Sindrome colecisto-pancreaticoduodenale

Fegato, dotti biliari, cistifellea, pancreas e duodeno sono strettamente interconnessi anatomicamente e funzionalmente. Disturbi funzionali o patologie somatiche in uno di questi distretti causano nella maggior parte dei casi disfunzioni in altri distretti e lo sviluppo di un complesso sintomatico definito sindrome colecisto-pancreato-duodenale, in cui prevale il quadro clinico del processo patologico sottostante che ne ha causato la formazione.

In base alle caratteristiche funzionali e morfologiche, le patologie di questa zona dell'apparato digerente possono essere suddivise in disfunzionali (spastiche, che si manifestano sotto forma di coliche; discinesie, che danno luogo a manifestazioni congestive; disturbi da reflusso), infiammatorie, degenerative e miste (infiammatorie-degenerative, funzionali-infiammatorie, ecc.). Una rubrica a parte è dedicata ai difetti dello sviluppo e ai tumori, che possono manifestarsi anche con questa sindrome. In base al decorso clinico, le manifestazioni della sindrome possono essere acute, subacute, croniche e transitorie.

La base patogenetica dello sviluppo della malattia è la colestasi, ovvero una secrezione insufficiente di bile dovuta alla sua insufficiente produzione da parte delle cellule epatiche (intraepatica) o al flusso limitato nel duodeno (sottoepatica).

La colestasi intraepatica si manifesta con lo sviluppo di ittero parenchimatoso, prurito cutaneo, assenza di sindrome dolorosa, caratteristica splenomegalia, sviluppo lento della malattia, più frequente nelle donne predisposte a malattie infettive e allergiche.

La colestasi sottoepatica si sviluppa con la stessa frequenza sia negli uomini che nelle donne. Le manifestazioni cliniche sono piuttosto variabili, ma allo stesso tempo servono per la diagnosi differenziale del processo. Innanzitutto, va notato che i dolori crampiformi sono caratteristici delle coliche (se localizzati nell'ipocondrio destro, sono caratteristici della colica epatica, nell'ipocondrio sinistro o avvolgenti - della colica pancreatica, nell'ipocondrio destro e nell'epigastrio - della colica duodenale, sebbene il duodenospasmo isolato sia estremamente raro, più spesso associato a colica epatica dovuta a spasmo dello sfintere di Oddi).

La transizione della colica a patologia organica è accompagnata dalla comparsa di dolore costante. L'ittero ha un carattere meccanico e la seconda principale differenza rispetto alla colestasi intraepatica è l'assenza di splenomegalia. La calcolosi biliare e i processi infiammatori sono caratterizzati da un rapido sviluppo del quadro clinico.

Le patologie del duodeno (discinesia, ulcera peptica) e dell'ampolla di Vater (solitamente stenosi) determinano un'evoluzione lenta del quadro clinico.

Un dolore costante localizzato indica anche una lesione di una determinata area della zona colecisto-pancreato-duodenale. In caso di pancreatite, il dolore è circonferenziale o localizzato all'epigastrio, all'ipocondrio destro in caso di lesione localizzata della testa della ghiandola o all'ipocondrio sinistro in caso di lesione della coda; si irradia alla regione lombare, all'ombelico, può irradiarsi alla spalla sinistra, sotto la scapola, alla regione cardiaca, imitando l'angina pectoris, alla regione iliaca sinistra. In caso di colecistite, in particolare calcolosi, il dolore è localizzato strettamente all'ipocondrio destro e ha una più netta irradiazione alla spalla destra, sotto la scapola, al collo. L'ulcera peptica è caratterizzata da: riacutizzazioni stagionali, dolori notturni e "fame", brusca diminuzione dopo i pasti, l'assunzione di bibite gassate e altri antiacidi, vomito, sebbene possano essere piuttosto persistenti con penetrazione nella testa del pancreas. In caso di duodenite, il dolore nella parte superiore dell'addome, a livello dell'ombelico, si intensifica la sera, di notte, a stomaco vuoto o 1-2 ore dopo i pasti, accompagnato da bruciore di stomaco ed eruttazione acida.

La sindrome colecisto-pancreato-duodenale è accompagnata da vari ma pronunciati disturbi dispeptici, che nella maggior parte dei casi costringono il paziente a cercare assistenza medica: eruttazione, nausea, a volte vomito, intolleranza a cibi grassi e piccanti, gonfiore, stitichezza associata a diarrea o diarrea profusa, perdita di peso, irritabilità, insonnia e altre manifestazioni.

La colangite si sviluppa quando i dotti biliari (intraepatici ed extraepatici) sono infettati. È rara se isolata, più spesso si associa a colecistite (colecistocolangite) o epatite (epatocolecistite): la colangite si distingue in acuta e cronica. La colangite acuta è accompagnata dal quadro clinico della colestasi, ma con dolore intenso; e sindrome da intossicazione. L'ittero aumenta dopo ogni attacco di febbre. È spesso complicata da ascessi epatici e sottodiaframmatici, pleurite destra, pericardite, peritonite, pancreatite e sepsi. Come conseguenza dell'epatocolangite, può svilupparsi una distrofia epatica con esito in cirrosi, accompagnata da ipertensione portale e insufficienza epatica.

La colangite cronica può svilupparsi principalmente o essere la conseguenza di una colangite acuta. Caratteristiche sono le deformazioni ungueali a forma di "occhiale da orologio" e l'iperemia dei palmi delle mani. Nel fegato si sviluppano distrofie (grassa, granulare, amiloidosi), che nella maggior parte dei casi evolvono in cirrosi.

Nella forma latente della malattia, dolore e dolorabilità alla palpazione nell'ipocondrio destro non sono evidenti o sono del tutto assenti. Debolezza, brividi e prurito cutaneo sono occasionali e può essere presente una febbre subfebbrile.

Nella forma ricorrente di colangite, la sindrome dolorosa e le manifestazioni locali sono debolmente evidenti; solo in presenza di colelitiasi si possono notare dolori acuti. L'esacerbazione del processo è accompagnata da febbre, prurito cutaneo e talvolta ittero. Il fegato è ingrossato, denso e dolente. Talvolta si associa pancreatite. Può verificarsi splenomegalia.

L'epatocolangite è spesso inclusa nel gruppo delle malattie infettive-allergiche, talvolta associata alla colite ulcerosa (CU) aspecifica, al morbo di Crohn (ileite terminale), alla tiroidite di Riedel e alla vasculite.

Durante l'esame obiettivo, viene individuato un complesso caratteristico di sintomi aggiuntivi per ciascuna patologia. Attualmente, non vi sono difficoltà nella diagnosi della sindrome colecisto-pancreato-duodenale; una diagnosi topica accurata può essere formulata abbastanza rapidamente durante la scoliosi colecistica (FGS) e l'ecografia addominale, seguita da una serie di ulteriori indagini diagnostiche (colangiografia, pancreatocolangiografia retrograda durante FGS, esame radioisotopico, ecc.).

È necessario ricordare che la sindrome colecisto-pancreato-duodenale può essere causata dall'opistorchiasi, la cui incidenza è in crescita e gli epidemiologi notano un alto tasso di infezione da trematodi siberiani in tutti i pesci di fiume e di lago, e in alcune aree ne è addirittura vietata la cattura e la vendita. Il tasso di incidenza è in aumento anche tra i turisti, soprattutto in visita a Thailandia, Francia e Italia, infettati dalla trematodi dei molluschi. L'opistorchiasi si manifesta con un quadro clinico di colecistite, colangite e pancreatite. La diagnosi è confermata da un esame delle feci per la ricerca di elminti. L'intubazione duodenale non è informativa, poiché le larve di opistorchiasi vengono spesso rilevate solo durante test ripetuti.

In tutti i casi di sindrome colecisto-pancreato-duodenale, soprattutto in presenza di ittero, è necessario fare attenzione al cancro della zona pancreato-duodenale.

L'ittero non è accompagnato da una sindrome dolorosa pronunciata, è transitorio (ondulato), ha una caratteristica colorazione verdastra ed è accompagnato da vomito incontrollabile che non dà sollievo. In questi casi, è necessario eseguire una risonanza magnetica.

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