Studio dei riflessi

Nella pratica clinica vengono esaminati i riflessi profondi (allungamento muscolare) e superficiali (cute, mucose).

Riflesso profondo (miotatico): contrazione involontaria di un muscolo in risposta alla stimolazione dei recettori dei fusi neuromuscolari in esso contenuti, che a sua volta è causata dallo stiramento passivo del muscolo. Tale stiramento, nella pratica clinica, si ottiene solitamente con un colpo breve e brusco di un martello neurologico sul tendine del muscolo.

Le caratteristiche dei riflessi profondi riflettono l'integrità dell'intero arco riflesso (lo stato delle fibre sensoriali e motorie del nervo periferico, le radici posteriori e anteriori dei nervi spinali, i corrispondenti segmenti del midollo spinale), nonché il rapporto tra influenze soprasegmentali inibitorie e attivatrici. Un riflesso profondo viene evocato da un colpo leggero e rapido al tendine di un muscolo rilassato e leggermente allungato. Quando si colpisce, la mano dovrebbe compiere un movimento oscillatorio libero nell'articolazione del polso; l'impugnatura del martello neurologico viene tenuta in modo lasco in modo che il martello possa compiere un ulteriore movimento oscillatorio attorno al punto di fissazione. Si dovrebbero evitare movimenti "a percussione" della mano. Il paziente deve essere in uno stato sufficientemente rilassato e non deve sforzarsi di mantenere l'equilibrio; i suoi arti devono essere posizionati simmetricamente. Se il paziente contrae il muscolo, il riflesso diminuisce o scompare del tutto. Pertanto, se il riflesso è difficile da suscitare, l'attenzione del paziente viene distolta dalla zona in esame: ad esempio (quando si esaminano i riflessi delle gambe), gli viene chiesto di stringere forte i denti o di stringere le dita di entrambe le mani e di tirarle con forza verso i lati (manovra di Jendrasik).

L'intensità dei riflessi profondi viene talvolta valutata su una scala a 4 punti: 4 punti - riflesso fortemente aumentato; 3 punti - vivace, ma entro i limiti della norma; 2 punti - intensità normale; 1 punto - diminuito; 0 punti - assente. L'intensità dei riflessi negli individui sani può variare significativamente.

Normalmente, i riflessi nelle gambe sono solitamente espressi più chiaramente e vengono evocati più facilmente rispetto a quelli nelle braccia. Un leggero aumento bilaterale dei riflessi profondi non indica sempre un danno al sistema piramidale; può essere osservato anche in diversi individui sani con aumentata eccitabilità del sistema nervoso. Un forte aumento dei riflessi profondi, spesso associato a spasticità, indica un danno al sistema piramidale. Una diminuzione o l'assenza di riflessi dovrebbe essere allarmante: il paziente è affetto da neuropatia o polineuropatia? L'iporeflessia e l'iperreflessia bilaterali hanno un valore diagnostico inferiore rispetto all'asimmetria dei riflessi, che di solito indica la presenza di una patologia.

Studio dei riflessi profondi

• Il riflesso del tendine del bicipite (riflesso del bicipite, riflesso di flessione del gomito) si chiude a livello di C5 C6 _. Il medico posiziona il braccio del paziente, leggermente piegato all'altezza del gomito, sull'avambraccio, afferra l'articolazione del gomito con quattro dita dal basso e posiziona il pollice nell'arto superiore rilassato del paziente sullo stomaco; l'articolazione del gomito poggia sul letto dall'alto sul tendine del bicipite. Infligge un colpo breve e rapido con un martello sul pollice della mano. Valuta la contrazione del bicipite brachiale e il grado di flessione del braccio del paziente.
• Il riflesso del tendine del tricipite (riflesso del tricipite, riflesso di estensione del gomito) si chiude a livello di C7 C8 _. Il medico, in piedi di fronte al paziente, sostiene il braccio semipiegato del paziente all'altezza dell'articolazione del gomito e dell'avambraccio (oppure sostiene la spalla abdotta del paziente direttamente sopra l'articolazione del gomito, con l'avambraccio libero di pendere verso il basso) e colpisce il tendine del tricipite con un martello 1-1,5 cm sopra il processo olecranico dell'ulna. Viene valutato il grado di estensione riflessa del braccio all'altezza dell'articolazione del gomito.
• Il riflesso carporadiale si chiude a livello di C5 C8 _. Il medico posiziona liberamente la mano del paziente sul polso in modo che sia piegato all'articolazione del gomito con un angolo di circa 100° e l'avambraccio si trovi in una posizione tra pronazione e supinazione. Vengono applicati colpi con un martello al processo stiloideo del radio, valutando la flessione all'articolazione del gomito e la pronazione dell'avambraccio. L'esame viene eseguito in modo simile con il paziente sdraiato sulla schiena, ma con le mani delle braccia piegate all'articolazione del gomito appoggiate sullo stomaco. Se il riflesso viene esaminato con il paziente in posizione eretta, la mano del braccio, semipiegata all'articolazione del gomito, viene mantenuta nella posizione richiesta (semi-prostrata) dalla mano del medico. Nell'esame dei riflessi profondi del braccio, è necessario prestare particolare attenzione alla zona di distribuzione della reazione riflessa. Ad esempio, quando si induce un riflesso flesso-ulnare o carporadiale, le dita della mano possono piegarsi, il che indica un danno al motoneurone centrale. Talvolta si osserva un'inversione (distorsione) del riflesso: ad esempio, quando si induce un riflesso bicipitale, si verifica una contrazione del muscolo tricipite della spalla, anziché del bicipite. Tale disturbo è spiegato dalla diffusione dell'eccitazione ai segmenti adiacenti del midollo spinale se il paziente presenta un danno alla radice anteriore che innerva il muscolo bicipite della spalla.
• Il riflesso del ginocchio si chiude a livello di L3 L4 _. Quando si testa questo riflesso in un paziente sdraiato sulla schiena, le gambe devono essere in posizione semi-piegata e i piedi devono essere a contatto con il lettino. Per aiutare il paziente a rilassare i muscoli della coscia, il medico posiziona le mani sotto le ginocchia, sostenendole. Se il rilassamento non è sufficiente, si chiede al paziente di premere con forza con i piedi sul lettino oppure si utilizza la manovra di Jendrasik. Si applicano colpi di martello al tendine del quadricipite femorale sotto la rotula. Si valuta il grado di estensione dell'articolazione del ginocchio, osservando se la reazione riflessa si estende ai muscoli adduttori della coscia. Quando si testa il riflesso in un paziente seduto, i suoi talloni devono essere a libero contatto con il pavimento e le gambe devono essere piegate ad angolo ottuso a livello delle articolazioni del ginocchio. Con una mano, si afferra la parte distale della coscia del paziente, con l'altra si colpisce il tendine del quadricipite femorale con un martello. Con questo tipo di esame, la contrazione riflessa del muscolo non solo può essere osservata, ma anche percepita con la mano sulla coscia. Il riflesso del ginocchio può essere esaminato anche quando il paziente è seduto in posizione "gamba sopra gamba" o quando è seduto su una sedia alta in modo che le tibie pendano liberamente, senza toccare il pavimento. Queste opzioni consentono di osservare un riflesso del ginocchio scarsamente smorzato, "a pendolo" (in caso di patologia cerebellare) o il riflesso di Gordon (in caso di corea di Huntington o corea minore), che consiste nel fatto che dopo un colpo al tendine del quadricipite femorale, la tibia si distende e rimane in questa posizione per un certo tempo.

• Il riflesso achilleo si chiude a livello di S1 S2 _. L'essenza di questo riflesso è che, con il paziente sdraiato sulla schiena, una mano afferra il piede della gamba in esame, piega la gamba a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio e contemporaneamente estende il piede. Con l'altra mano, colpisce il tendine d'Achille con un martello. Per studiare il riflesso con il paziente sdraiato a pancia in giù, piega la gamba ad angolo retto a livello delle articolazioni del ginocchio e della caviglia. Afferrare il piede con una mano, raddrizzandolo leggermente a livello dell'articolazione della caviglia (flessione dorsale), e con l'altra mano colpire leggermente il tendine d'Achille. Si può anche chiedere al paziente di inginocchiarsi sul lettino in modo che i piedi penzolino liberamente oltre il bordo; colpire il tendine d'Achille con un martello, valutando il grado di estensione dell'articolazione della caviglia.

Durante l'esame dei riflessi profondi degli arti inferiori, si verifica contemporaneamente la presenza di un clono del piede o della rotula. Il clono è una contrazione ritmica involontaria e ripetuta di un muscolo causata da un rapido allungamento passivo del muscolo stesso o del suo tendine. Il clono si verifica quando il motoneurone centrale (sistema piramidale) è danneggiato a causa della perdita delle influenze inibitorie sopraspinali. L'aumento dei riflessi profondi degli arti inferiori è spesso associato a un clono del piede e della rotula. Per indurre un clono del piede in un paziente sdraiato sulla schiena, piegare la gamba all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, tenendola con una mano per il terzo inferiore della coscia, e afferrare il piede con l'altra mano. Dopo la massima flessione plantare, raddrizzare improvvisamente e con forza il piede all'altezza della caviglia, quindi continuare ad applicare pressione su di esso, mantenendolo in questa posizione. In un paziente con paresi muscolare spastica, questo test causa spesso un clono del piede, ovvero una flessione ed estensione ritmica del piede dovuta a ripetute contrazioni del muscolo gastrocnemio, che si verificano in risposta allo stiramento del tendine d'Achille. Diversi movimenti oscillatori del piede sono possibili in individui sani, ma un clono persistente (cinque o più movimenti di flessione-estensione) indica una patologia. Il test per rilevare il clono della rotula viene eseguito con il paziente sdraiato sulla schiena con le gambe dritte. Afferrare il bordo superiore della rotula con il pollice e l'indice, sollevarlo insieme alla pelle, quindi abbassarlo bruscamente, mantenendolo nella posizione estrema. Nei pazienti con grave spasticità, questo test causa oscillazioni ritmiche della rotula su e giù, causate dallo stiramento del tendine del quadricipite femorale.

Studio dei riflessi cutanei (superficiali)

• I riflessi cutanei addominali vengono evocati strofinando la pelle addominale su entrambi i lati verso la linea mediana. Per evocare il riflesso addominale superiore, la stimolazione viene applicata direttamente sotto gli archi costali (l'arco riflesso si chiude a livello di T7 T8 ₎. Per evocare il riflesso addominale medio (T9 T10 ₎, la stimolazione viene applicata orizzontalmente a livello dell'ombelico, e il riflesso addominale inferiore (T11 T12 ₎ viene applicato sopra il legamento inguinale. La stimolazione è causata da un bastoncino di legno smussato. La risposta è la contrazione dei muscoli addominali. Con la stimolazione ripetuta, i riflessi addominali diminuiscono ("si esauriscono"). I riflessi addominali sono spesso assenti nell'obesità, negli anziani, nelle donne multipare e nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale. L'asimmetria dei riflessi addominali può avere valore diagnostico. La loro perdita unilaterale può indicare una lesione ipsilaterale del midollo spinale (interruzione del tratto piramidale nei funicoli laterali del midollo spinale sopra il livello di T6 T8 ₎ o una lesione cerebrale controlaterale che coinvolge le aree motorie della corteccia cerebrale o il sistema piramidale a livello delle formazioni sottocorticali o del tronco encefalico.
• Il riflesso plantare (che si chiude a livello di L5 S2 ₎ è causato dall'accarezzamento del bordo esterno della pianta del piede, dal tallone al mignolo, e poi in direzione trasversale fino alla base del primo dito. L'irritazione cutanea dovrebbe essere sufficientemente intensa e durare circa 1 secondo. Normalmente, negli adulti e nei bambini di età superiore a 1,5-2 anni, la flessione plantare delle dita del piede si verifica in risposta all'irritazione.
• Il riflesso cremasterico (chiuso a livello di L1 L2 ₎ è causato dallo sfregamento della pelle della parte interna della coscia, diretto dal basso verso l'alto. Normalmente, questo provoca la contrazione del muscolo che solleva il testicolo.
• Il riflesso anale (chiuso a livello di S4 S5 ₎ è causato dall'irritazione della pelle intorno all'ano. Al paziente viene chiesto di sdraiarsi su un fianco e piegare le ginocchia, e il bordo dell'ano viene toccato leggermente con un sottile bastoncino di legno. La risposta è normalmente una contrazione dello sfintere anale esterno e talvolta dei muscoli glutei.

I riflessi patologici compaiono quando il motoneurone centrale (sistema piramidale) è danneggiato. I riflessi evocati dalle estremità si dividono in estensione (estensore) e flessione (flessore). Anche i riflessi dell'automatismo orale sono considerati patologici (negli adulti).

Riflessi estensori patologici

• Il riflesso di Babinski (riflesso plantare estensore) è il sintomo diagnostico più importante che indica un danno al motoneurone centrale. Si manifesta come una risposta anomala alla stimolazione del bordo esterno della pianta del piede: invece della flessione plantare normalmente osservata, si osserva una lenta estensione tonica del primo dito e una leggera divergenza a ventaglio delle altre dita. Contemporaneamente, a volte si osserva una leggera flessione della gamba a livello delle articolazioni del ginocchio e dell'anca. È importante tenere presente che, se il sintomo di Babinski è debolmente espresso, ripetuti tentativi di evocarlo spesso portano solo a un'ulteriore attenuazione del riflesso; pertanto, in casi dubbi, è necessario attendere alcuni minuti prima di tentare nuovamente di identificare il riflesso plantare estensore. Nei bambini di età inferiore a 2-2,5 anni, il riflesso plantare estensore non è patologico, ma in età più avanzata la sua presenza indica sempre una patologia. È importante ricordare che l'assenza del riflesso di Babinski non esclude un danno al motoneurone centrale. Ad esempio, può essere assente in un paziente con paresi centrale con grave debolezza dei muscoli della gamba (l'alluce non è in grado di raddrizzarsi) o con concomitante interruzione della parte afferente del corrispondente arco riflesso. In questi pazienti, la stimolazione del bordo della pianta del piede non provoca alcuna risposta, né il normale riflesso plantare, né il sintomo di Babinski.
• Riflesso di Oppenheim: con il paziente sdraiato sulla schiena, il test viene eseguito premendo il polpastrello del pollice sulla superficie anteriore dello stinco (lungo il bordo interno della tibia) verso il basso, dal ginocchio alla caviglia. La risposta patologica è l'estensione del primo dito del piede del paziente.
• Riflesso di Gordon: il muscolo gastrocnemio del paziente viene compresso con le mani. Il riflesso patologico è l'estensione del primo dito del piede o di tutte le dita.
• Riflesso di Chaddock: si strofina la pelle del bordo laterale del piede appena sotto il malleolo esterno, in direzione dal tallone al dorso del piede. La risposta patologica è l'estensione del primo dito.
• Riflesso di Schaeffer: il tendine d'Achille del paziente viene compresso dalle dita. Il riflesso patologico è l'estensione del primo dito del piede.

Riflessi di flessione patologici

• Riflesso di Rossolimo superiore (riflesso di Tromner). Il paziente rilassa il braccio e la mano. Il medico afferra la mano del paziente in modo che le dita pendano liberamente e, con un movimento rapido e brusco, colpisce la superficie palmare della punta delle dita semipiegate del paziente, in direzione del palmo. In caso di reazione patologica, il paziente flette la falange distale del pollice e flette eccessivamente le falangi distali delle dita. Una modernizzazione qualitativa della presa della mano per studiare tale riflesso è stata proposta da E. L. Venderovich (riflesso di Rossolimo-Venderovich): con la mano del paziente supinata, il colpo viene applicato alle falangi distali delle dita II-V leggermente piegate a livello delle articolazioni interfalangee.
• Riflesso di Rossolimo. Con il paziente sdraiato sulla schiena, le dita della mano vengono colpite rapidamente e bruscamente sulla superficie plantare delle falangi distali delle dita del piede, in direzione del dorso. Il riflesso patologico si manifesta con una rapida flessione plantare di tutte le dita.
• Riflesso di Bechterev-Mendel inferiore. Il paziente è sdraiato sulla schiena e viene picchiettato con una matassa sul dorso del piede, nella zona del III-IV metatarso. Il riflesso patologico consiste in una rapida flessione plantare delle dita II-V.

Riflessi dell'automatismo orale

Alcuni di questi riflessi (ad esempio la suzione) si osservano nei bambini nel primo anno di vita, ma scompaiono con la maturazione cerebrale. La loro presenza negli adulti indica un danno bilaterale alle vie cortico-nucleari e una diminuzione dell'effetto inibitorio del lobo frontale.

• Il riflesso della proboscide viene evocato picchiettando le labbra del paziente. Al paziente viene chiesto di chiudere gli occhi e le sue labbra vengono leggermente picchiettate con un martello. Se il riflesso del paziente è positivo, il muscolo orbicolare della bocca si contrae e le labbra vengono tirate in avanti. La stessa reazione, che si verifica in risposta all'avvicinamento di un dito alle labbra del paziente, è chiamata riflesso orale a distanza di Karchikyan.
• Il riflesso di suzione si manifesta con movimenti involontari di suzione o deglutizione in risposta all'irritazione provocata da uno sfregamento sulle labbra chiuse del paziente.
• Il riflesso naso-labiale di Astvatsaturov si esprime nell'estensione delle labbra in avanti in risposta a un leggero colpo di martello sul dorso del naso.
• Il riflesso palmo-mentoniero di Marinescu-Radovic è causato dall'accarezzare (con un fiammifero, il manico di un martello) la pelle del palmo sopra l'eminenza del pollice; si manifesta tirando verso l'alto la pelle del mento (contrazione del muscolo mentale ipsilaterale). Questo riflesso è talvolta riscontrabile anche in assenza di patologia.
• Il riflesso glabellare (dal latino glabella, ponte del naso) è causato dalla percussione nella zona del ponte del naso, ovvero da un leggero colpo di martello in un punto situato al centro tra i bordi interni delle sopracciglia. Normalmente, in risposta ai primi colpi, il paziente sbatte le palpebre, poi il battito si interrompe. Una reazione in cui il paziente continua a chiudere le palpebre a ogni colpo di martello è considerata patologica. Un riflesso glabellare positivo si osserva in caso di danno al lobo frontale, così come in alcuni disturbi extrapiramidali.

I riflessi protettivi si verificano nella paralisi centrale e sono movimenti involontari dell'arto paralizzato che si verificano in risposta a un'intensa irritazione della pelle o del tessuto sottocutaneo. Un esempio di riflesso protettivo è il riflesso di accorciamento di Bechterew-Marie-Foix, che consiste nella flessione della gamba a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, combinata con la dorsiflessione del piede a livello dell'articolazione della caviglia ("triplo accorciamento" della gamba) in risposta a una forte flessione plantare passiva delle dita del piede della gamba paralizzata (o ad altre forti irritazioni).

Il riflesso di prensione si osserva in caso di danno esteso al lobo frontale. Il riflesso è evocato da un'irritazione impercettibile del palmo della mano del paziente alla base delle dita (sopra le articolazioni metacarpo-falangee) dovuta a un ictus, o dal contatto con il manico di un martello o di un altro oggetto. Si manifesta come un'afferramento involontario dell'oggetto che ha irritato la pelle. Nei casi estremi di questo riflesso, anche il semplice tocco del palmo della mano del paziente può causare un movimento di prensione.