Rigurgito aortico

L'insufficienza aortica è la mancata chiusura della valvola aortica, con conseguente flusso dall'aorta al ventricolo sinistro durante la diastole. Le cause includono degenerazione valvolare idiopatica, febbre reumatica acuta, endocardite, degenerazione mixomatosa, valvola aortica bicuspide congenita, aortite sifilitica e malattie del tessuto connettivo o reumatologiche.

I sintomi includono dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, palpitazioni e dolore toracico. L'esame obiettivo può rivelare un'onda di polso diffusa e un soffio olodiastolico. La diagnosi si basa sull'esame obiettivo e sull'ecocardiografia. Il trattamento prevede la sostituzione della valvola aortica e (in alcuni casi) la somministrazione di farmaci vasodilatatori.

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Le cause rigurgito aortico

L'insufficienza aortica (AR) può essere acuta o cronica. Le cause principali di insufficienza aortica acuta sono l'endocardite infettiva e la dissezione aortica ascendente.

Negli adulti, la rigurgitazione aortica cronica moderata è causata più spesso da una valvola aortica bicuspide o fenestrata (2% degli uomini e 1% delle donne), soprattutto se è presente una grave ipertensione diastolica (PA > 110 mmHg).

Negli adulti, la rigurgitazione aortica cronica da moderata a grave è causata nella maggior parte dei casi da degenerazione idiopatica delle valvole aortiche o della radice aortica, febbre reumatica, endocardite infettiva, degenerazione mixomatosa o traumi.

Nei bambini, la causa più comune è il difetto del setto ventricolare con prolasso della valvola aortica. Occasionalmente, l'insufficienza aortica è causata da spondiloartropatia sieronegativa (spondilite anchilosante, artrite reattiva, artrite psoriasica), artrite reumatoide (AR), lupus eritematoso sistemico (LES), artrite associata a colite ulcerosa, aortite sifilitica, osteogenesi imperfecta, aneurisma dell'aorta toracica, dissezione aortica, stenosi aortica sopravalvolare, arterite di Takayasu, rottura del seno di Valsalva, acromegalia e arterite temporale (a cellule giganti). L'insufficienza aortica dovuta a degenerazione mixomatosa può svilupparsi in pazienti con sindrome di Marfan o sindrome di Ehlers-Danlos.

Nell'insufficienza aortica cronica, il volume e la gittata sistolica del ventricolo sinistro aumentano gradualmente perché il ventricolo sinistro riceve sangue dall'insufficienza aortica durante la diastole, oltre al sangue dalle vene polmonari e dall'atrio sinistro. L'ipertrofia ventricolare sinistra compensa l'aumento di volume per diversi anni, ma alla fine si verifica uno scompenso. Queste alterazioni possono portare ad aritmie, scompenso cardiaco (SC) o shock cardiogeno.

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Sintomi rigurgito aortico

L'insufficienza aortica acuta causa sintomi di scompenso cardiaco e shock cardiogeno. L'insufficienza aortica cronica è solitamente asintomatica per molti anni; dispnea progressiva da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna e palpitazioni si sviluppano in modo insidioso. I sintomi dell'insufficienza cardiaca sono scarsamente correlati con le misurazioni oggettive della funzione ventricolare sinistra. Il dolore toracico (angina) si verifica in circa il 5% dei pazienti senza coronaropatia sottostante, più spesso di notte. Possono svilupparsi segni di endocardite (ad esempio, febbre, anemia, perdita di peso, embolia in vari siti) perché la valvola aortica anomala è soggetta a infezioni batteriche.

I sintomi variano a seconda della gravità dell'insufficienza aortica. Con il progredire della malattia cronica, la pressione sistolica aumenta con la diminuzione della pressione diastolica, con conseguente aumento della pressione differenziale. Nel tempo, l'impulso ventricolare sinistro può intensificarsi, allargarsi, aumentare di ampiezza, spostarsi verso il basso e lateralmente, con depressione sistolica della regione parasternale anteriore sinistra, creando un movimento "oscillante" della metà sinistra del torace.

Nelle fasi avanzate della rigurgitazione aortica, si può avvertire un fremito sistolico all'apice e sulle arterie carotidi; ciò è causato da un elevato volume sistolico e da una bassa pressione diastolica aortica.

I reperti ascoltati includono un tono cardiaco normale e un secondo tono cardiaco non sdoppiato, forte, acuto o scoppiettante dovuto all'aumentata resistenza dell'aorta elastica. Il soffio da insufficienza aortica è brillante, acuto, diastolico, in diminuzione e inizia poco dopo la componente aortica di S1. È più forte nel terzo o quarto spazio intercostale a sinistra dello sterno. Il soffio è meglio udibile con uno stetoscopio con il diaframma quando il paziente si piega in avanti e trattiene il respiro durante l'espirazione. Aumenta con manovre che aumentano il postcarico (ad esempio, squat, presa isometrica). Se l'insufficienza aortica è lieve, il soffio può verificarsi solo in diastole protostolica. Se la pressione diastolica del ventricolo sinistro è molto elevata, il soffio si accorcia perché la pressione aortica e la pressione diastolica del ventricolo sinistro si equalizzano in diastole protostolica.

Altri reperti auscultatori anomali includono un soffio da eiezione e un soffio da flusso di rigurgito, un click da eiezione poco dopo S e un soffio da flusso di eiezione aortico. Un soffio diastolico udibile nell'ascella o nell'emitorace medio sinistro (soffio di Cole-Cecil) è causato dalla fusione del soffio aortico con il terzo tono cardiaco (S ₃ ), che si verifica a causa del riempimento simultaneo del ventricolo sinistro dall'atrio sinistro e dall'aorta. Un soffio diastolico medio-tardivo udibile all'apice (soffio di Austin-Flint) può derivare da un rapido flusso di rigurgito nel ventricolo sinistro che causa la vibrazione del lembo della valvola mitrale al picco del flusso atriale; questo soffio è simile al soffio diastolico della stenosi mitralica.

Altri sintomi sono rari e hanno una sensibilità e specificità basse (o sconosciute). I segni visibili includono scuotimento del capo (segno di Musset) e pulsazione dei capillari ungueali (segno di Quincke, meglio percepibile con una leggera pressione) o dell'ugola (segno di Müller). La palpazione può rivelare un polso teso con un rapido aumento e diminuzione (battito, colpo d'ariete o polso collassato) e pulsazione delle arterie carotidi (segno di Corrigen), delle arterie retiniche (segno di Becker), del fegato (segno di Rosenbach) o della milza (segno di Gerhard). Le variazioni della pressione arteriosa includono un aumento della pressione sistolica nelle gambe (sotto il ginocchio) di > 60 mmHg rispetto alla pressione nel braccio (segno di Hill) e una diminuzione della pressione diastolica di > 15 mmHg sollevando il braccio (segno di Maine). I sintomi ascoltati includono un soffio aspro udito nell'area del polso femorale (rumore di sparo o segno di Traube), un tono sistolico femorale e un soffio diastolico prossimale all'arteria di compressione (soffio di Duroziez).

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Diagnostica rigurgito aortico

Una diagnosi presuntiva viene formulata sulla base dell'anamnesi, dell'esame obiettivo e confermata dall'ecocardiografia. L'ecocardiografia Doppler è la modalità di imaging di scelta per rilevare e quantificare l'entità del flusso rigurgitante. L'ecocardiografia bidimensionale può aiutare a determinare le dimensioni della radice aortica e l'anatomia e la funzione del ventricolo sinistro. Un volume telesistolico del ventricolo sinistro > 60 mL/m² ^, un diametro telesistolico del ventricolo sinistro > 50 mm e una frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 50% indicano scompenso. L'ecocardiografia può anche valutare la gravità dell'ipertensione polmonare secondaria a insufficienza ventricolare sinistra, rilevare vegetazioni o versamento pericardico (ad esempio, nella dissezione aortica) e valutare la prognosi.

La scintigrafia con radionuclidi può essere utilizzata per determinare la FEVS se i risultati ecocardiografici sono al limite dell'anomalia o se l'ecocardiografia è tecnicamente difficile da eseguire.

Vengono eseguiti un ECG e una radiografia del torace. L'ECG può evidenziare anomalie della ripolarizzazione con o senza alterazioni del complesso QRS caratteristiche dell'ipertrofia del ventricolo sinistro, dilatazione dell'atrio sinistro e inversione dell'onda T con sottoslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali. La radiografia del torace può rivelare cardiomegalia e una radice aortica dilatata nei pazienti con insufficienza aortica cronica progressiva. In caso di insufficienza aortica grave, possono comparire sintomi di edema polmonare e scompenso cardiaco. Il test da sforzo aiuta a valutare la riserva funzionale e le manifestazioni cliniche della patologia nei pazienti con insufficienza aortica diagnosticata e manifestazioni dubbie.

Di solito, la coronarografia non è necessaria per la diagnosi, ma viene eseguita prima dell'intervento chirurgico, anche in assenza di angina, poiché circa il 20% dei pazienti con insufficienza renale grave presenta una grave malattia coronarica, che può essere un'indicazione per un trattamento chirurgico concomitante (CABG).

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Trattamento rigurgito aortico

Il trattamento dell'insufficienza aortica acuta è la sostituzione della valvola aortica. Il trattamento dell'insufficienza aortica cronica dipende dalle manifestazioni cliniche e dal grado di disfunzione del ventricolo sinistro. I pazienti con sintomi che si manifestano durante le normali attività quotidiane o durante il test da sforzo necessitano di sostituzione della valvola aortica. Ai pazienti che non sono disposti a sottoporsi a intervento chirurgico possono essere somministrati vasodilatatori (ad esempio, nifedipina a lunga durata d'azione da 30 a 90 mg una volta al giorno o ACE-inibitori). Possono essere somministrati anche diuretici o nitrati per ridurre il precarico in caso di insufficienza aortica grave. Anche i pazienti asintomatici con frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 55%, diametro telesistolico > 55 mm (regola del 55) o diametro telediastolico > 75 mm necessitano di intervento chirurgico; i farmaci rappresentano la seconda scelta per questo gruppo di pazienti. Ulteriori criteri chirurgici includono frazione di eiezione <25-29%, rapporto tra radio telediastolico e spessore della parete miocardica >4,0 e indice cardiaco <2,2-2,5 L/min per ^m2.

I pazienti che non soddisfano questi criteri devono sottoporsi a un esame fisico approfondito, a un'ecocardiografia e, possibilmente, a un'angiografia con radionuclidi da sforzo e a riposo per determinare la contrattilità del ventricolo sinistro ogni 6-12 mesi.

La profilassi dell'endocardite con antibiotici è indicata prima di procedure che possono provocare batteriemia.

Previsione

Con il trattamento, il tasso di sopravvivenza a 10 anni nei pazienti con insufficienza aortica lieve o moderata è dell'80-95%. Con la sostituzione valvolare tempestiva (prima che si sviluppi insufficienza cardiaca e tenendo conto dei criteri descritti di seguito), la prognosi a lungo termine nei pazienti con insufficienza aortica moderata o grave è buona. Tuttavia, in caso di insufficienza aortica grave e insufficienza cardiaca, la prognosi è significativamente peggiore.

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