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Radiografia del fegato e delle vie biliari
Ultima recensione: 06.07.2025
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Il fegato è uno degli organi più complessi nella sua struttura e nelle sue funzioni, è la ghiandola più grande del corpo, partecipa ai processi digestivi, metabolici e circolatori, e svolge specifiche funzioni enzimatiche ed escretorie. Con l'aiuto di diverse tecniche di ricerca, i medici hanno imparato a valutare oggettivamente la morfologia del fegato e a comprenderne le molteplici funzioni. Tra queste tecniche, le radiodiagnosi hanno assunto un posto di rilievo. Questo vale anche per lo studio dei dotti biliari e del pancreas. In questo ambito, la radiodiagnostica ha conquistato, senza esagerare, una posizione di rilievo, ma a condizione che sia considerata parte integrante dello schema diagnostico generale.
Indicazioni per la radiografia del fegato e delle vie biliari
Le indicazioni all'esame radiografico (radiografia) del fegato e delle vie biliari sono determinate dal medico in base all'anamnesi e al quadro clinico della malattia. La scelta del metodo di esame radiografico viene effettuata congiuntamente dal medico e dal radiologo. Quest'ultimo elabora un piano di esame, ne analizza i risultati e formula una conclusione.
Esame radiografico del fegato e dei dotti biliari
Il fegato è costituito da due lobi, solitamente divisi in 8 segmenti. Ogni segmento contiene un ramo della vena porta e un ramo dell'arteria epatica, e il dotto biliare fuoriesce dal segmento. I segmenti I e II costituiscono il lobo sinistro del fegato, mentre i segmenti III-VIII costituiscono il lobo destro. La massa cellulare principale del fegato, circa l'85% di tutte le cellule, è costituita dagli epatociti. Sono raccolti in lobuli, di cui ce ne sono circa 500.000 nel fegato. Gli epatociti nei lobuli sono disposti in file lungo i capillari biliari e i rami venosi più piccoli. Le pareti di questi ultimi sono costituite da reticoloendoteliociti stellati, le cellule di Kupffer, che costituiscono il 15% di tutte le cellule epatiche.
Il sistema circolatorio epatico comprende due vasi sanguigni in afflusso: la vena porta, attraverso la quale entra il 70-80% del volume totale di sangue in afflusso, e l'arteria epatica, che rappresenta il 20-30%. Il deflusso del sangue dal fegato avviene attraverso le vene epatiche, che sboccano nella vena cava inferiore, mentre il deflusso della linfa avviene attraverso le vie linfatiche.
Nelle radiografie standard, il fegato produce un'ombra intensa e uniforme di forma approssimativamente triangolare. Il suo contorno superiore coincide con l'immagine del diaframma, quello esterno si staglia sullo sfondo del tessuto adiposo extraperitoneale e quello inferiore corrisponde al margine anteriore ed è delineato sullo sfondo degli altri organi addominali. Una cistifellea normale è raramente visibile nelle immagini convenzionali e, in tal caso, principalmente nell'area del fondo uterino.
Durante l'esame ecografico, l'immagine del fegato di una persona sana è piuttosto omogenea, con un'ecostruttura a grana fine causata da elementi dello stroma, dei vasi, dei dotti biliari e dei legamenti. Il confine tra i lobi destro e sinistro del fegato è una formazione iperecogena ovale, un riflesso del legamento rotondo del fegato.
Nella regione dell'ingresso epatico si riscontrano formazioni tubulari a parete sottile. Si tratta principalmente della vena porta, con le sue pareti relativamente spesse e un calibro del tronco principale di 1-1,2 cm, delle arterie epatiche e del dotto biliare comune, con un diametro di circa 0,7 cm. All'interno del fegato, le arterie e i dotti biliari non sono visibili, ma sono chiaramente delineate strisce eco-negative di vasi venosi. Le vene epatiche che si dirigono verso la vena cava inferiore sono particolarmente evidenti.
All'ecografia, la cistifellea è chiaramente visibile come una formazione omogenea, econegativa, di forma ovale con bordi lisci. Le sue dimensioni variano ampiamente: da 6 a 12 cm di lunghezza e da 2,5 a 4 cm di larghezza. Lo spessore della parete della cistifellea nel fondo e nel corpo è di 2 mm, nell'imbuto e nel collo di 3 mm.
L'immagine del fegato nelle scansioni TC dipende dal livello dello strato da isolare. Partendo dall'alto, a livello di ThIX-ThX, appare un'ombra del lobo destro, e a livello di ThX-ThXI - del lobo sinistro. Nelle sezioni successive, si rileva una struttura omogenea del fegato con una densità di 50-70 HU. I contorni del fegato sono lisci e nitidi. Le immagini dei vasi possono essere determinate sullo sfondo del tessuto epatico; la densità della loro ombra è inferiore (30-50 HU). I varchi del fegato sono chiaramente visibili, sul cui margine posteriore è determinata la vena porta, e davanti e a destra di essa il dotto biliare comune (normalmente disegnato in modo indistinto). A livello di ThXI-ThXII, si nota un'immagine della cistifellea. Con le tomografie spirale, è possibile esaminare il sistema vascolare del fegato. A questo scopo, la tomografia viene eseguita trattenendo il respiro del paziente dopo l'introduzione di un bolo di mezzo di contrasto idrosolubile nel letto venoso.
Le capacità della risonanza magnetica per immagini del fegato sono simili a quelle della TC, ma la RM può produrre un'immagine degli strati del fegato su tutti i piani. Inoltre, variando la tecnica di risonanza magnetica per immagini, è possibile ottenere un'immagine dei vasi epatici (angio-RM), dei dotti biliari e dei dotti pancreatici.
Sono stati sviluppati diversi metodi di contrasto artificiale per l'esame radiografico della cistifellea e dei dotti biliari. Si dividono in tre gruppi:
Tra i metodi di esame radiografico, i più degni di nota sono i metodi angiografici e gli studi con introduzione di mezzo di contrasto nei dotti biliari e pancreatici. Questi metodi sono di grande importanza per la diagnosi differenziale di cirrosi epatica, atresia biliare, ipertensione portale e per il riconoscimento di un processo volumetrico nel fegato e nei dotti biliari. Sulla base dei risultati di questi studi, i pazienti vengono selezionati per il trattamento chirurgico.
Il metodo di contrasto dell'esofago con bario per individuare le vene varicose è attualmente sempre meno utilizzato, poiché l'esame endoscopico offre risultati molto migliori. Anche la radiografia addominale diretta sta perdendo il suo significato clinico per la diagnosi di malattie epatiche.
Angiografia del fegato
L'angiografia epatica ha acquisito maggiore importanza clinica con l'introduzione dell'angiografia selettiva dei rami viscerali dell'aorta addominale. Tra i metodi angiografici, i più comuni sono la celiachia e la mesentericografia. L'angiografia viene utilizzata per identificare il processo patologico e chiarirne le caratteristiche, nonché per decidere il trattamento chirurgico. Il metodo viene utilizzato per diagnosticare lesioni epatiche focali, riconoscere tumori, malattie parassitarie, malformazioni e patologie vascolari in quest'area. Il metodo è controindicato in caso di gravi condizioni del paziente, malattie infettive acute, disturbi mentali e ipersensibilità ai preparati iodati.
Splenoportografia
L'esame splenoportografico prevede l'introduzione di un mezzo di contrasto nella milza, seguita da radiografia. La radiografia evidenzia chiaramente il sistema venoso portale e splenico, consentendo di identificare disturbi della circolazione portale, la presenza di collaterali e persino lesioni focali del fegato e della milza. Le indicazioni per la splenoportografia includono splenomegalia, epatomegalia e sanguinamento gastrico a eziologia sconosciuta. In presenza di ipertensione portale, si osserva un'espansione dell'intero sistema venoso portale e splenico, una deformazione del quadro vascolare del fegato con aree di trombosi e la presenza di flusso ematico collaterale.
Per chiarire l'origine dell'ipertensione portale, è possibile utilizzare uno studio splenoportocolangiografico. La sua essenza risiede nel fatto che mezzi di contrasto facilmente secreti dal fegato (bilignost, ecc.) vengono introdotti nella milza. Questo metodo consente non solo di valutare lo stato della circolazione portale, ma anche di determinare la pervietà dei dotti biliari.
Epatovenografia
Inoltre, l'epatovenografia (flebografia epatica) viene utilizzata nella pratica clinica. Il metodo viene utilizzato per diagnosticare la sindrome di Badz-Chiari, per chiarire lo stato del deflusso epatico prima dell'intervento di shunt nei pazienti con cirrosi epatica.
Portografia diretta
La portografia diretta (ileomesentericoportografia) è la più utilizzata nella pratica chirurgica per chiarire le cause e il grado di disfunzione della circolazione portale: lo stato del letto portale extra- e intraepatico, la presenza di collaterali non contrastati durante la slenoporografia. La portografia diretta, in combinazione con altre tecniche di ricerca specifiche, consente di determinare l'ambito dell'intervento chirurgico. La portografia diretta è particolarmente importante per i pazienti con sindrome da ipertensione portale dopo l'intervento chirurgico, quando è necessario decidere l'imposizione di un'anastomosi mesenterico-cavale. I vasi mesenterici sono i più comunemente utilizzati a scopo di ricerca.
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Colecistocolangiografia
La colecistocolangiografia orale ed endovenosa nelle malattie acute è poco informativa, poiché gli epatociti colpiti secernono scarsamente il mezzo di contrasto nella bile. Questi metodi di esame offrono risultati migliori nel periodo di convalescenza dell'epatite virale, nella patologia isolata delle vie biliari e nell'epatite cronica.
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Pancreatocolangiografia
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) viene utilizzata quando altri metodi non riescono a stabilire la causa della colestasi. La diagnosi preliminare include un'anamnesi accurata, l'esame obiettivo del paziente, l'ecografia e/o la TC e, se possibile, la somministrazione di mezzo di contrasto endovenoso. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è di grande importanza per il riconoscimento delle patologie del pancreas e delle vie biliari. L'esame include la fibroduodenoscopia, l'incannulazione della papilla duodenale con un catetere, la somministrazione di un mezzo di contrasto (verografin) nei dotti biliari e pancreatici e l'esame radiografico con mezzo di contrasto. Il metodo viene utilizzato per diagnosticare la coledocolitiasi, i tumori dei dotti biliari intra- ed extraepatici, la linfoadenite pericoledocale e il cancro del pancreas.
Inoltre, in caso di lesioni combinate del fegato e delle vie biliari, la colangiografia transepatica (transparietale) può essere utilizzata per la diagnosi differenziale dell'ittero meccanico ed epatocellulare. Questa tecnica prevede l'introduzione di un mezzo di contrasto nei dotti biliari intraepatici mediante una biopsia epatica. Poiché le vie biliari sono ben contrastate sulla radiografia, è possibile determinare la localizzazione dell'ostruzione e la genesi della colestasi. Tuttavia, questo metodo di esame è raramente utilizzato nei bambini.