Protoporfiria eritropoietica: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le manifestazioni cliniche caratteristiche della protoporfiria eritropoietica possono manifestarsi nei neonati sotto forma di ustioni cutanee anche dopo una breve esposizione al sole. Lo sviluppo di colelitiasi è tipico in età avanzata, con la progressione della malattia, e l'insufficienza epatica acuta si sviluppa in circa il 10% dei pazienti. La diagnosi si basa sui sintomi clinici e sull'aumento dei livelli di protoporfirina negli eritrociti e nel plasma sanguigno. Il trattamento consiste nella prescrizione di beta-carotene e nella protezione della pelle dalla luce solare diretta.

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Cause della protoporfiria eritropoietica

La protoporfiria eritropoietica deriva da una carenza dell'enzima ferrochelatasi nel tessuto eritroide. Le protoporfirine fototossiche si accumulano nel midollo osseo e nei globuli rossi, entrano nel plasma e vengono depositate nella pelle o escrete dal fegato nella bile e nelle feci. L'escrezione di protoporfirina biliare pesante può contribuire alla formazione di calcoli biliari. Queste molecole citotossiche talvolta danneggiano il tratto epatobiliare, con conseguente accumulo di protoporfirina nel fegato e conseguente insufficienza epatica acuta (ALF); le manifestazioni cliniche dell'insufficienza renale acuta possono progredire verso sintomi acuti nel giro di pochi giorni.

L'ereditarietà è autosomica dominante, ma le manifestazioni cliniche si osservano solo nei pazienti che presentano sia il gene EPP difettoso sia un allele anomalo e malfunzionante (ma per il resto normale) di pazienti sani. La prevalenza della patologia è di 5/1.000.000.

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Sintomi della protoporfiria eritropoietica

La gravità della patologia in via di sviluppo varia anche tra pazienti appartenenti alla stessa famiglia. Di solito, neonati o bambini piccoli urlano per ore dopo una breve esposizione al sole senza interruzioni. Tuttavia, di solito non presentano sintomi cutanei e il bambino non è in grado di descriverli, quindi la protoporfiria eritropoietica spesso non viene riconosciuta.

Se la malattia non viene diagnosticata, la protoporfiria eritropoietica latente può causare problemi psicosociali in famiglia, poiché il bambino si rifiuta inspiegabilmente di uscire di casa. Il dolore può essere così intenso da indurre i pazienti a diventare nervosi, tesi, aggressivi o persino a sentirsi alienati dagli altri o a tentare il suicidio. Durante l'infanzia, possono formarsi croste cutanee intorno alle labbra e sul dorso delle mani dopo una prolungata esposizione al sole. Non si sviluppano vesciche da ustione e cicatrici. Se i pazienti trascurano cronicamente di proteggere la propria pelle, possono sviluppare una pelle ruvida, ispessita e di aspetto animale, soprattutto intorno alle articolazioni. Possono svilupparsi striature periorali (bocca di carpa). L'escrezione di grandi quantità di protoporfirina nella bile può causare colestasi, che può provocare cirrosi nodulare e insufficienza epatica acuta nel 10% o più dei pazienti; i sintomi includono ittero, malessere, dolore addominale superiore (nell'ipocondrio destro) e ingrossamento diffuso del fegato.

Diagnosi della protoporfiria eritropoietica

La protoporfiria eritropoietica dovrebbe essere sospettata in bambini o adulti con fotosensibilità cutanea dolorosa, ma senza anamnesi positiva per vesciche o cicatrici da ustione. Di solito non vi è anamnesi familiare. La diagnosi è confermata dal riscontro di elevati livelli di protoporfirina nei globuli rossi e nel plasma. Sono stati identificati marcatori genetici predisponenti allo sviluppo di complicanze colestatiche.

Lo screening dei potenziali portatori del gene anomalo tra i familiari del paziente evidenzia un aumento del contenuto di protoporfirina nei globuli rossi e una riduzione dell'attività della ferrochelatasi (all'esame dei linfociti) o, in casi tipici, un test genetico in caso di mutazione genetica identificata. La predisposizione dei portatori alle manifestazioni cutanee della malattia è riconosciuta dal rilevamento di un allele della ferrochelatasi malfunzionante.

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Trattamento della protoporfiria eritropoietica

I sintomi acuti vengono alleviati prescrivendo bagni freddi, impacchi umidi e analgesici. Di fondamentale importanza sono i consulti regolari del paziente con il medico, che gli fornisce le raccomandazioni necessarie, gli opuscoli informativi, il colloquio con il medico sulle sue condizioni e la possibilità di ricevere le consulenze necessarie in merito all'esecuzione di analisi genetiche sotto la supervisione di uno specialista.

I pazienti devono evitare l'esposizione al sole, utilizzare filtri solari scuri a base di biossido di titanio o ossido di zinco e schermi che assorbono i raggi UV (come quelli contenenti dibenzilmetano), che possono contribuire a proteggere la pelle in una certa misura. I pazienti devono evitare alcol e digiuno in caso di aumento della produzione di globuli rossi e di elevati livelli di protoporfirina. I farmaci che scatenano la porfiria acuta non sono controindicati.

La somministrazione orale di beta-carotene, da 120 a 180 mg una volta al giorno per i bambini o da 300 mg una volta al giorno per gli adulti, determina la comparsa di un colorito protettivo giallo chiaro sulla pelle e neutralizza i radicali tossici in essa contenuti, responsabili dello sviluppo di sintomi cutanei. Un altro antiossidante, la cisteina, può anche contribuire a ridurre la fotosensibilità. L'effetto principale è la comparsa di un colorito protettivo marrone sulla pelle con deposito locale di diidrossiacetone-3, esteticamente preferibile al colorito giallognolo ottenuto con l'uso di beta-carotene.

Se le misure sopra descritte risultano inefficaci (ad esempio, in caso di aumentata fotosensibilità, aumento delle concentrazioni di porfirine, ittero progressivo), il trattamento prevede l'ipertrasfusione (ovvero, livelli di emoglobina superiori alla norma) di globuli rossi, che contribuirà a ridurre la produzione di globuli rossi contenenti porfirine. La somministrazione di acidi biliari facilita l'escrezione biliare di protoporfirina. La somministrazione orale di colestiramina o carbone attivo può bloccare la circolazione intraepatica, con conseguente aumento dell'escrezione di porfirine nelle feci. In caso di grave insufficienza epatica, potrebbe essere necessario il trapianto di fegato.