Polmonite intrauterina

La polmonite intrauterina è una malattia infettiva acuta del feto e del neonato; si verifica a seguito di un'infezione intrauterina e colpisce le parti respiratorie dei polmoni, compresi gli spazi alveolari e l'interstizio.

La malattia può essere una delle manifestazioni di un processo infettivo generalizzato congenito, che si manifesta con epatosplenomegalia, eruzioni cutanee e mucose, danni al sistema nervoso centrale e altri sintomi di un'infezione congenita: corioretinite (con rosolia e toxoplasmosi); alterazioni ossee (con sifilide), ecc. È possibile che la polmonite intrauterina si manifesti come malattia indipendente causata da un'infezione intrauterina dei polmoni del feto.

L'incidenza della polmonite intrauterina è di 1,79 ogni 1000 nati vivi.

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Quali sono le cause della polmonite intrauterina?

La causa dello sviluppo della polmonite intrauterina dipende dalle vie di infezione.

Nell'infezione transplacentare ematogena del feto, la polmonite è spesso causata da patogeni del gruppo TORCH: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (virus della rosolia), Cytomegalovirus hominis (citomegalovirus), Herpes simplex virus (virus herpes simplex), nonché Treponema pallidum e Listeria monocytogenes. Di solito, in questi casi, la polmonite intrauterina fa parte di un processo infettivo generalizzato congenito e si sviluppa nelle prime 72 ore di vita.

I principali patogeni della polmonite intrauterina che si sviluppa a seguito di un'infezione intranatale sono considerati microrganismi che colonizzano il tratto genitale materno: streptococchi di gruppo B, C. trachomatis, enterobatteri Gram-negativi (E. coli, Klebsiella spp.). Meno comuni sono le malattie causate da Mycoplasma spp. e Ureaplasma urealyticum.

Gli streptococchi di gruppo B sono la causa più comune (circa il 50% dei casi) di polmonite congenita. Secondo ricercatori stranieri, sono presenti nel 15-25% delle donne in gravidanza (con colonizzazione principalmente del tratto gastrointestinale e dell'apparato genitourinario), il che in circa l'1% dei casi porta a un'infezione intranatale del feto. Il rischio di infezione aumenta significativamente in caso di prolungato periodo anidro durante il travaglio, febbre materna, sviluppo di corioamnionite e parto prematuro. La polmonite intrauterina è causata principalmente dai sierotipi I e II. Gli streptococchi di gruppo B sierotipi III svolgono il ruolo di agenti causali della polmonite intrauterina molto meno frequentemente, con la malattia che si sviluppa solitamente nella seconda settimana di vita ed è acquisita.

La Listeria monocytogenes può causare polmonite intrauterina. Si trova spesso nel latte non pastorizzato e nei latticini, in particolare nella panna acida e nei formaggi a pasta molle. Nelle persone praticamente sane, di solito non causa malattie. La listeriosi si riscontra principalmente nelle donne in gravidanza con immunodeficienza, nei loro feti e nei neonati. La prole viene infettata dalla madre a causa della trasmissione verticale dell'infezione in caso di listeriosi (corioamnionite), listeriosi respiratoria (simil-influenzale) o intestinale nelle donne in gravidanza.

I batteri Gram-negativi (E. coli, Klebsiella spp., stafilococchi) agiscono raramente come agenti causali della polmonite intrauterina.

La C. trachomatis è un parassita intracellulare obbligato a trasmissione sessuale. Secondo ricercatori russi, quasi il 26% delle donne in travaglio presenta segni di infezione attiva, che possono causare infezioni al feto. Dopo l'infezione, si sviluppa un'infezione da clamidia dell'apparato respiratorio nel 13-33,3% dei casi, mentre la polmonite intrauterina nel 10-20%.

Il ruolo di U. urealyticum nell'eziologia della polmonite intrauterina è stato a lungo oggetto di dibattito. Tuttavia, i dati raccolti negli ultimi anni indicano che questo patogeno è in grado di causare malattie nei neonati.

I micoplasmi genitali (M. hominis) causano la polmonite solo in uno speciale gruppo di pazienti: neonati e bambini estremamente prematuri sottoposti a trattamento immunosoppressivo.

La maggior parte delle polmoniti intrauterine si sviluppa nei primi 3-6 giorni di vita, ad eccezione della polmonite da micoplasma (7 giorni) e della polmonite da clamidia (3-6 settimane).

Nei neonati molto prematuri di peso inferiore a 1500 g, la polmonite può essere causata dal Cytomegalovirus hominis (citomegalovirus), dal virus Herpes simplex (virus herpes simplex), dal virus Varicella zoster (virus della varicella) e dall'Enterovirus (enterovirus).

Fattori di rischio

• Malattie infettive della madre durante la gravidanza (danni all'apparato urinario, all'intestino, vaginite, vulvovaginite, ecc.).
• Febbre in una donna in travaglio.
• Corioamnioniti, cerviciti, vaginiti, endometriti nelle donne in travaglio.
• Ipossia fetale intrauterina, asfissia durante il parto.
• Sindrome da aspirazione (in particolare sindrome da aspirazione di meconio nel neonato).
• Prematurità, sindrome da distress respiratorio (RDS), adattamento cardiopolmonare compromesso.

Come si sviluppa la polmonite intrauterina?

I seguenti fattori svolgono un ruolo importante nello sviluppo della polmonite intrauterina:

• malattie infettive e infiammatorie dell'apparato urinario e riproduttivo della madre (endometrite, ecc.);
• maturità gestazionale del feto, stato del sistema surfattante e dell'apparato broncopolmonare, malformazioni dell'albero bronchiale, pregressa ipossia intrauterina, asfissia durante il parto, aspirazione di meconio, liquido amniotico, ecc. La malattia si sviluppa a seguito dell'introduzione ematogena del patogeno negli ultimi giorni o settimane di gravidanza o a seguito di infezione dei polmoni quando entra liquido amniotico (infetto da endometrite, corioamnionite, ecc.) o quando viene aspirata la parte infetta del canale del parto.

La prematurità, la SDR, l'adattamento cardiopolmonare compromesso e l'ipossia fetale contribuiscono allo sviluppo del processo infettivo a causa dell'immaturità funzionale, morfologica e immunologica del tessuto polmonare.

In tutti i casi, viene rilevato un danno polmonare bilaterale (sia a livello alveolare che interstiziale). Questo causa ipercapnia, ipossiemia, acidosi mista e ipossia dopo la nascita, deterioramento della sintesi del surfattante, che causa atelettasia, edema polmonare parenchimatoso e aumento della pressione intrapolmonare. A causa della progressiva ipossia, dell'acidosi e dei disturbi del microcircolo, si sviluppa molto rapidamente un'insufficienza multiorgano (prima cardiopolmonare, poi di altri organi).

La polmonite intrauterina causata da streptococchi di gruppo B è caratterizzata da una combinazione di disturbi respiratori e malattia delle membrane ialine. Due meccanismi sono considerati di primaria importanza nella loro formazione:

• microrganismi che colpiscono i pneumociti alveolari e le cellule endoteliali dei capillari provocano l'essudazione di proteine plasmatiche negli alveoli con successiva deposizione di fibrina e formazione di membrane ialine;
• I complessi immunitari costituiti dal componente C3 del complemento e da grumi di fibrina danneggiano il tessuto polmonare.

In genere, nelle prime 24 ore di vita si sviluppa una reazione infiammatoria nel tessuto interstiziale dei polmoni e si formano numerose piccole atelettasie diffuse.

Sintomi di polmonite intrauterina

Nel neonato, si osservano già dalle prime ore di vita mancanza di respiro, coinvolgimento dei muscoli accessori del torace durante la respirazione, attacchi di apnea e cianosi, secrezione schiumosa dalla bocca. La valutazione di Silverman è di 4-6 punti. Si notano letargia crescente, pallore cutaneo (spesso con una tinta cianotica), tachicardia e aumento delle dimensioni del fegato. Spesso si sviluppano sclerema ed emorragie. La polmonite è accompagnata da un marcato peggioramento delle condizioni generali: il bambino diventa letargico o irrequieto, l'appetito diminuisce, compaiono rigurgito, vomito, flatulenza, disturbi intestinali, a cui si aggiungono sintomi di insufficienza cardiovascolare e disfunzione del sistema nervoso centrale.

Nei neonati prematuri il quadro clinico è caratterizzato dalla predominanza di sintomi di depressione del sistema nervoso centrale, dal peggioramento dell'insufficienza respiratoria (cianosi periorbitaria e periorale, comparsa di attacchi di apnea); si osserva un calo del peso corporeo.

La polmonite causata da streptococchi di gruppo B si sviluppa principalmente nei neonati prematuri, più spesso nelle prime 24-72 ore di vita. Si osservano aumento della dispnea e disturbi del ritmo respiratorio (apnea, respiro affannoso). Sono caratteristici la comparsa di un respiro sibilante e rumoroso, gonfiore e ridotta elasticità del torace, cianosi diffusa e ipossiemia progressiva. L'esame radiografico rivela il sintomo di broncografia aerea, una rete reticolo-nodulare (dovuta a multiple piccole atelettasie) e infiltrazione infiammatoria dell'interstizio.

La polmonite causata da batteri non negativi è grave: con febbre, apnea, disturbi emodinamici, sindrome da distress respiratorio, ipertensione polmonare e shock tossico infettivo. L'esame radiografico rivela segni simili alla sindrome della membrana ialina: la comparsa di una rete reticolo-nodulare.

La polmonite intrauterina da listeriosi non presenta caratteristiche cliniche o radiologiche.

La polmonite intrauterina da clamidia si sviluppa solitamente tra la 3a e la 6a settimana di vita. Nella metà dei casi è preceduta da congiuntivite (rilevata tra il 5o e il 15o giorno). È caratterizzata da assenza di febbre, esordio subacuto asintomatico e tosse secca e improduttiva (tosse staccata), sindrome bronco-ostruttiva.

Non si riscontra tossicosi. L'esame obiettivo rivela lievi alterazioni polmonari. Le radiografie mostrano un'infiltrazione bilaterale diffusa e irregolare con predominanza della componente interstiziale. L'analisi del sangue periferico generale rivela talvolta una moderata eosinofilia.

La polmonite intrauterina da Ureaplasma si verifica solitamente nella seconda settimana di vita nei bambini nati da madri affette dall'infezione specificata. È caratteristico il lento sviluppo del quadro clinico. Forse l'unico sintomo tipico è una tosse persistente e improduttiva. Sono assenti anche i segni radiologici, che rivelano un danno polmonare bilaterale con ombre focali infiltrative irregolari. Possono essere assenti alterazioni nell'analisi generale del sangue periferico.

Diagnosi di polmonite intrauterina

Le basi per formulare una diagnosi sono: identificazione dei fattori di rischio per lo sviluppo di polmonite intrauterina nell'anamnesi della madre, aumento della dispnea fin dalle prime ore di vita (>50 al minuto), aumento della temperatura corporea >38,5 °C, tipici riscontri radiologici.

Esame obiettivo. La percussione a volte rivela timpanite nelle zone radicolari e accorciamento del suono percussivo nelle porzioni inferiori e esterne dei polmoni; l'auscultazione rivela crepitio e rantoli fini e gorgoglianti. Tuttavia, va notato che i fenomeni auscultatori sopra menzionati si verificano più spesso tra il 4° e il 7° giorno di malattia e che l'accorciamento del suono percussivo nei bambini piccoli è talvolta completamente assente.

Radiografia del torace. La diagnosi viene confermata rilevando le seguenti alterazioni:

• infiltrazione focale peribronchiale sparsa;
• ombre focali sullo sfondo di un pattern broncovascolare accentuato e campi polmonari enfisematosamente gonfiati.

Analisi generale del sangue periferico. La polmonite intrauterina di solito rivela un aumento (>10-12x10 ⁹ /l) o una diminuzione (<3x10 ⁹ /l) del numero di leucociti; un aumento del numero di neutrofili, un aumento del loro indice (il rapporto tra il numero di cellule immature e il numero totale di neutrofili, il valore normale è <0,2), uno spostamento a sinistra della formula leucocitaria; trombocitopenia.

Analisi biochimica e studio dell'equilibrio acido-base del sangue. La malattia è caratterizzata da acidosi mista e riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue. I risultati degli esami del sangue biochimici rivelano un moderato aumento dell'attività degli enzimi epatici, delle concentrazioni di creatinina e urea e alterazioni della composizione elettrolitica del sangue.

Studi batteriologici (coltura dell'aspirato bronchiale, IFI, PCR), virologici (IFI, PCR) e sierologici (rilevamento di anticorpi contro virus, batteri, clamidia, micoplasma). Talvolta gli streptococchi di gruppo B vengono isolati dal sangue e dal liquido cerebrospinale di un bambino malato (quest'ultimo è possibile se la polmonite intrauterina è accompagnata dallo sviluppo di meningite streptococcica). Un metodo più rapido, informativo e sensibile è la rilevazione degli antigeni streptococcici nel sangue e nel liquido cerebrospinale. La rilevazione di batteri o dei loro antigeni nelle urine e nelle feci non ha valore diagnostico.

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Diagnosi differenziale

Una volta sospettato il sospetto di polmonite intrauterina, si procede immediatamente alla diagnosi differenziale, poiché il quadro clinico è simile a quello di altre malattie che differiscono nelle tattiche di trattamento:

• SDR dovuta a carenza di tensioattivo;
• aspirazione di meconio;
• pneumotorace;
• malformazioni congenite dei polmoni e di altri organi del torace (enfisema lobare, sindrome di Wilson-Mikity, coloboma del polmone, ernia diaframmatica);
• timoma.

Per la diagnosi differenziale, i dati anamnestici sono di grande importanza (prematurità, decorso sfavorevole del travaglio, asfissia neonatale, basso punteggio di Apgar, alto punteggio di Silverman). Tuttavia, i risultati delle radiografie del torace svolgono un ruolo decisivo, consentendo di differenziare le suddette condizioni con un elevato grado di affidabilità. Se necessario (ad esempio, in caso di aspirazione di meconio complicata da polmonite), le radiografie del torace devono essere eseguite dinamicamente a intervalli di 1-3 giorni. Nei casi gravi, nei bambini sottoposti a ventilazione meccanica, insieme all'esame radiografico, è consigliabile eseguire l'esame citologico e microbiologico dell'aspirato tracheobronchiale.

I risultati degli esami del sangue periferico svolgono un ruolo di supporto, ma un aumento o una diminuzione del numero dei leucociti, un indice dei neutrofili >0,3 indicano un processo infettivo.

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Trattamento della polmonite intrauterina

Principi generali - creazione di un regime di protezione: i neonati prematuri devono essere posti in un'incubatrice medica (incubatrice) e forniti di un'ulteriore somministrazione di miscela di ossigeno (15-40%), la temperatura e l'umidità vengono determinate in base alla maturità del bambino.

La scelta del metodo di alimentazione (volume, frequenza e metodo) viene effettuata in base alla gravità della condizione, alla patologia concomitante, allo stadio di maturità dell'organismo, tenendo conto della gravità dei riflessi di suzione e deglutizione. La preferenza assoluta è data al latte materno. Se la nutrizione naturale è impossibile, viene prescritta la nutrizione parenterale. Il volume della miscela viene regolato tenendo conto delle perdite dovute a febbre, mancanza di respiro, vomito e diarrea.

L'ossigenoterapia è una componente obbligatoria del trattamento della polmonite intrauterina e viene effettuata in base allo stato della funzione respiratoria del bambino.

Trattamento antibatterico

La prescrizione più precoce possibile (nella fase di diagnosi presuntiva) di una terapia antibatterica empirica è il principale tipo di trattamento per la polmonite intrauterina.

La peculiarità dei patogeni della malattia, che si manifesta nei primi 6 giorni di vita, rende l'associazione di ampicillina con aminoglicosidi (netilmicina o amikacina) il farmaco di scelta. Se non si ottiene alcun effetto dopo 48 ore dall'inizio del trattamento, si utilizzano cefalosporine di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone), eventualmente in combinazione con aminoglicosidi.

Gli streptococchi di gruppo B sono sensibili alle aminopenicilline, alla maggior parte delle cefalosporine (ad eccezione della cefoxitina: a volte si riscontra resistenza). L'azione dei beta-lattamici è potenziata dagli aminoglicosidi. Considerato quanto sopra, il regime terapeutico più comune per la sospetta polmonite causata da streptococchi di gruppo B è una combinazione di ampicillina con amikacina o netilmicina (cefotaxima o cefuroxima possono essere utilizzate al posto di un farmaco beta-lattamico).

I principali farmaci per il trattamento della polmonite intrauterina, determinando la loro dose e frequenza di somministrazione in base all'età e al peso corporeo della paziente

Antibiotici	Vie di somministrazione	0-4 settimane, peso corporeo <1200 g	Prima settimana		Bambini di 7 giorni e più
			Peso corporeo 1200-2000 g	Peso corporeo >2000 g	Peso corporeo 1200-2000 g	Peso corporeo >2000 g
Aminoglicosidi
Amikacina	Endovenoso, intramuscolare	18 mg/kg per 1 settimana ogni 48 ore, quindi 15 mg/kg ogni 36 ore	18 mg/kg ogni 36 ore	15 mg/kg ogni 24 ore	15 mg/kg ogni 24 ore	15 mg/kg ogni 24 ore
Gentamicina Tobramicina Netilmicina	Endovenoso, intramuscolare	5 mg per 1 settimana ogni 48 ore, poi 4 mg ogni 36 ore	4,5 mg ogni 36 ore	4 mg ogni 24 ore	4 mg ogni 24 ore	4 mg ogni 24 ore
Glicopeptidi
Vancomicina	Per via endovenosa	15 mg/kg ogni 24 ore	10-15 mg/kg ogni 12-18 ore	10-15 mg/kg ogni 8-12 ore	10-15 mg/kg ogni 8-12 ore	10-15 mg/kg ogni 6-8 ore
Macrolidi
Eritromicina	Sistema operativo Reg	10 mg/kg ogni 12 ore	10 mg/kg ogni 12 ore	10 mg/kg ogni 12 ore	10 mg/kg ogni 8 ore	10 mg/kg ogni 8 ore
Ossazolidinoni
Linezolid	Per via endovenosa	10 mg/kg ogni 8-12 ore	10 mg/kg ogni 8-12 ore	10 mg/kg ogni 8-12 ore	10 mg/kg ogni 8 ore	10 mg/kg ogni 8 ore

Penicilline
Ampicillina	Endovenoso, intramuscolare	25-50 mg/kg ogni 12 ore	25-50 mg/kg ogni 12 ore	25-50 mg/kg ogni 8 ore	25-50 mg/kg ogni 8 ore	25-50 mg/kg ogni 6 ore
Oxacillina	Endovenoso, intramuscolare	25 mg/kg ogni 12 ore	25-50 mg/kg ogni 12 ore	25-50 mg/kg ogni 8 ore	25-50 mg/kg ogni 8 ore	25-50 mg/kg ogni 6 ore
Cefalosporine di seconda generazione
Cefuroxima	Endovenoso, intramuscolare	25-50 mg/kg ogni 12 ore	25-50 mg/kg ogni 12 ore	25-50 mg/kg ogni 8 o 12 ore	25-50 mg/kg ogni 8 ore	25-50 mg/kg ogni 8 ore
Cefalosporine di terza generazione
Cefotaxima	Endovenoso, intramuscolare	50 mg/kg ogni 12 ore	50 mg/kg ogni 12 ore	50 mg/kg ogni 8 o 12 ore	50 mg/kg ogni 8 ore	50 mg/kg ogni 6 o 8 ore
Ceftazidima	Endovenoso, intramuscolare	30-50 mg/kg ogni 12 ore	30-50 mg/kg ogni 12 ore	30-50 mg/kg ogni 8 o 12 ore	50 mg/kg ogni 8 ore	50 mg/kg ogni 8 ore
Ceftriaxone	Endovenoso, intramuscolare	50 mg/kg ogni 24 ore	50 mg/kg ogni 24 ore	50 mg/kg ogni 24 ore	50 mg/kg ogni 24 ore	50-75 mg/kg ogni 24 ore

Trattamento della polmonite intrauterina da listeriosi: ampicillina in combinazione con aminoglicosidi (netilmicina, amikacina).

Se la polmonite è causata da altri agenti patogeni (il che dovrebbe essere preferibilmente dimostrato con ulteriori metodi di ricerca), vengono utilizzati gruppi alternativi di farmaci antibatterici:

• batteri Gram-negativi - cefalosporine di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime) da sole o in combinazione con aminoglicosidi;
• stafilococchi: oxacillina, vancomicina o linezolid da soli o in combinazione con aminoglicosidi (amikacina, netilmicina).

I micoplasmi, gli ureaplasmi e la clamidia non sono sensibili all'ampicillina e agli aminoglicosidi; in questi casi è indicata la somministrazione di macrolidi per via orale (spiramicina, azitromicina) o per via endovenosa (eritromicina).

Purtroppo, l'identificazione dell'agente patogeno richiede un certo lasso di tempo e, pertanto, quando si trattano neonati prematuri con fattori di rischio elevati per lo sviluppo di un processo infiammatorio atipico nei polmoni (aborto spontaneo; salpingo-ooforite cronica, infezione diagnosticata dell'apparato genitourinario nella madre), insieme a beta-lattamici e aminoglicosidi, è consigliabile utilizzare immediatamente un antibiotico macrolide.

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Immunoterapia

La polmonite intrauterina, soprattutto nei neonati prematuri, si sviluppa sempre sullo sfondo di un'immunodeficienza umorale transitoria, pertanto, nei casi gravi, è obbligatoria l'immunoterapia (insieme agli antibiotici): il più presto possibile (il 1°-3° giorno di trattamento) vengono somministrate immunoglobuline umane (la pentaglobina è la migliore).

I farmaci vengono prescritti quotidianamente o a giorni alterni in dosi standard (500-800 mg/kg di peso corporeo); il ciclo minimo obbligatorio è di 2-3 somministrazioni, che se necessario vengono aumentate a 5. L'obiettivo del trattamento è aumentare la concentrazione nel sangue del paziente >800 mg%. Intraglobin e octagam hanno un buon effetto nella polmonite intrauterina grave ospedaliera. L'immunoglobulina nazionale per somministrazione endovenosa non differisce significativamente in termini di efficacia dagli analoghi stranieri, ma causa più spesso effetti collaterali (eruzioni allergiche, ipertermia).

Diversi ricercatori raccomandano di prescrivere Licopid durante il periodo di remissione dei sintomi della tossicosi acuta.

Trattamento sintomatico

La scelta dei farmaci per la terapia sintomatica dipende dalle manifestazioni della malattia, ma i mucolitici vengono quasi sempre utilizzati, con l'ambroxolo considerato il migliore. Fluidifica le secrezioni bronchiali e aumenta la sintesi di surfattante da parte degli alveociti di secondo ordine, rallentandone la degradazione. A seconda delle condizioni del bambino, il farmaco viene somministrato per via orale o per inalazione tramite nebulizzatore o distanziatore.

Riferimenti

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostovoy AV, et al. Disturbi respiratori // Neonatologia: linee guida nazionali / Sotto la direzione generale di NN Volodin. - M.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Polmonite intrauterina // Farmacoterapia razionale delle malattie infantili: Guida per i medici / Ed. AA Baranov, HN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - Libro 1.

Neonatologia Shabalov NP. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Gestione delle infezioni del tratto respiratorio. - Filadelfia, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]