Diagnosi differenziale tra essudato e trasudato

L'effusione pleurica è un accumulo di liquido patologico nella cavità pleurica dovuto a processi infiammatori negli organi adiacenti o negli strati pleurici, oppure a un disturbo nel rapporto tra la pressione colloidosmotica del plasma sanguigno e la pressione idrostatica nei capillari.

Il liquido pleurico di origine infiammatoria è un essudato. Il liquido accumulato a causa di una violazione del rapporto tra la pressione colloido-osmotica del plasma sanguigno e la pressione idrostatica nei capillari è un trasudato.

Dopo aver ottenuto il liquido pleurico, è necessario stabilire se l'effusione è un essudato o un trasudato, a seconda del colore, della trasparenza, della densità relativa, della composizione biochimica e citologica.

Differenze diagnostiche differenziali tra versamento pleurico e trasudato

Segnali	Essudato	Trasudato
Insorgenza della malattia	Speziato	Graduale
Presenza di dolore toracico all'esordio della malattia	Tipico	Non tipico
Aumento della temperatura corporea	Tipico	Non tipico
La presenza di segni generali di laboratorio di infiammazione (VES aumentata, “sindrome da infiammazione biochimica”*)	Caratteristico e molto pronunciato	A volte possono essere presenti segni di infiammazione di laboratorio generali, non tipici, ma di regola sono debolmente espressi.
Aspetto del liquido	Colore giallo limone intenso, torbido, non del tutto trasparente (essudato sieroso e sieroso-fibrinoso), spesso emorragico, può essere purulento, putrido e dall'odore sgradevole.	Liquido trasparente, leggermente giallastro, a volte incolore, inodore
Cambiamento nell'aspetto del liquido pleurico dopo la stazione eretta	Diventa torbido, con la caduta di scaglie di fibrina più o meno abbondanti. L'essudato sieroso-purulento è diviso in due strati (superiore - sieroso, inferiore - purulento). Il versamento coagula in posizione eretta.	Rimane trasparente, non si forma sedimento o è molto delicato (sotto forma di nuvola), non ha tendenza a cagliare
Contenuto proteico	> 30 g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 U/l o > 1,6 g/l	< 200 U/l o < 1,6 g/l
Proteine del liquido pleurico/proteine plasmatiche	> 0,5	< 0,5
LDH liquido pleurico/LDH plasmatico	> 0,6	< 0,6
Livello di glucosio	< 3,33 mmol/l	> 3,33 mmol/L
Densità del liquido pleurico	> 1,018 kg/l	< 1,015 kg/l
Colesterolo da effusione/colesterolo sierico	> 0,3	< 0,3
Test di Rivalta**	Positivo	Negativo
Conta dei globuli bianchi nel liquido pleurico	> 1000 in 1 mm 3	< 1000 in 1 mm 3
Conta dei globuli rossi nel liquido pleurico	Variabile	< 5000 in 1 mm 3
Esame citologico del sedimento del liquido pleurico	Predomina la leucocitosi neutrofila	Una piccola quantità di mesotelio desquamato

Note:

* sindrome da infiammazione biochimica - aumento dei livelli di sieromucoide, fibrina, aptoglobina, acido sialico nel sangue - indicatori non specifici del processo infiammatorio;

** Test di Rivalta - un test per determinare la presenza di proteine nel liquido pleurico: l'acqua in un cilindro di vetro viene acidificata con 2-3 gocce di acido acetico all'80%, quindi il liquido pleurico in esame viene gocciolato goccia a goccia nella soluzione risultante. Se si tratta di un essudato, si forma una nube di fumo di sigaretta dopo ogni goccia nell'acqua; nel caso del trasudato, questa traccia è assente.

Dopo aver determinato la natura del versamento (essudato o trasudato), è opportuno tenere conto delle cause più comuni di essudato e trasudato, il che facilita in una certa misura un'ulteriore differenziazione dei versamenti pleurici.

La natura dell'essudato è determinata non solo dalla varietà delle cause, ma anche dal rapporto tra accumulo e riassorbimento dell'effusione, dalla durata della sua esistenza:

• versamento moderato e suo buon riassorbimento - pleurite fibrinosa;
• l'essudazione supera l'assorbimento dell'essudato - pleurite sierosa o sieroso-fibrinosa;
• infezione dell'essudato con microflora purulenta - pleurite purulenta (empiema pleurico);
• la velocità di riassorbimento supera la velocità di essudazione - formazione di aderenze durante il riassorbimento;
• carcinomatosi, mesotelioma pleurico, infarto e trauma polmonare, pancreatite, diatesi emorragica, sovradosaggio di anticoagulanti - versamento emorragico;
• predominanza di processi allergici - essudato eosinofilo;
• trauma del dotto toracico dovuto a tumore o lesioni tubercolari - essudato chiloso;
• decorso cronico a lungo termine della pleurite essudativa, in particolare nella tubercolosi - versamento di colesterolo.

Cause di versamento pleurico (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, e successive modifiche)

Tipo di versamento	Motivi principali	Cause meno comuni
Trasudato	Insufficienza cardiaca congestizia	Sindrome nefrosica (glomerulonefrite, amiloidosi renale, ecc.); cirrosi epatica; mixedema, dialisi peritoneale
Essudati infettivi infiammatori	Versamento parapneumonico; tubercolosi; infezioni batteriche	Ascesso subfrenico; Ascesso intraepatico; Infezione virale; Infezioni fungine
Essudati infiammatori non infettivi	Embolia polmonare	Malattie sistemiche del tessuto connettivo; pancreatite (pleurite enzimatica); reazioni ai farmaci; asbestosi; sindrome di Dressler post-infarto; sindrome dell'unghia gialla*; uremia
Essudati tumorali	Metastasi del cancro; leucemia	Mesotelioma; sindrome di Meigs"
Emotorace	Trauma; metastasi tumorale; carcinomatosi pleurica	Spontanea (dovuta a disturbi dell'emostasi); rottura di un vaso in aderenze pleuriche con pneumotorace spontaneo; rottura di un aneurisma aortico nella cavità pleurica
Chilotorace	Linfoma; lesione del dotto toracico; carcinoma	Linfangioleiomiomatosi

Note:

* La sindrome delle "unghie gialle" è un'ipoplasia congenita del sistema linfatico: è caratterizzata da unghie gialle ispessite e ricurve, edema linfatico primario e, meno comunemente, pleurite essudativa e bronchiectasie.

** Sindrome di Meigs - pleurite e ascite nel carcinoma ovarico.

Pleurite tubercolare

La tubercolosi è una causa comune di pleurite essudativa. Nella maggior parte dei casi, la pleurite tubercolare si sviluppa in concomitanza con una qualche forma clinica di tubercolosi polmonare (disseminata, focale, infiltrativa), broncoadenite o complesso tubercolare primario. In rari casi, la pleurite essudativa tubercolare può essere l'unica forma primaria di tubercolosi polmonare. Secondo AG Khomenko (1996), esistono tre tipi principali di pleurite tubercolare: tubercolosi allergica, perifocale e pleurica.

Pleurite allergica

È iperergica. È caratterizzata dai seguenti sintomi clinici:

• esordio acuto con dolore al petto, temperatura corporea elevata, rapido accumulo di essudato, grave mancanza di respiro;
• rapida dinamica positiva (l'essudato viene assorbito entro un mese, raramente più a lungo);
• aumento della sensibilità alla tubercolina, che provoca un test positivo alla tubercolina;
• eosinofilia nel sangue periferico e aumento significativo della VES;
• l'essudato è prevalentemente sieroso (nelle fasi iniziali può essere sieroso-emorragico), contiene un gran numero di linfociti, talvolta eosinofili;
• spesso associata ad altre manifestazioni causate da reattività iperergica - poliartrite, eritema nodoso;
• assenza di Mycobacterium tuberculosis nel versamento pleurico.

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Pleurite perifocale

Processo infiammatorio a carico dei foglietti pleurici in presenza di tubercolosi polmonare: focale, infiltrativo, cavernoso. La pleurite perifocale si verifica con particolare facilità in caso di localizzazione subpleurica del focolaio tubercolare polmonare. Le caratteristiche della pleurite perifocale sono:

• decorso prolungato, spesso ricorrente, della pleurite essudativa;
• formazione di un gran numero di aderenze pleuriche durante la fase di riassorbimento;
• natura sierosa dell'essudato con elevato numero di linfociti ed elevato contenuto di lisozima;
• assenza di micobatteri nell'essudato;
• la presenza di una delle forme di lesioni polmonari tubercolari (focali, infiltrative, cavernose), che viene diagnosticata mediante un metodo di esame radiografico dopo una puntura pleurica preliminare e l'evacuazione dell'essudato;
• test alla tubercolina fortemente positivi.

Tubercolosi della pleura

Il coinvolgimento pleurico diretto da parte del processo tubercolare può essere l'unica manifestazione di tubercolosi o essere associato ad altre forme di tubercolosi polmonare. La tubercolosi pleurica è caratterizzata dalla comparsa di molteplici piccoli focolai sui foglietti pleurici, ma sono possibili focolai più grandi con necrosi caseosa. Inoltre, si sviluppa una reazione infiammatoria essudativa della pleura con accumulo di versamento nella cavità pleurica.

Caratteristiche cliniche della tubercolosi pleurica:

• decorso prolungato della malattia con accumulo persistente di versamento;
• l'essudato può essere sieroso con un elevato numero di linfociti e lisozima (con sviluppo di pleurite per disseminazione della pleura e formazione di focolai multipli) o neutrofili (con necrosi caseosa di singoli focolai di grandi dimensioni). In caso di lesioni pleuriche caseose diffuse, l'essudato diventa sieroso-purulento o purulento (con lesioni molto estese) con un elevato numero di neutrofili;
• Il Mycobacterium tuberculosis viene rilevato nell'effusione pleurica, sia mediante microscopia sia mediante semina dell'essudato.

In caso di necrosi caseosa diffusa della pleura, disintegrazione di grandi focolai tubercolari sulla pleura e blocco dei meccanismi di riassorbimento dell'essudato, può svilupparsi una pleurite tubercolare purulenta (empiema tubercolare). In questo caso, il quadro clinico è dominato da una sindrome da intossicazione molto pronunciata: la temperatura corporea sale a 39 °C e oltre; compare sudorazione intensa (particolarmente caratteristica è la sudorazione profusa notturna); i pazienti perdono peso. Sono caratteristici dispnea, significativa debolezza, dolore al fianco, marcata leucocitosi nel sangue periferico, aumento della VES e spesso linfopenia. La puntura pleurica rivela essudato purulento.

L'empiema tubercolare della pleura può essere complicato dalla formazione di una fistola broncopleurica o toracica.

Nella diagnosi di pleurite tubercolare, i seguenti elementi sono di grande importanza: i dati anamnestici (presenza di tubercolosi polmonare o altra localizzazione nel paziente o nei familiari stretti), la rilevazione di Mycobacterium tuberculosis nell'essudato, la rilevazione di forme extrapleuriche di tubercolosi, i risultati specifici della biopsia pleurica e i dati della toracoscopia. I segni caratteristici della tubercolosi pleurica in toracoscopia sono tubercoli simili a miglio sulla pleura parietale, estese aree di caseosi e una marcata tendenza alla formazione di aderenze pleuriche.

Pleurite essudativa parapneumonica

Le polmoniti batteriche sono complicate da pleurite essudativa nel 40% dei pazienti, quelle virali e micoplasmatiche nel 20% dei casi. Le polmoniti streptococciche e stafilococciche sono particolarmente spesso complicate dallo sviluppo di pleurite essudativa.

Le principali caratteristiche della pleurite essudativa parapneumonica sono:

• esordio acuto con forte dolore toracico (prima della comparsa del versamento), temperatura corporea elevata;
• predominanza di versamenti destri;
• frequenza significativamente più elevata di versamenti bilaterali rispetto alla pleurite essudativa tubercolare;
• sviluppo di pleurite essudativa sullo sfondo di una polmonite diagnosticata e di un focolaio polmonare radiologicamente determinato nel parenchima polmonare;
• elevata frequenza di essudati purulenti con un elevato numero di neutrofili; tuttavia, con una terapia antibatterica precoce e adeguata, l'essudato può essere prevalentemente linfocitario. In alcuni pazienti è possibile la formazione di essudato emorragico, in casi isolati - versamento eosinofilo o di colesterolo;
• leucocitosi significativa nel sangue periferico e aumento della VES superiore a 50 mm h (più frequente rispetto ad altre eziologie di pleurite);
• rapida insorgenza di un effetto positivo sotto l'influenza di un'adeguata terapia antibatterica;
• rilevamento del patogeno nell'effusione (mediante semina dell'essudato su determinati terreni nutritivi), la natura micoplasmica della pleurite essudativa è confermata da un aumento dei titoli di anticorpi contro gli antigeni del micoplasma nel sangue.

Pleurite essudativa di eziologia fungina

I versamenti pleurici fungini rappresentano circa l'1% di tutti i versamenti. La pleurite essudativa fungina si sviluppa principalmente in individui con un significativo indebolimento del sistema immunitario, così come in coloro che ricevono trattamenti con immunosoppressori, glucocorticoidi e in pazienti affetti da diabete mellito.

La pleurite essudativa è causata dai seguenti tipi di funghi: aspergilli, blastomiceti, coccidioides, criptococchi, istoplasma, attinomiceti.

La pleurite essudativa fungina ha un decorso simile alla tubercolosi. Di solito, il versamento pleurico si associa a un'infezione fungina del parenchima polmonare sotto forma di polmonite focale, alterazioni infiltrative, ascessi e persino cavità di decomposizione.

Il versamento pleurico nella pleurite essudativa fungina è solitamente sieroso (siero-fibrinoso) con una marcata predominanza di linfociti ed eosinofili. Quando un ascesso sottocapsulare penetra nella cavità pleurica, il versamento diventa purulento.

La diagnosi di pleurite essudativa fungina viene confermata dal ripetuto rilevamento di micelle fungine nel liquido pleurico, nell'espettorato e anche dal ripetuto isolamento di colture fungine durante la semina dell'essudato, la biopsia pleurica, l'espettorato e il pus dalle fistole. Secondo i dati di KS Tyukhtin e S.D. Poletaev, la coltura fungina viene isolata dall'essudato nel 100% dei pazienti con blastomicosi, nel 40-50% dei pazienti con criptococcosi, nel 20% dei pazienti con coccidioidomicosi e in quasi tutti i casi durante la semina della biopsia pleurica.

Inoltre, i metodi sierologici per lo studio del siero e dell'essudato sono di grande importanza nella diagnosi della pleurite essudativa fungina: elevati titoli anticorpali nella reazione di fissazione del complemento e agglutinazione-precipitazione con antigeni di alcuni funghi. Gli anticorpi possono essere rilevati anche mediante immunofluorescenza e metodi radioimmunologici. I test cutanei positivi con l'introduzione di allergeni del fungo corrispondente possono avere un certo valore diagnostico.

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Pleurite da aspergillosi

La pleurite essudativa da aspergillosi si sviluppa più spesso nei pazienti con pneumotorace artificiale terapeutico (soprattutto in caso di formazione di fistola broncopleurica) e nei pazienti sottoposti a resezione polmonare. Il liquido pleurico può contenere noduli marroni in cui si trovano aspergilli. È caratteristica anche la presenza di cristalli di ossalato di calcio nel versamento.

La diagnosi viene confermata dall'identificazione degli aspergilli nella coltura del liquido pleurico seminato su terreni speciali e dal rilevamento degli antiaspergilli nel versamento pleurico mediante il metodo radioimmunologico.

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Pleurite da blastomicosi

La pleurite essudativa blastomicotica assomiglia alla pleurite tubercolare nel suo quadro clinico. Si osservano spesso alterazioni infiltrative nel parenchima polmonare. I linfociti predominano nell'essudato. L'analisi microscopica può rilevare il tipico fungo lievitifero Blastomyces dermatitidis; la coltura del liquido pleurico per la blastomicosi è sempre positiva. Granulomi non caseosi vengono rilevati nelle biopsie pleuriche.

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Pleurite da coccidioidomicosi

La pleurite essudativa nella coccidioidomicosi è accompagnata nel 50% dei casi da alterazioni infiltrative nei polmoni, eritema nodulare o multiforme ed eosinofilia nel sangue periferico. Il versamento pleurico è un essudato, contiene molti piccoli linfociti e si riscontra un elevato livello di glucosio; l'eosinofilia del versamento non è caratteristica.

La biopsia pleurica rivela granulomi caseosi e non caseosi. La coltura della biopsia pleurica per la coccidiosi è positiva nel 100% dei casi, mentre la coltura del versamento è positiva solo nel 20%. Tutti i pazienti presentano un test cutaneo positivo per Coccidioides immitis. Sei settimane dopo l'insorgenza della malattia, gli anticorpi vengono rilevati in un titolo di 1:32 utilizzando la reazione di fissazione del complemento.

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Pleurite criptococcosa

Cryptococcus neotormans è ubiquitario e vive nel suolo, soprattutto se contaminato da escrementi di maiale. La pleurite essudativa di origine criptococcica si sviluppa più spesso nei pazienti affetti da emoblastosi ed è solitamente monolaterale. Nella maggior parte dei pazienti, insieme al versamento pleurico, si osserva un danno al parenchima polmonare sotto forma di infiltrazione interstiziale o formazione nodulare. Il versamento pleurico è un essudato e contiene molti piccoli linfociti. Elevati livelli di antigeni criptococcici si trovano nel liquido pleurico e nel siero sanguigno. La pleurite di origine criptococcica è confermata da un risultato positivo della coltura del liquido pleurico e dalla biopsia pleurica o polmonare per la presenza di criptococchi.

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Pleurite da istoplasmosi

Histoplasma capsulatum è diffuso nel terreno e raramente causa versamento pleurico. Tipicamente, la pleurite essudativa causata da Histoplasma ha un decorso subacuto, con alterazioni polmonari sotto forma di infiltrati o noduli sottopleurici.

Il versamento pleurico è un essudato e contiene molti linfociti. Un granuloma non caseoso viene rilevato durante la biopsia pleurica. La diagnosi viene confermata ottenendo una coltura di Histoplasma durante il liquido pleurico, l'espettorato, la biopsia pleurica e mediante batterioscopia del materiale bioptico. Possono essere presenti alti titoli di anticorpi anti-Histoplasma nel sangue dei pazienti, che vengono determinati mediante immunoelettroforesi.

Pleurite actinomicotica

Gli actinomiceti sono batteri Gram-positivi anaerobi o microaerofili che normalmente vivono nella cavità orale. L'infezione da actinomiceti si verifica solitamente a partire da gengive infette, denti cariati e tonsille del paziente stesso. L'actinomicosi è caratterizzata dalla formazione di ascessi e dalla transizione del processo infiammatorio alla parete toracica con la formazione di fistole pleurotoraciche. È possibile la formazione di ascessi cutanei, sottocutanei e muscolari periferici.

Una caratteristica dell'essudato pleurico nell'actinomicosi è la presenza di granuli di zolfo con un diametro di 1-2 mm: si tratta di grumi di sottili filamenti batterici. La diagnosi di pleurite essudativa actinomicotica si basa sull'identificazione di Actinomyces Israeli durante la semina del liquido pleurico su terreni specifici. È anche possibile colorare gli strisci di essudato secondo il metodo Gram e rilevare sottili filamenti Gram-positivi con lunghe ramificazioni, caratteristici dell'actinomicosi.

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Pleurite ad eziologia parassitaria

La pleurite essudativa si osserva più spesso nell'amebiasi, nell'echinococcosi e nella paragonimiasi.

Pleurite amebica

L'agente eziologico dell'amebiasi è l'Entamoeba histolytica. La pleurite essudativa amebica si verifica solitamente quando un ascesso epatico amebico penetra attraverso il diaframma nella cavità pleurica. Questa condizione è accompagnata da dolore acuto all'ipocondrio destro e alla metà destra del torace, dispnea e un significativo aumento della temperatura corporea, accompagnato da brividi. Il paziente sviluppa una pleurite purulenta. Il versamento pleurico è un essudato, ha un aspetto caratteristico simile a "sciroppo di cioccolato" o "burro di aringhe" e contiene un gran numero di leucociti neutrofili, epatociti e piccole particelle solide insolubili di parenchima epatico. Nel 10% dei pazienti, si riscontrano amebe nell'essudato. Utilizzando metodi immunoradiologici, è possibile rilevare alti titoli di anticorpi contro le amebe. L'ecografia e la tomografia computerizzata del fegato possono diagnosticare l'ascesso epatico.

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Pleurite echinococcica

La pleurite essudativa echinococcica si sviluppa quando una cisti echinococcica del fegato, del polmone o della milza penetra nella cavità pleurica. Molto raramente, una cisti si sviluppa principalmente nella cavità pleurica stessa. Al momento della penetrazione, si manifesta un dolore molto acuto nella metà corrispondente del torace, possono manifestarsi grave dispnea e shock anafilattico in risposta all'ingresso degli antigeni echinococcici. Quando una cisti echinococcica suppurante penetra nella cavità pleurica, si forma un empiema pleurico.

Il versamento pleurico è un essudato e contiene un gran numero di eosinofili (neutrofili in caso di infezione secondaria del liquido), nonché scolici con uncini di echinococchi, membrane della cisti echinococcica. Nella biopsia pleurica vengono rilevati anche scolici con uncini del parassita.

Il test cutaneo con l'antigene echinococcico (test di Katsoni) è positivo nel 75% dei casi. Gli anticorpi contro l'antigene echinococcico vengono rilevati anche nel sangue mediante la reazione di fissazione del complemento (test di Weinberg).

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Pleurite paragonimiasi

La paragonimiasi si sviluppa in caso di infezione da trematodi polmonari Paragonimus westermani o miyazflkii. L'infezione si verifica quando si mangiano granchi o gamberi crudi o poco cotti contenenti le larve del parassita. Le larve entrano nell'intestino umano, penetrano attraverso la parete intestinale nella cavità addominale, migrano verso il diaframma, attraverso il quale penetrano nella cavità pleurica e, attraverso la pleura viscerale, raggiungono i polmoni. Nei polmoni, le larve si trasformano in trematodi polmonari adulti, che parassitano i polmoni per molti anni e producono circa 10.000 uova al giorno.

Lo sviluppo di pleurite essudativa è estremamente caratteristico della paragonimiasi. Allo stesso tempo, molti pazienti presentano alterazioni focali e infiltrative nei polmoni. I segni caratteristici della paragonimiasi pleurica essudativa sono:

• decorso prolungato con formazione di marcate aderenze pleuriche;
• basso contenuto di glucosio nell'essudato pleurico ed elevati livelli di lattato deidrogenasi e IgE, con contenuto di IgE addirittura superiore a quello nel sangue;
• marcata eosinofilia del liquido pleurico;
• rilevamento di uova ricoperte di guscio del trematode polmonare nel liquido pleurico, nell'espettorato e nelle feci;
• test cutaneo positivo con antigene del trematode polmonare;
• alti titoli di anticorpi nel sangue.

I focolai endemici dell'infezione si trovano in Estremo Oriente.

Pleurite di eziologia tumorale

Tra tutti i versamenti pleurici, quelli tumorali rappresentano il 15-20% delle pleuriti maligne. Secondo Light (1983), il 75% dei versamenti pleurici maligni è causato da cancro ai polmoni, cancro alla mammella e linfoma. Il cancro ai polmoni è il tumore più comune che causa versamento pleurico. Secondo N. S. Tyukhtin e S. D. Poletaev (1989), il cancro ai polmoni (solitamente centrale) viene diagnosticato nel 72% dei pazienti con pleurite tumorale.

La seconda causa più comune di pleurite essudativa maligna è il carcinoma mammario metastatico, la terza è il linfoma maligno, la linfogranulomatosi. In altri casi, si parla di mesotelioma pleurico, carcinoma ovarico e uterino, tumori di vari distretti del tratto gastrointestinale e tumori di altre localizzazioni.

I principali meccanismi di formazione del versamento pleurico nei tumori maligni sono (Light, 1983):

• metastasi tumorali alla pleura e un aumento significativo della permeabilità dei suoi vasi;
• ostruzione dei vasi linfatici da parte di metastasi e forte diminuzione del riassorbimento dei liquidi dalla cavità pleurica;
• danno ai linfonodi mediastinici e riduzione del drenaggio linfatico dalla pleura;
• ostruzione del dotto linfatico toracico (sviluppo del chilotorace);
• sviluppo di ipoproteinemia dovuto all'intossicazione da cancro e all'interruzione della funzione di formazione delle proteine del fegato.

Il versamento pleurico di origine tumorale presenta caratteristiche piuttosto caratteristiche:

• sviluppo graduale di versamento e altri sintomi clinici (debolezza, anoressia, perdita di peso, mancanza di respiro, tosse con espettorato, spesso con sangue);
• rilevamento di una quantità sufficientemente grande di liquido nella cavità pleurica e suo rapido accumulo dopo toracentesi;
• rilevazione mediante tomografia computerizzata o radiografia (dopo la rimozione preliminare dell'essudato dalla cavità pleurica) di segni di cancro broncogeno, linfonodi mediastinici ingrossati e lesioni polmonari metastatiche;
• natura emorragica dell'effusione; nel linfoma maligno si osserva spesso chilotorace;
• conformità del versamento pleurico a tutti i criteri di essudato e molto spesso basso contenuto di glucosio (più basso è il livello di glucosio nell'essudato, peggiore è la prognosi per il paziente);
• rilevazione di cellule maligne nel versamento pleurico; è consigliabile analizzare più campioni di liquido pleurico per ottenere risultati più affidabili;
• rilevazione dell'antigene carcinoembrionale nel liquido pleurico.

In assenza di cellule maligne nell'essudato pleurico e in caso di sospetto di un processo tumorale, si deve eseguire una toracoscopia con biopsia pleurica e successivo esame istologico.

Pleurite nel mesotelioma maligno

Il mesotelioma maligno si sviluppa dalle cellule mesoteliali che rivestono la cavità pleurica. Le persone che hanno lavorato a lungo con l'amianto sono particolarmente suscettibili allo sviluppo di questo tumore. L'intervallo di tempo tra lo sviluppo del tumore e il momento del contatto con l'amianto varia dai 20 ai 40 anni.

L'età dei pazienti varia dai 40 ai 70 anni. I principali sintomi clinici del mesotelioma maligno sono:

• dolore al petto di natura costante e gradualmente crescente, senza una chiara correlazione con i movimenti respiratori;
• tosse secca parossistica, difficoltà respiratoria in continuo aumento, perdita di peso;
• Il versamento pleurico è il segno più comune e precoce del mesotelioma maligno;
• sindrome da compressione della vena cava superiore causata da un tumore in crescita (gonfiore del collo e del viso, dilatazione delle vene del collo e della parte superiore del torace, mancanza di respiro); la crescita del tumore nel pericardio e nelle pareti delle cavità cardiache porta allo sviluppo di pericardite essudativa, insufficienza cardiaca e aritmie cardiache;
• dati caratteristici nella tomografia computerizzata dei polmoni: ispessimento della pleura con un bordo interno nodulare irregolare, soprattutto alla base del polmone, in alcuni casi vengono rilevati noduli tumorali nei polmoni;
• Caratteristiche del liquido pleurico: colore giallastro o sieroso-sanguigno; presenta tutti i segni dell'essudato; diminuzione del contenuto di glucosio e del valore del pH; elevato contenuto di acido ialuronico e associata elevata viscosità del liquido; elevato numero di linfociti e cellule mesoteliali nel sedimento essudato; rilevazione di cellule maligne in molteplici esami dell'essudato nel 20-30% dei pazienti.

Per la verifica definitiva della diagnosi, è opportuno eseguire biopsie multiple della pleura parietale, una toracoscopia con biopsia e persino una toracotomia diagnostica.

Pleurite nella sindrome di Meigs

La sindrome di Meigs è caratterizzata da ascite e versamento pleurico nei tumori maligni degli organi pelvici (tumore ovarico, tumore uterino). Nei tumori di questa localizzazione, si sviluppa un'ascite significativa a causa della carcinomatosi peritoneale e il liquido ascitico fuoriesce attraverso il diaframma nella cavità pleurica. Il più delle volte, il versamento pleurico si osserva a destra, ma è possibile anche una localizzazione bilaterale. Il versamento pleurico può anche essere causato da metastasi tumorali alla pleura.

Il versamento pleurico nella sindrome di Meigs è un essudato al cui interno possono essere presenti cellule maligne.

Pleurite nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo

La pleurite essudativa si sviluppa più frequentemente nel lupus eritematoso sistemico. Il danno pleurico in questa malattia si osserva nel 40-50% dei pazienti. La pleurite essudativa è solitamente bilaterale, l'essudato è sieroso e contiene un gran numero di linfociti, cellule lupiche e anticorpi antinucleo. Una caratteristica della pleurite essudativa nel lupus eritematoso sistemico è l'elevata efficacia della terapia con glucocorticoidi. La biopsia pleurica rivela infiammazione cronica e fibrosi.

Nel reumatismo, la pleurite essudativa si osserva nel 2-3% dei pazienti; il versamento è un essudato sieroso, ricco di linfociti. Di solito, la pleurite si sviluppa in concomitanza con altre manifestazioni cliniche del reumatismo, principalmente la cardite reumatica, e risponde bene al trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei. La biopsia puntura-ago rivela un quadro di infiammazione cronica della pleura e della sua fibrosi.

La pleurite essudativa nell'artrite reumatoide è caratterizzata da un decorso cronico recidivante, l'essudato è linfocitario sieroso, contiene fattore reumatoide in titoli elevati (< 1:320), bassi livelli di glucosio, si nota un livello elevato di LDH e vengono rilevati cristalli di colesterolo.

La pleurite essudativa può svilupparsi anche in concomitanza con altre malattie sistemiche del tessuto connettivo, come sclerodermia e dermatomiosite. Per stabilire una diagnosi eziologica di pleurite essudativa, si utilizzano i criteri diagnostici di queste malattie e si escludono altre cause di versamento pleurico.

Pleurite nella pancreatite acuta

Il versamento pleurico nella pancreatite acuta o nella grave riacutizzazione della pancreatite cronica si osserva nel 20-30% dei casi. La patogenesi di questo versamento è la penetrazione degli enzimi pancreatici nella cavità pleurica attraverso i vasi linfatici attraverso il diaframma.

Il versamento pleurico corrisponde ai segni di un essudato sieroso o sieroso-emorragico, ricco di neutrofili e contenente una grande quantità di amilasi (più di quella presente nel siero sanguigno). Il versamento pancreatogeno è più spesso localizzato a sinistra e tende a cronicizzare.

Pleurite con uremia

La pleurite uremica essudativa è solitamente associata a pericardite fibrinosa o essudativa. L'essudato è sieroso-fibrinoso, può essere emorragico e contiene poche cellule, solitamente monociti. Il livello di creatinina nel liquido pleurico è elevato, ma inferiore a quello nel sangue.

Pleurite indotta da farmaci

Il versamento pleurico può verificarsi con il trattamento con idralazina, novocainamide, isoniazide, clorpromazina, fenitoina e talvolta con bromocriptina. Il trattamento a lungo termine con questi farmaci porta al versamento. Anche il danno polmonare indotto da farmaci è comune.

Empiema della pleura

L'empiema pleurico (pleurite purulenta) è un accumulo di pus nella cavità pleurica. L'empiema pleurico può complicare il decorso di una polmonite (in particolare streptococcica), di uno pneumotorace spontaneo con ferite penetranti del torace, di una tubercolosi polmonare e può anche svilupparsi a causa della migrazione del processo purulento da organi adiacenti (in particolare, in caso di rottura di un ascesso polmonare).

L'empiema pleurico è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche cliniche e di laboratorio:

• si manifestano forti dolori al petto e mancanza di respiro;
• la temperatura corporea sale a 39-40°C, si manifestano forti brividi e sudorazione profusa;
• si verifica gonfiore del tessuto toracico sul lato interessato;
• si notano sintomi pronunciati di intossicazione: forti dolori, debolezza generale, anoressia, mialgia, artralgia;
• l'analisi del sangue periferico è caratterizzata da una significativa leucocitosi, uno spostamento verso sinistra della formula leucocitaria, un forte aumento della VES e una granularità tossica dei neutrofili;
• caratterizzato da una tendenza all'incapsulamento;
• l'essudato è purulento, la composizione cellulare è caratterizzata da un gran numero di leucociti neutrofili (più dell'85% di tutte le cellule, conta assoluta dei neutrofili > 100.000 in 1 mm), bassi livelli di glucosio (inferiori a 1,6 mmol/l), assenza di fibrinogeno (non si forma un coagulo), alti livelli di LDH totale (più di 5,5 mmol/l/h), bassi livelli di LDH1 (inferiori al 20%) ed alti livelli di LDH5 (più del 30%); pH < 7,2;
• Dall'essudato è possibile isolare una coltura di streptococco, stafilococco patogeno e altri agenti patogeni, soprattutto batteri anaerobi.

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Versamenti pleurici nell'embolia polmonare

I versamenti pleurici si osservano nell'embolia polmonare nel 30-50% dei casi. La loro comparsa è causata principalmente dall'aumentata permeabilità della pleura viscerale nella proiezione dell'infarto polmonare. Nel 20% dei casi, il versamento pleurico nell'embolia polmonare è un trasudato; in altri casi, si tratta di essudati, talvolta emorragici.

Chilotorace

Il chilotorace è un versamento pleurico chiloso, ovvero un accumulo di linfa nella cavità pleurica. Le cause principali del chilotorace sono il danno al dotto linfatico toracico (durante interventi chirurgici all'esofago, all'aorta e traumi), nonché l'ostruzione del sistema linfatico e delle vene mediastiniche da parte di un tumore (il più delle volte un linfosarcoma). Lo sviluppo del chilotorace è anche estremamente caratteristico della linfangioleiomiomatosi.

Spesso, la causa del chilotorace non può essere determinata. Questo tipo di chilotorace è detto idiopatico. Secondo Light (1983), il chilotorace idiopatico negli adulti è più spesso conseguenza di un trauma minore al dotto linfatico toracico (durante colpi di tosse, singhiozzo), che si verifica dopo l'ingestione di cibi grassi. In rari casi, il chilotorace si sviluppa in concomitanza con cirrosi epatica o insufficienza cardiaca.

Le manifestazioni cliniche del chilotorace sono perfettamente compatibili con i sintomi del versamento pleurico: i pazienti lamentano dispnea progressiva e senso di pesantezza nella metà corrispondente del torace. L'esordio acuto della malattia è caratteristico. A differenza dei versamenti pleurici di altra origine, il chilotorace non è solitamente accompagnato da dolore toracico e febbre, poiché la linfa non irrita la pleura.

Durante un esame obiettivo del paziente si rilevano segni di versamento pleurico, confermati dall'esame radiografico.

La diagnosi di chilotorace si effettua mediante puntura pleurica. Le seguenti proprietà del liquido pleurico sono caratteristiche del chilotorace:

• il colore è bianco latte, il liquido non è trasparente, è torbido, non ha odore;
• Contiene una grande quantità di grassi neutri (trigliceridi) e acidi grassi, nonché chilomicroni. È generalmente accettato che il chilotorace sia caratterizzato da un contenuto di trigliceridi superiore a 100 mg%. Se il livello di trigliceridi è inferiore a 50 mg%, il paziente non presenta chilotorace. Se il contenuto di trigliceridi è compreso tra 50 e 110 mg%, è necessario determinare le lipoproteine nel liquido pleurico utilizzando il metodo dell'elettroforesi su disco in gel di poliacrilammide. Se si riscontrano chilomicroni nel liquido pleurico, si tratta di chilotorace.

Il chilotorace è inoltre caratterizzato dal rilevamento di un gran numero di gocce di grasso neutro (trigliceridi) durante l'esame microscopico di strisci di fluido chiloso dopo la colorazione con Sudan.

In caso di chilotorace prolungato, in particolare in caso di accumulo di grandi quantità di linfa nella cavità pleurica, è necessario eseguire frequenti punture pleuriche a causa della compressione del polmone e dello spostamento del mediastino. Ciò comporta la perdita di una grande quantità di linfa e l'esaurimento del paziente. Ciò è dovuto al fatto che circa 2500-2700 ml di liquido contenente grandi quantità di proteine, grassi, elettroliti e linfociti entrano quotidianamente attraverso il dotto linfatico toracico. Naturalmente, la frequente rimozione di linfa dalla cavità pleurica porta alla perdita di peso del paziente e all'alterazione dello stato immunologico.

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Versamento pleurico pseudochiloso

Il versamento pleurico pseudochiloso (pseudochilotorace) è l'accumulo di liquido torbido o lattiginoso contenente grandi quantità di colesterolo nella cavità pleurica, senza danni al dotto toracico.

Di norma, i pazienti con pseudochilotorace presentano un ispessimento e spesso una calcificazione della pleura a causa della prolungata presenza di versamento nella cavità pleurica. La durata del versamento pleurico può variare da 3 a 5 anni, a volte anche di più. Si presume che il colesterolo si formi nel liquido pleurico a seguito di alterazioni degenerative degli eritrociti e dei leucociti. Le alterazioni patologiche nella pleura stessa interrompono il trasporto del colesterolo, con conseguente accumulo nel liquido pleurico.

È generalmente accettato che un versamento pleurico di tipo chilo si osservi in pazienti con versamento pleurico di lunga data. Questo si osserva più spesso nella tubercolosi e nell'artrite reumatoide.

Il quadro clinico dello pseudochilotorace è caratterizzato dalla presenza dei sintomi fisici e radiografici di versamento pleurico sopra descritti. La diagnosi definitiva si ottiene mediante puntura pleurica e analisi del liquido pleurico ottenuto. È necessario effettuare una diagnosi differenziale tra versamento chiloso e pseudochiloso.

Esempio di formulazione della diagnosi

Polmonite del lobo inferiore destro, forma grave. Pleurite sieroso-fibrinosa pneumococcica destra, decorso acuto. Insufficienza respiratoria allo stadio II.

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