Sindrome da decadimento rapido del tumore

La sindrome da lisi tumorale rapida (RTLS), o sindrome da lisi tumorale (TLS), si verifica quando una grande massa di cellule tumorali muore rapidamente.

Cause della sindrome da lisi tumorale rapida

Nella maggior parte dei casi, l'SBRO si osserva all'inizio della terapia citostatica nei pazienti:

• con leucemia linfoblastica acuta e cronica e linfomi (linfoma di Burkitt),
• in altri tumori sensibili ai trattamenti chemioterapici, bioterapeutici e radioterapici,
• Talvolta la sindrome da lisi tumorale rapida si sviluppa spontaneamente, anche prima dell'inizio della terapia antitumorale (linfoma di Burkitt).

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Il meccanismo di sviluppo della sindrome da lisi tumorale

Gravi disturbi metabolici si verificano a causa della distruzione della membrana cellulare delle cellule tumorali e dell'ingresso di elettroliti intracellulari (potassio, fosfati) e di prodotti del metabolismo (in particolare, metabolismo delle purine - acido urico) nel letto microcircolatorio a una velocità notevolmente superiore alla loro clearance plasmatica.

Sintomi della sindrome da lisi tumorale rapida

I sintomi della SBRO variano:

• Brevi convulsioni toniche e sonnolenza causate da iperfosfatemia e ipocalcemia secondaria.
• Aritmie "subcliniche".
• L'IRA è associata a iperuricemia (nefropatia da acido urico o urati) e/o iperfosfatemia (nefropatia da fosfati). In entrambi i casi, i tubuli renali sono principalmente interessati. Il rischio di sviluppare IRA è aumentato nei pazienti con pregressa disfunzione renale (chemioterapia nefrotossica, IRC di qualsiasi eziologia) e/o acidosi metabolica e disidratazione non corrette prima dell'inizio della chemioterapia.
• Grave insufficienza respiratoria.
• Arresto cardiaco dovuto ad aritmia fatale o iperkaliemia.

Trattamento della sindrome da lisi tumorale rapida

Il trattamento della SBRO consiste in un'idratazione vigorosa e nella correzione dei disturbi elettrolitici, per i quali vengono utilizzati idrossido di alluminio, diuretici, HF e altri metodi di trattamento.

• L'idrossido di alluminio viene utilizzato internamente per legare i fosfati.
• Il trattamento conservativo dell'iperkaliemia consiste nel mantenere elevata la diuresi, nell'idratazione e nella correzione dell'acidosi non gassosa.
• La correzione dell'ipocalcemia (secondaria a iperfosfatemia) viene effettuata solo alla comparsa dei sintomi e con estrema cautela. Ciò è dovuto all'elevato rischio di formazione di fosfato di calcio insolubile e di calcificazione dei tessuti molli con un prodotto calcio-fosfato superiore a 4,25 ^mmol² / ^l².
• La correzione efficace e relativamente rapida dei disturbi metabolici è possibile con la terapia sostitutiva renale (RRT) utilizzando dializzato standard e prescrizioni sostitutive. Lo scopo della RRT è eliminare fosfati e acido urico. La procedura richiede un filtro e una durata appropriati. Le indicazioni assolute per la RRT di emergenza (o RRT) includono iperuricemia (livelli di acido urico superiori a 10 mg/dl), iperkaliemia (potassio sierico superiore a 6,5 mmol/l), iperfosfatemia e insufficienza renale grave. L'insufficienza renale acuta (IRA) dovuta a nefropatia da urati è reversibile con la RRT.

Come prevenire la sindrome da lisi tumorale rapida?

La prevenzione della sindrome da lisi tumorale rapida è ben sviluppata e non richiede molto lavoro; il suo obiettivo è prevenire l'insufficienza renale (riduzione della produzione di acido urico, legame non renale al fosfato) e aumentare l'escrezione renale di potassio, fosfati e urati. Misure preventive sono necessarie per i pazienti con una grande massa di tessuto tumorale e con citolisi rapida prevista. I marcatori biochimici plasmatici della citolisi rapida (potassio, fosfati, calcio, acido urico, lattato deidrogenasi) nei pazienti ad alto rischio di sviluppare RTS dovrebbero essere preferibilmente studiati 2-3 volte al giorno per almeno 2 giorni dopo l'inizio della terapia citostatica. Per la prevenzione della sindrome da lisi tumorale rapida, sono indicate la somministrazione endovenosa di soluzioni isotoniche e carbonato di sodio, l'assunzione di diuretici, allopurinolo, rasburicase.

L'idratazione con liquidi isotonici o ipotonici (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, soluzione di Ringer) in un volume giornaliero di 3000 ml/m² ⁽ 200-250 ml/h) inizia diverse ore prima della somministrazione di citostatici. Generalmente, in risposta al carico idrosalino, la diuresi aumenta e, dopo 2-4 ore, la velocità di diuresi è pari a quella di infusione.

In caso di grave ritenzione idrica si utilizzano basse dosi di diuretici dell'ansa (furosemide) o acetazolamide (diacarb), alla dose di 5 mg/kg al giorno.

Lo sviluppo di nefropatia da urati può essere prevenuto mantenendo una reazione urinaria alcalina (pH>7) con bicarbonato di sodio per via endovenosa (solitamente a una dose di 100-150 mEq per litro di soluzione per infusione). Tuttavia, una reazione urinaria alcalina favorisce la formazione di un sale insolubile (fosfato di calcio) nei tubuli, pertanto dopo l'inizio della chemioterapia, la somministrazione di bicarbonato di sodio deve essere limitata ai casi di acidosi non gassosa scompensata.

L'allopurinolo inibisce l'enzima xantina ossidasi e previene la conversione della xantina in acido urico. Il farmaco viene prescritto prima dell'inizio della terapia citostatica (se possibile, 1-2 giorni prima) e la sua somministrazione deve essere continuata anche dopo la chemioterapia fino alla normalizzazione dei livelli di acido urico (500 mg/m² ^al giorno 1-2 giorni prima e durante i primi 3 giorni di chemioterapia, e 200 mg/m² ^al giorno nei giorni successivi). In rari casi (in caso di insufficienza renale), l'uso di allopurinolo è complicato dallo sviluppo di iperxantina e nefropatia xantinica. La xantina è tre volte meno solubile dell'acido urico e precipita anche in presenza di una reazione urinaria alcalina.

Un nuovo farmaco, la rasburicase (uricasi ricombinante modificata), è considerato promettente nella prevenzione della nefropatia da urati nella RTS. La somministrazione endovenosa del farmaco porta a un rapido metabolismo dell'acido urico in allantoina, molto più solubile, che viene escreta nelle urine. Si presume che la rasburicase promuova la dissoluzione dei cristalli di acido urico e la risoluzione dell'insufficienza renale già sviluppata nella RTS; i risultati degli studi pertinenti non sono ancora stati pubblicati.