquido diventa significativa (oltre 500 ml), il dolore si ripresenta, sordo e opprimente. L'irradiazione del dolore è raramente osservata, ma a volte può irradiarsi alla regione interscapolare o all'angolo della scapola sinistra. Il secondo sintomo più comune è la mancanza di respiro, che inizialmente compare gradualmente, solo durante lo sforzo fisico, e poi a riposo.

La pericardite tubercolare cronica si osserva più spesso nelle persone di età compresa tra 30 e 50 anni e oltre. È solitamente preceduta da pericardite essudativo-fibrinosa (essudativo-adesiva). Nei primi giorni dall'inizio del processo infiammatorio, la fibrina si deposita su entrambi gli strati del pericardio sotto forma di filamenti galleggianti nell'essudato ("cuore peloso"). Con l'aumento della concentrazione di fibrina, l'essudato diventa gelatinoso, il che a sua volta complica il rilassamento diastolico del miocardio e riduce il volume di eiezione (volume al minuto, ecc.). Allo stesso tempo, i depositi di fibrina complicano il riassorbimento dell'essudato, il processo può protrarsi per molti mesi. Nel decorso cronico della pericardite tubercolare, il tamponamento cardiaco non si verifica quasi mai. I sintomi della pericardite tubercolare di questa forma sono meno pronunciati e si manifestano principalmente con un dolore moderato dietro lo sterno, spesso non associato a sforzo fisico. La dispnea è raramente osservata e la sua comparsa si nota solo durante lo sforzo fisico. In questo gruppo di pazienti, si percepisce spesso lo sfregamento pericardico.

Classificazione della pericardite

Esistono due classificazioni della pericardite. La prima si basa sul fattore eziologico, la seconda sulle caratteristiche cliniche e morfologiche, tenendo conto della velocità di sviluppo del processo patologico, della natura delle reazioni tissutali e degli esiti. Presentiamo quest'ultima classificazione in quanto ci consente di formulare una diagnosi dettagliata della malattia. Secondo questa classificazione, si distinguono le seguenti forme di pericardite:

• Affilato.
  • Secco (fibrinoso).
  • Essudativo:
    • con tamponamento;
    • senza tamponamento.
  • Purulento e putrefattivo.
• Cronico.
  • Essudativo.
  • Essudativo-adesivo (essudativo-fibrinoso).
  • Adesivo:
    • "asintomatico";
    • con disfunzione cardiaca:
    • con depositi calcarei ("cuore corazzato");
    • con aderenze extrapericardiche;
    • pericardite costrittiva (stadio iniziale, grave, distrofico).

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Trattamento della pericardite tubercolare

La prevenzione delle complicanze della pericardite tubercolare include, innanzitutto, la diagnosi precoce di questa patologia in caso di tubercolosi dei linfonodi intratoracici. L'esame ecocardiografico è considerato il metodo di diagnosi più informativo. Per prevenire la formazione di aderenze, la sindrome costrittiva e il "cuore corazzato" nelle fasi iniziali, il trattamento della pericardite tubercolare richiede l'uso non solo di glucocorticoidi, ma anche di inibitori della proteasi [aprotinina (contrycal) e suoi analoghi], nonché di farmaci che inibiscono la sintesi del collagene (penicillamina (cuprenil)].

L'essudato viene rimosso quando vi è il rischio di tamponamento cardiaco o in caso di significativa compressione della vena cava con sviluppo di complicanze secondarie. La puntura pericardica viene eseguita lungo la linea parasternale sinistra nel quarto o quinto spazio intercostale o sotto il processo xifoideo; l'ago viene guidato verso l'alto fino all'apice del cuore. Talvolta è consigliabile cateterizzare la cavità pericardica per la rimozione continua del liquido che si forma e per la somministrazione di glucocorticoidi e farmaci antibatterici. Negli ultimi anni si è diffusa la tecnica della pericardiotomia, che prevede la rimozione chirurgica dell'essudato attraverso un'incisione nella regione epigastrica. Il vantaggio di questa tecnica è che le manipolazioni vengono eseguite sotto controllo visivo, il che rende possibile eseguire una biopsia pericardica con successivo esame morfologico della biopsia.

Nella pericardite cronica, quando rimane una certa quantità di essudato dopo il ciclo principale di chemioterapia, è consigliabile rimuovere il liquido mediante pericardiotomia. La puntura è difficile da eseguire in questi casi. È importante ricordare che, durante il trasporto dell'essudato in laboratorio, è necessario aggiungere eparina al contenitore. In caso di accumulo ripetuto di liquido, così come in caso di formazione di un "cuore corazzato" e nella pericardite costrittiva, si esegue la pericardiectomia. Lo shunt della cavità pericardica utilizzato dai cardiochirurghi nella pericardite, se vi è il sospetto di pericardite tubercolare, è inappropriato a causa della possibile diffusione del processo specifico ad altri organi.