Sintomi delle lesioni del lobo frontale

Paralisi e paresi centrali si verificano quando i focolai sono localizzati nel giro precentrale. La rappresentazione somatica delle funzioni motorie corrisponde approssimativamente a quella della sensibilità cutanea nel giro postcentrale. A causa dell'ampia estensione del giro precentrale, i processi patologici focali (vascolari, tumorali, traumatici, ecc.) di solito lo colpiscono solo parzialmente piuttosto che completamente. La localizzazione di un focolaio patologico sulla superficie esterna causa principalmente paresi dell'arto superiore, dei muscoli facciali e della lingua (paresi linguo-facio-brachiale) e sulla superficie mediale del giro, principalmente paresi del piede (monoparesi centrale). La paresi dello sguardo nella direzione opposta è associata a un danno alla parte posteriore del giro frontale medio ("il paziente guarda la lesione"). Meno frequentemente, con i focolai corticali, si osserva una paresi dello sguardo sul piano verticale.

I disturbi extrapiramidali nelle lesioni del lobo frontale sono molto vari. L'ipocinesi, come elemento del parkinsonismo, è caratterizzata da una ridotta iniziativa motoria e aspontaneità (motivazione limitata per le azioni volontarie). Meno frequentemente, l'ipercinesi si verifica nelle lesioni del lobo frontale, solitamente durante i movimenti volontari. È possibile anche la rigidità muscolare (più spesso nei focolai profondi).

Altri sintomi extrapiramidali sono fenomeni di prensione: afferrare automaticamente e involontariamente oggetti posti sul palmo (riflesso di Janiszewski-Bechterew) o (meno frequentemente osservato) un desiderio ossessivo di afferrare un oggetto che appare davanti agli occhi. È chiaro che nel primo caso la causa dell'atto motorio involontario è l'impatto sulla pelle e sui recettori cinestetici, nel secondo caso è dovuta a stimoli visivi associati alle funzioni dei lobi occipitali.

Quando sono interessati i lobi frontali, si attivano i riflessi dell'automatismo orale. È possibile evocare il riflesso proboscide e quello palmo-mentoniero (Marinescu-Radovići), meno frequentemente il riflesso naso-labiale (Astvatsaturova) e quello oro-distante (Karchikyan). Talvolta si riscontra il sintomo "bulldog" (sintomo di Yaniszewski): in risposta al contatto con le labbra o la mucosa orale con un oggetto, il paziente serra convulsamente le mascelle.

In caso di danno alle parti anteriori dei lobi frontali con assenza di paresi degli arti e dei muscoli facciali, si può osservare un'asimmetria nell'innervazione dei muscoli facciali durante le reazioni emotive del paziente, la cosiddetta "paresi mimica dei muscoli facciali", che si spiega con l'interruzione delle connessioni tra il lobo frontale e il talamo.

Un altro segno di patologia frontale è il sintomo di controintenzione o resistenza, che si manifesta quando il processo patologico è localizzato nelle regioni extrapiramidali dei lobi frontali. Durante i movimenti passivi, si verifica una tensione involontaria dei muscoli antagonisti, che crea l'impressione di una resistenza cosciente del paziente alle azioni dell'esaminatore. Un esempio particolare di questo fenomeno è il sintomo della chiusura delle palpebre (sintomo di Kokhanovskij): tensione involontaria del muscolo orbicolare dell'occhio con chiusura delle palpebre quando l'esaminatore cerca di sollevare passivamente la palpebra superiore del paziente. Si osserva solitamente sul lato del focolaio patologico nel lobo frontale. La stessa contrazione involontaria dei muscoli occipitali durante l'inclinazione passiva della testa o l'estensione dell'arto inferiore all'altezza dell'articolazione del ginocchio può creare una falsa impressione della presenza di un complesso sintomatico meningeo nel paziente.

La connessione dei lobi frontali con i sistemi cerebellari (tratto fronto-pontocerebellare) spiega il fatto che quando sono danneggiati si verificano disturbi della coordinazione dei movimenti (atassia frontale), che si manifestano soprattutto con l'atassia del tronco, l'incapacità di stare in piedi e di camminare (astasia-abasia) con una deviazione del corpo verso il lato opposto alla lesione.

La corteccia frontale è un vasto campo di analisi cinestetica, pertanto danni ai lobi frontali, in particolare alle zone premotorie, possono causare aprassia frontale, caratterizzata da incompletezza delle azioni. L'aprassia frontale si verifica a causa di una violazione del programma di azioni complesse (la cui finalità viene persa). Un danno alla sezione posteriore del giro frontale inferiore dell'emisfero dominante porta allo sviluppo di afasia motoria, mentre un danno alla sezione posteriore del giro frontale medio porta ad agrafia "isolata".

I cambiamenti nella sfera comportamentale e psichica sono molto peculiari. Sono definiti "psiche frontale". In psichiatria, questa sindrome è chiamata apatico-abulica: i pazienti sono apparentemente indifferenti a ciò che li circonda, il loro desiderio di compiere azioni volontarie (motivazione) è ridotto. Allo stesso tempo, non c'è quasi nessuna critica alle loro azioni: i pazienti sono inclini a battute piatte (moria), sono spesso bonari anche in condizioni gravi (euforia). Questi disturbi mentali possono essere associati a disordine (una manifestazione di aprassia frontale).

I sintomi dell'irritazione del lobo frontale si manifestano con crisi epilettiche. Sono vari e dipendono dalla localizzazione dei focolai irritativi.

Le crisi focali jacksoniane si verificano a seguito dell'irritazione di singole aree del giro precentrale. Sono limitate a crisi cloniche e tonico-cloniche monolaterali sul lato opposto, a carico dei muscoli facciali, degli arti superiori o inferiori, ma possono successivamente generalizzare e svilupparsi in una crisi generalizzata con perdita di coscienza. Quando la parte tegmentale del giro frontale inferiore viene irritata, si verificano attacchi di movimenti masticatori ritmici, schiocchi, leccate, deglutizione, ecc. (epilessia opercolare).

Le crisi avversive sono improvvise e convulsive rotazioni della testa, degli occhi e di tutto il corpo nella direzione opposta al focus patologico. L'attacco può concludersi con una crisi epilettica generalizzata. Le crisi avversive indicano la localizzazione dei focolai epilettici nelle regioni extrapiramidali del lobo frontale (parti posteriori del giro frontale medio - campi 6, 8). È importante notare che la rotazione della testa e degli occhi di lato è un sintomo molto comune delle crisi e indica la presenza di focolai nell'emisfero opposto. Quando la corteccia in questa zona viene distrutta, la testa ruota nella direzione del focolaio.

Attacchi convulsivi generalizzati (epilettici) senza sintomi focali visibili si verificano quando sono interessati i poli dei lobi frontali; si manifestano con improvvisa perdita di coscienza, spasmi muscolari su entrambi i lati del corpo; spesso si osservano morsicatura della lingua, schiuma alla bocca e minzione involontaria. In alcuni casi, è possibile determinare la componente focale della lesione nel periodo post-attacco, in particolare una paresi temporanea degli arti del lato opposto (paralisi di Todd). L'esame elettroencefalografico può rivelare un'asimmetria interemisferica.

Gli attacchi di automatismo frontale sono complessi disturbi mentali parossistici, disturbi comportamentali, nei quali i pazienti inconsciamente e immotivatamente eseguono automaticamente azioni coordinate che possono essere pericolose per gli altri (incendio doloso, omicidio).

Un altro tipo di disturbi parossistici con lesioni del lobo frontale sono le crisi epilettiche minori con improvvisa perdita di coscienza per un periodo di tempo molto breve. Il paziente interrompe il linguaggio, gli oggetti gli cadono dalle mani e, più raramente, si osserva la continuazione del movimento iniziato (ad esempio, camminare) o ipercinesia (più spesso mioclono). Queste perdite di coscienza a breve termine sono spiegate dalle strette connessioni dei lobi frontali con le strutture mediane del cervello (sottocorticali e tronco encefaliche).

Quando è interessata la base del lobo frontale, si sviluppano anosmia omolaterale (iposmia), ambliopia, amaurosi e sindrome di Kennedy (atrofia della papilla del nervo ottico sul lato della lesione e congestione del fondo sul lato opposto).

I sintomi descritti mostrano che, quando sono colpiti i lobi frontali, si osservano principalmente disturbi del movimento e del comportamento. Si riscontrano anche disturbi vegetativi e viscerali (vasomotori, respiratori, minzionali), soprattutto in caso di lesioni nelle porzioni mediali dei lobi frontali.

Sindromi da danno locale dei lobi frontali

I. Giro precentrale (area motoria 4)

1. Area facciale (danno unilaterale - disturbo transitorio, bilaterale - permanente)
   • Disartria
   • Disfagia
2. zona del braccio
   • Debolezza controlaterale, goffaggine, spasticità
3. Regione delle gambe (lobulo paracentrale)
   • Debolezza controlaterale
   • Aprassia dell'andatura
   • Incontinenza urinaria (a lungo termine con lesioni bilaterali)

II. Sezioni mediali (F1, giro cingolato)

1. Acinesia (mutismo acinetico bilaterale)
2. Perseverazioni
3. Riflesso di presa nella mano e nel piede
4. Sindrome della mano aliena
5. Afasia motoria transcorticale
6. Difficoltà nell'iniziare i movimenti del braccio controlaterale (potrebbe richiedere assistenza medica)
7. Aprassia ideomotoria bilaterale

III. Divisioni laterali, area premotoria

1. Giro frontale medio (F2)
   • Compromissione delle saccadi controlaterali
   • Agrafia pura (emisfero dominante)
   • Debolezza controlaterale della spalla (principalmente abduzione ed elevazione del braccio) e dei muscoli della coscia, oltre ad aprassia degli arti.
2. Emisfero dominante F2. Afasia motoria

IV. Polo frontale, regione orbitofrontale (prefrontale)

1. Apatia, indifferenza
2. Ridurre le critiche
3. Deterioramento del comportamento orientato agli obiettivi
4. Impotenza
5. Stoltezza (moriah), disinibizione
6. Sindrome da dipendenza dall'ambiente
7. Aprassia del linguaggio

V. Fenomeni epilettici caratteristici della localizzazione frontale del focus epilettico.

VI. Danni al corpo calloso (sindromi callose)

1. Insufficienza del trasferimento cinestetico interemisferico
   • Incapacità di imitare la posizione del braccio controlaterale
   • Aprassia della mano sinistra
   • Agrafia della mano sinistra
   • Aprassia costruttiva della mano destra
   • Conflitto intermanuale (sindrome della mano aliena)
2. Tendenza a confabulare e a dare spiegazioni insolite per il comportamento della mano sinistra
3. Emianopsia doppia.

La manifestazione più comune di disfunzione frontale è un difetto nella capacità di organizzare atti cognitivi e comportamentali in corso. Le funzioni motorie possono essere compromesse sia in termini di ipercinesia (iperattività motoria), con aumentata distraibilità da stimoli esterni, sia sotto forma di ipocinesia. L'ipocinesia frontale si manifesta con ridotta spontaneità, perdita di iniziativa, reazioni lente, apatia e riduzione dell'espressione facciale. Nei casi estremi, si sviluppa mutismo acinetico. È causato da un danno bilaterale alle porzioni frontale mediale inferiore e anteriore del giro cingolato (interruzione delle connessioni della corteccia frontale con il diencefalo e la formazione reticolare attivante ascendente).

Tra i segni caratteristici si annoverano difficoltà a mantenere l'attenzione, la comparsa di perseverazioni e stereotipie, comportamenti compulsivo-imititivi, lentezza mentale e indebolimento della memoria e dell'attenzione. La disattenzione unilaterale, che colpisce le funzioni motorie e sensoriali, si osserva più spesso in caso di danno parietale, ma può essere osservata anche in seguito a danno delle aree supplementari (motoria aggiuntiva) e cingolata (a cintura). L'amnesia globale è stata descritta in caso di danno massivo alle parti mediali del lobo frontale.

Caratteristica è anche l'accentuazione dei tratti di personalità premorbosi, spesso con la comparsa di disturbi depressivi, soprattutto dopo lesioni alle sezioni anteriori del lato sinistro. Tipicamente, si osserva una diminuzione di senso di critica, iposessualità o, al contrario, ipersessualità, esibizionismo, idiozia, comportamento infantile, disinibizione e moria. Un aumento dell'umore sotto forma di euforia è più comune in caso di lesioni del lato destro rispetto a quelle del lato sinistro. In questo caso, i sintomi simili a moria sono accompagnati da un umore elevato in combinazione con eccitazione motoria, disattenzione, tendenza a battute piatte e volgari e ad atti immorali. La sciatteria e il disordine del paziente sono tipici (minzione in reparto, sul pavimento, a letto).

Altre manifestazioni includono cambiamenti nell'appetito (in particolare bulimia) e polidipsia, disturbi dell'andatura sotto forma di aprassia o andatura "marche à petite pas" (camminare a passi piccoli e corti, trascinando i piedi).

Giro precentrale (area motoria 4)

Vari gradi di paresi motoria al braccio possono essere osservati in caso di lesioni frontali posteriori, così come disturbi del linguaggio con danni a queste aree dell'emisfero sinistro. Disartria e disfagia in caso di danno monolaterale sono spesso transitorie, mentre in caso di danno bilaterale sono permanenti. La compromissione della funzione motoria nella gamba è tipica di un danno al lobo paracentrale (debolezza controlaterale o aprassia della deambulazione). Per la stessa localizzazione, l'incontinenza urinaria è tipica (a lungo termine in caso di danno bilaterale).

Regioni mediali (F1, giro cingolato)

La cosiddetta "sindrome del mutismo acinetico anteriore" è caratteristica di un danno alle parti mediali del lobo frontale, a differenza della sindrome "posteriore" (o mesencefalica) simile. In caso di sindrome incompleta, si verifica "acinesia frontale". Il danno alle parti mediali è talvolta accompagnato da alterazioni della coscienza, stati onirici e disturbi della memoria. Possono comparire perseverazioni motorie, così come un riflesso di prensione nella mano e il suo analogo nella gamba. Sono state descritte crisi epilettiche "a inchino", così come un fenomeno insolito come la sindrome della mano aliena (una sensazione di estraneità dell'arto superiore e attività motoria involontaria in esso). Quest'ultima sindrome è stata descritta anche in caso di danno al corpo calloso (meno frequentemente, in altre localizzazioni). Possono svilupparsi afasia motoria transcorticale (descritta solo nelle lesioni frontali) e aprassia ideomotoria bilaterale.

Divisioni laterali, area premotoria

Una lesione delle sezioni posteriori del secondo giro frontale causa la paralisi dello sguardo nella direzione opposta alla lesione (il paziente "guarda la lesione"). Lesioni meno gravi comportano un peggioramento delle saccadi controlaterali. Nell'emisfero sinistro, in prossimità di questa zona, è presente un'area (la premotoria superiore), la cui lesione causa agrafia isolata ("agrafia pura" non associata ad afasia motoria). Un paziente con agrafia non è in grado di scrivere nemmeno singole lettere; una lesione lieve di quest'area può manifestarsi solo con una maggiore frequenza di errori di ortografia. In generale, l'agrafia può svilupparsi anche in presenza di lesioni locali dei lobi temporale e parietale sinistro, soprattutto in prossimità della scissura di Silvio, nonché con il coinvolgimento dei gangli della base a sinistra.

Un danno alla parte posteriore del terzo giro frontale nell'area di Broca causa afasia motoria. L'afasia motoria incompleta è caratterizzata da ridotta iniziativa linguistica, parafasia e agrammatismo.

Polo frontale, corteccia orbitofrontale

Il danno a queste aree è caratterizzato da apatia, indifferenza, aspontaneità, nonché disinibizione mentale, riduzione del pensiero critico, svogliatezza (moria), disturbi del comportamento finalizzato e dipendenza dall'ambiente circostante. Può svilupparsi impotenza. L'aprassia orale e manuale è molto tipica dei danni alle aree anteriori sinistre. Quando è interessata la superficie orbitaria del cervello (ad esempio, meningioma), si può osservare anosmia monolaterale o atrofia monolaterale del nervo ottico. Talvolta si osserva la sindrome di Foster-Kennedy (riduzione del senso dell'olfatto e della vista da un lato e papilla stagnante dal lato opposto).

I danni al corpo calloso, in particolare alle sue parti anteriori che separano i lobi frontali, sono accompagnati da sindromi specifiche di aprassia, agrafia (principalmente nella mano sinistra non dominante) e altre sindromi più rare (vedere di seguito la sezione "Danni al corpo calloso").

Le sindromi neurologiche sopra descritte possono essere riassunte come segue:

Qualsiasi lobo frontale (destro o sinistro).

1. Paresi controlaterale o incoordinazione del braccio o della gamba.
2. Aprassia cinetica nelle parti prossimali della mano controlaterale (lesione dell'area premotoria).
3. Riflesso di presa (area motoria supplementare controlaterale).
4. Diminuzione dell'attività dei muscoli facciali nei movimenti volontari ed emotivi.
5. Negligenza oculomotoria controlaterale durante i movimenti volontari dello sguardo.
6. Emi-disattenzione.
7. Perseverazioni e torpore mentale.
8. Deficit cognitivo.
9. Disturbi emotivi (aspontaneità, diminuzione dell'iniziativa, appiattimento affettivo, labilità.
10. Difficoltà nella discriminazione olfattiva degli odori.

Lobo frontale non dominante (destro).

1. Instabilità della sfera motoria (programma motorio): ciò che nella letteratura straniera viene designato con il termine "impersistenza motoria", che non ha una traduzione generalmente accettata in russo.
2. Percezione (comprensione) inadeguata dell'umorismo.
3. Disturbi nel flusso del pensiero e del linguaggio.

Lobo frontale dominante (sinistro).

1. Afasia motoria, afasia motoria transcorticale.
2. Aprassia orale, aprassia degli arti con comprensione dei gesti conservata.
3. Compromissione della fluidità del linguaggio e dei gesti.

Entrambi i lobi frontali (danno simultaneo a entrambi i lobi frontali).

1. Mutismo acinetico.
2. Problemi di coordinazione bimanuale.
3. Aspontaneità.
4. Aprassia dell'andatura.
5. Incontinenza urinaria.
6. Perseverazioni.
7. Deficit cognitivo.
8. Compromissione della memoria.
9. Disturbi emotivi.

Fenomeni epilettici caratteristici della localizzazione frontale del focus epilettico

Le sindromi da irritazione del lobo frontale dipendono dalla sua localizzazione. Ad esempio, la stimolazione del campo 8 di Brodmann causa la deviazione laterale degli occhi e della testa.

Le scariche epilettiche nella corteccia prefrontale tendono a generalizzare rapidamente in una crisi di grande male. Se la scarica epilettica si estende all'area 8, si può osservare una componente eversiva della crisi prima della generalizzazione secondaria.

Molti pazienti con crisi parziali complesse hanno origine frontale piuttosto che temporale. Queste ultime sono solitamente più brevi (spesso 3-4 secondi) e più frequenti (fino a 40 al giorno); vi è parziale conservazione della coscienza; i pazienti escono dalla crisi senza stato confusionale; gli automatismi caratteristici sono tipici: sfregamento delle mani e colpi, schiocco delle dita, movimenti di trascinamento delle gambe o spinta delle stesse; annuire con la testa; scrollare le spalle; automatismi sessuali (manipolazione dei genitali, spinta della regione pelvica, ecc.); vocalizzazione. I fenomeni vocali includono imprecazioni, urla, risate, così come suoni inarticolati più semplici. La respirazione può essere irregolare o insolitamente profonda. Nelle crisi che originano dalla regione prefrontale mediale, si nota una tendenza a un lieve sviluppo di stato epilettico.

Manifestazioni ictali insolite possono causare una diagnosi errata di pseudocrisi (le cosiddette "pseudo-pseudo crisi epilettiche", crisi "di saluto", ecc.). Poiché la maggior parte di queste crisi ha origine nella corteccia mediale (area supplementare) o orbitale, l'EEG di routine del cuoio capelluto spesso non rileva alcuna attività epilettica. Le crisi frontali si sviluppano più facilmente durante il sonno rispetto ad altri tipi di crisi epilettiche.

Sono stati descritti i seguenti fenomeni epilettici specifici di origine frontale:

Area motoria primaria.

1. Scosse cloniche focali (scosse), più spesso osservate nel braccio controlaterale rispetto al viso o alla gamba.
2. Interruzione della parola o semplice vocalizzazione (con o senza salivazione).
3. Marcia della Jackson Motor.
4. Sintomi somatosensoriali.
5. Generalizzazione secondaria (transizione a una crisi tonico-clonica generalizzata).

Area premotoria.

1. Semplici movimenti tonici dei muscoli assiali e adiacenti con movimenti verso l'esterno della testa e degli occhi verso un lato
2. La generalizzazione secondaria è tipica.

Area motoria supplementare.

1. Sollevamento tonico del braccio controlaterale e della spalla con flessione dell'articolazione del gomito.
2. Girando la testa e gli occhi verso la mano alzata.
3. Interruzione del linguaggio o semplice vocalizzazione.
4. Interruzione dell'attività motoria in corso.

Giro cingolato.

1. Disturbi affettivi.
2. Automatismi o comportamento sessuale.
3. Disturbi vegetativi.
4. Incontinenza urinaria.

Regione fronto-orbitale.

1. Automatismi.
2. Allucinazioni o illusioni olfattive.
3. Disturbi vegetativi.
4. Generalizzazione secondaria.

Regione prefrontale.

1. Crisi parziali complesse: crisi frequenti e brevi con vocalizzazione, attività bimanuale, automatismi sessuali e minima confusione postictale.
2. Frequente generalizzazione secondaria.
3. Pensiero forzato.
4. Movimenti avversivi della testa e degli occhi o movimenti contrari del corpo.
5. Scosse cloniche assiali e cadute del paziente.
6. Segni vegetativi.

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Lesioni del corpo calloso (sindromi callose)

Le lesioni del corpo calloso portano all'interruzione dei processi di interazione tra gli emisferi, alla disintegrazione (disconnessione) della loro attività articolare. Malattie come traumi, infarti cerebrali o tumori (meno frequentemente: sclerosi multipla, leucodistrofia, danni da radiazioni, shunt ventricolare, agenesia del corpo calloso), che colpiscono il corpo calloso, di solito coinvolgono le connessioni interemisferiche delle sezioni centrali dei lobi frontali, parietali o occipitali. L'interruzione delle connessioni interemisferiche di per sé non ha quasi alcun effetto sulla vita quotidiana, ma viene rilevata durante l'esecuzione di determinati test. In questo caso, viene rivelata l'incapacità di imitare la posizione di una mano con l'altra (controlaterale) a causa del fatto che le informazioni cinestetiche non vengono trasferite da un emisfero all'altro. Per lo stesso motivo, i pazienti non sono in grado di nominare un oggetto che sentono con la mano sinistra (anomia tattile); presentano agrafia nella mano sinistra; Non riescono a copiare con la mano destra i movimenti eseguiti dalla sinistra (aprassia costruttiva della mano destra). Talvolta si sviluppa un "conflitto intermanuale" (sindrome della "mano aliena"), quando movimenti incontrollati della mano sinistra vengono innescati da movimenti volontari della mano destra; sono stati descritti anche il fenomeno della "doppia emianopsia" e altri disturbi.

Forse il più significativo dal punto di vista clinico è il fenomeno della "mano aliena", che può derivare da un danno combinato calloso e frontale mediale. Meno frequentemente, questa sindrome si manifesta in concomitanza con un danno parietale (solitamente nel quadro di manifestazioni parossistiche di una crisi epilettica). Questa sindrome è caratterizzata da una sensazione di estraneità o addirittura ostilità di una mano, con attività motoria involontaria in essa, che differisce da qualsiasi altra forma nota di disturbo del movimento. La mano interessata sembra "vivere una vita propria e indipendente", e in essa si osserva un'attività motoria involontaria, simile a movimenti volontari intenzionali (palpazione, presa e persino azioni autoaggressive), che sottopone questi pazienti a uno stress costante. Una situazione tipica è anche quando, durante i movimenti involontari, la mano sana "tiene" quella malata. La mano è talvolta personificata da una forza aliena ostile, incontrollabile, "malvagia e disobbediente".

La sindrome della mano aliena è stata descritta negli infarti vascolari, nella degenerazione corticobasale, nella malattia di Creutzfeldt-Jakob e in alcuni processi atrofici (morbo di Alzheimer).

Una rara sindrome di danno alla parte centrale delle sezioni anteriori del corpo calloso è la sindrome di Marchiafava-Beñami, correlata al danno al sistema nervoso indotto dall'alcol. I pazienti affetti da alcolismo grave riportano nella loro anamnesi una sindrome periodica di astinenza da alcol con tremori, crisi epilettiche e delirium tremens. Alcuni di loro sviluppano demenza grave. Disartria, sintomi piramidali ed extrapiramidali, aprassia e afasia sono caratteristici. Nell'ultimo stadio, i pazienti sono in coma profondo. La diagnosi viene posta in vita molto raramente.

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