Porfiria cutanea tardiva: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La porfiria cutanea tarda è una patologia relativamente comune che colpisce principalmente la pelle. Gli ioni ferro svolgono un ruolo chiave nella patogenesi di questa forma di porfiria. I sintomi clinici includono fragilità e fragilità della pelle e la formazione di vesciche sulle aree cutanee esposte al sole o di lividi. Nella popolazione di pazienti con questa forma di porfiria si osserva un aumento delle malattie epatiche. I fattori scatenanti includono un'eccessiva esposizione al sole, il consumo di alcol, gli estrogeni, una precedente infezione da epatite C e, potenzialmente, l'infezione da HIV; tuttavia, i farmaci che non contengono ferro ed estrogeni non sono pericolosi. La diagnosi si basa sulla fluorescenza plasmatica o sulla rilevazione delle porfirine nelle analisi delle urine e delle feci. Il trattamento prevede la riduzione del contenuto di ferro nel sangue mediante salasso, la somministrazione di clorochina e l'aumento dell'escrezione di porfirine mediante idroclorochina. La prevenzione consiste nel consigliare ai pazienti di evitare l'esposizione diretta alla luce solare, di bere alcolici e di assumere farmaci contenenti ferro.

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Cause della porfiria cutanea tardiva

La porfiria cutanea tarda (PCT) è causata da un deficit genetico dell'uroporfirinogeno decarbossilasi. Le porfirine si accumulano nel fegato e vengono trasportate alla pelle, dove causano una maggiore fotosensibilità. Una riduzione del 50% dell'attività dell'UPGD nei pazienti eterozigoti non è sufficiente a causare sintomi clinici di PCT. Devono essere presenti altri fattori che interferiscono con l'attività enzimatica affinché si manifestino i sintomi. Il ferro svolge un ruolo chiave, probabilmente generando radicali liberi dell'ossigeno che inibiscono l'UPGD ossigenandone il substrato; l'emocromatosi è quindi un fattore di rischio significativo. Anche alcol, estrogeni e infezioni virali croniche probabilmente influenzano i percorsi patogenetici di questa forma di porfiria aumentando l'attività degli ioni ferro nel fegato. Vari farmaci che possono scatenare la porfiria acuta non sono fattori scatenanti della PCT.

La malattia epatica è comune nella porfiria cutanea tarda ed è conseguenza dell'accumulo parziale di porfirina, dello sviluppo di epatite C infettiva, di emosiderosi concomitante o dell'abuso di alcol. La cirrosi si verifica in meno del 35% dei pazienti e il carcinoma epatocellulare nel 7-24% (più comune negli uomini di mezza età).

Le due forme note della malattia, il tipo 1 e il tipo 2, hanno un esordio simile, una rapida progressione, gli stessi sintomi e lo stesso trattamento. Si verificano anche altre forme meno comuni. La loro incidenza è di circa 1/10.000.

Nella porfiria cutanea tarda di tipo 1 (sporadica), il deficit di decarbossilasi che si sviluppa è limitato al fegato. Questo tipo di porfiria diventa solitamente clinicamente evidente nella mezza età o più tardi.

Nella porfiria cutanea tarda di tipo 2 (familiare), il deficit di decarbossilasi che si sviluppa è ereditario, trasmesso con modalità autosomica dominante, con penetranza limitata. Il deficit si sviluppa in tutte le cellule, compresi i globuli rossi. Le sue manifestazioni cliniche si osservano prima rispetto al tipo 1, talvolta fin dall'infanzia.

Condizioni secondarie simili alla PCT (pseudoporfiria) possono verificarsi con l'uso di alcuni farmaci fotosensibilizzanti (ad esempio, furosemide, tetracicline, acido pentanoico, sulfonamidi, alcuni FANS). A causa della scarsa escrezione renale di porfirine, alcuni pazienti vengono sottoposti a emodialisi cronica e sviluppano una patologia cutanea simile alla porfiria cutanea tarda (pseudoporfiria dell'insufficienza renale terminale).

Sintomi della porfiria cutanea tardiva

I pazienti sviluppano pelle sottile e fragile, principalmente nelle zone esposte al sole. La maggiore sensibilità della pelle alla luce diminuisce: i pazienti non sviluppano sempre i sintomi caratteristici quando si espongono al sole.

Il pemfigo si sviluppa spontaneamente o in seguito a traumi minori. Le erosioni e le ulcerazioni cutanee associate possono essere complicate da infezioni secondarie; guariscono lentamente, lasciando cicatrici atrofiche. L'esposizione al sole talvolta provoca eritema, edema e prurito. Può svilupparsi iperemia congiuntivale, ma le altre mucose rimangono intatte. Possono comparire aree di ipopigmentazione o iperpigmentazione, così come ipertricosi facciale e alterazioni pseudosclerodermoidi.

Diagnosi di porfiria cutanea tarda

In alcuni casi, individui altrimenti sani sviluppano assottigliamento e fragilità cutanea e un'eruzione cutanea vescicolare, che sono indicativi di PCT. Pertanto, la diagnosi differenziale di porfiria acuta con sintomi cutanei [porfiria variegata (VP) e coproporfiria ereditaria (HCP)] è estremamente importante, poiché l'uso di farmaci porfirinogenici in pazienti con VP e HCP può causare lo sviluppo di sintomi neuroviscerali. Sintomi neurologici, psicosomatici o addominali di eziologia sconosciuta precedentemente osservati possono essere indicativi di porfiria acuta. Inoltre, è opportuno tenere presente la storia clinica del paziente relativa all'uso di sostanze chimiche che possono causare sintomi di pseudoporfiria.

Sebbene tutte le porfirie che causano lesioni cutanee presentino elevati livelli plasmatici di porfirina, elevati livelli di uroporfirina ed eptacarbossiporfirina urinarie e di isocoproporfirina fecale sono indicativi di PCT. I livelli urinari del precursore della porfirina, il porfobilinogeno (PBG), e solitamente dell'acido 5-aminolevulinico (ALA), sono normali nella PCT. Anche l'attività dell'UPGD eritrocitaria è normale nella PCT di tipo 1, ma è elevata nel tipo 2.

Poiché lo sviluppo concomitante dell'epatite infettiva C è caratteristico di questa patologia e i sintomi clinici dell'epatite sono attenuati o non determinati, è necessario determinare i marcatori sierici dell'epatite C (vedere p. 292).

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Trattamento e prevenzione della porfiria cutanea tarda

Sono possibili due diversi approcci terapeutici: ridurre le riserve di ferro nell'organismo e aumentare l'escrezione di porfirine. Questi due approcci terapeutici possono essere combinati.

La deplezione del ferro mediante salasso e salasso è generalmente efficace. Il paziente perde circa 0,5 litri di sangue ogni 2 settimane. Quando il livello di ferro sierico scende leggermente al di sotto del normale, il salasso viene interrotto. Di solito sono necessari solo 5-6 trattamenti. I livelli di porfirine nelle urine e nel plasma diminuiscono gradualmente nel corso del trattamento, seguiti da una parallela diminuzione del ferro sierico. La pelle infine torna alla normalità. Dopo la remissione, un ulteriore salasso è necessario solo in caso di recidiva della malattia.

Basse dosi di clorochina e idroclorochina (da 100 a 125 mg per via orale due volte a settimana) aiutano a rimuovere le porfirine in eccesso dal fegato aumentandone l'escrezione. Dosi elevate possono causare danni epatici transitori e un peggioramento della porfiria. Una volta raggiunta la remissione, la terapia viene interrotta.

L'uso di clorochina e idroclorochina non è efficace in caso di grave patologia renale. La flebotomia è solitamente controindicata in questo caso, poiché si sviluppa anemia secondaria. Tuttavia, l'eritropoietina ricombinante mobilizza il ferro in eccesso, riducendo la gravità dell'anemia, il che è sufficiente per continuare a utilizzare la flebotomia come metodo di trattamento.

I pazienti dovrebbero evitare l'esposizione al sole; cercare di scegliere cappelli e indumenti con migliori proprietà protettive e utilizzare filtri solari allo zinco o al titanio (ossido di titanio). Gli schermi convenzionali che bloccano solo i raggi UV sono inefficaci, ma gli schermi protettivi che assorbono i raggi UV contenenti dibenzilmetano possono contribuire a proteggere i pazienti in una certa misura. L'alcol dovrebbe essere rigorosamente evitato, ma la terapia estrogenica può essere ripresa con successo dopo la remissione della malattia.