Sindrome neurolettica maligna: cure d'emergenza, prevenzione

Le persone trattate con farmaci neurolettici, anticonvulsivanti o antidepressivi presentano un rischio elevato di sviluppare una condizione pericolosa chiamata sindrome neurolettica. La sindrome può manifestarsi durante il trattamento, ad esempio quando si aumenta il dosaggio del farmaco o quando il trattamento viene interrotto improvvisamente dopo un certo periodo di tempo.

L'insorgenza della sindrome neurolettica è difficile da prevedere. Il suo trattamento richiede un intervento medico urgente, poiché non è raro che la sindrome abbia un esito fatale.

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Epidemiologia

Le prime menzioni della sindrome neurolettica risalgono agli anni '60 del secolo scorso. Oggi, i medici la riconoscono come una delle conseguenze più sfavorevoli dell'assunzione di neurolettici. Il tasso di mortalità dei pazienti affetti da questa sindrome, secondo diverse fonti, può variare dal 3 al 38%, e negli ultimi anni questa percentuale si è significativamente ridotta.

L'incidenza della sindrome neurolettica, secondo le riviste mediche straniere, raggiunge il 3,23% del numero totale di pazienti trattati con neurolettici. Negli ultimi anni, l'incidenza della sindrome è diminuita significativamente.

La sindrome neurolettica viene diagnosticata più spesso nei pazienti di mezza età. Gli uomini hanno una probabilità maggiore di svilupparla, di circa il 50%.

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Le cause sindrome da neurolettici

Nella maggior parte dei casi, lo sviluppo della sindrome neurolettica si osserva in caso di assunzione di dosi eccessive di farmaci neurolettici forti (ad esempio, fluorofenazina), in particolar modo di farmaci con effetto prolungato.

Tuttavia, questo non accade sempre: la sindrome neurolettica può svilupparsi con l'uso di qualsiasi farmaco neurolettico, anche se un po' meno frequentemente.

La sindrome può essere individuata dopo un forte aumento del dosaggio, quando si assumono contemporaneamente due o tre farmaci neurolettici o quando i neurolettici vengono associati a farmaci a base di litio.

Non sono stati registrati casi ereditari di sindrome neurolettica, quindi questa teoria non viene presa in considerazione.

La sindrome si manifesta più spesso in pazienti con disturbi mentali precedentemente diagnosticati: schizofrenia, disturbi affettivi, nevrosi, ritardo mentale, ecc.

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Fattori di rischio

L'insorgenza della sindrome neurolettica può essere accelerata da:

• danno cerebrale organico;
• disidratazione del corpo;
• anoressia, grave esaurimento dell'organismo;
• un periodo prolungato di digiuno o malnutrizione;
• anemia;
• periodo postpartum.

Anche danni cerebrali apparentemente lievi, subiti diversi anni prima, possono influire sulla sensibilità al trattamento con neurolettici. Per questo motivo, i pazienti con traumi perinatali, traumi craniocerebrali, malattie infettive del cervello, lesioni cerebrali degenerative e alcolisti possono essere inclusi nel gruppo a rischio.

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Patogenesi

Le caratteristiche patogenetiche della sindrome neurolettica non sono state completamente studiate. Molti specialisti presumono che la sindrome si manifesti a causa del blocco delle strutture dopaminergiche nell'ipotalamo e nei gangli della base, e non a causa di intossicazione da neurolettici.

Alcuni scienziati spiegano che l'aumento della temperatura, sintomo principale della sindrome, si verifica a causa della conseguente rigidità muscolare e dell'ipermetabolismo intramuscolare, che provoca una maggiore produzione di calore.

Attualmente, vi è un consenso tra gli scienziati sul fatto che i disturbi immunitari con conseguente insufficienza autoimmune nel sistema nervoso centrale e negli organi viscerali svolgano un ruolo importante nello sviluppo della sindrome neurolettica. I disturbi omeostatici diventano le principali cause di gravi disturbi circolatori e della coscienza, che possono portare alla morte del paziente.

Inoltre, gli esperti hanno scoperto che il meccanismo patogenetico dello sviluppo della sindrome è associato all'iperattività del sistema simpatico-surrenale e della serotonina.

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Sintomi sindrome da neurolettici

La sindrome neurolettica è caratterizzata dai seguenti sintomi, chiamati “tetrade” (quattro segni):

• aumento della temperatura (oltre 37°C);
• debolezza muscolare generale;
• annebbiamento della coscienza (possibile sviluppo di uno stato comatoso);
• disturbi nel funzionamento del sistema nervoso autonomo (sudorazione profusa, aumento della frequenza cardiaca e aritmia, picchi di pressione sanguigna, pallore della pelle, aumento della salivazione, disturbi respiratori e urinari).

Oltre un quarto dei pazienti presenta contrazioni muscolari distoniche e un paziente su due presenta tremori alle dita e/o agli arti. Inoltre, si possono osservare sintomi come ipocinesia, nistagmo, disturbi del linguaggio, mutismo, spasmo tonico dei muscoli masticatori, disturbi della deglutizione e opistotono.

Un numero minore di pazienti manifesta crisi miocloniche, ipercinesia e crisi epilettiche.

I primi segni possono talvolta manifestarsi sotto forma di disidratazione: diminuzione del turgore, pelle secca, mucosa orale secca.

Il quadro clinico peggiora, raggiungendo il suo limite entro 1-3 giorni, ma in alcuni casi il processo si manifesta in modo più intenso, nell'arco di diverse ore.

A causa della significativa debolezza muscolare, inclusa la debolezza respiratoria, si sviluppa dispnea. Un grave spasmo dei muscoli scheletrici può provocare rabdomiolisi, che si verifica con un aumento dei livelli di creatinfosfochinasi nel sangue. Si osservano quindi mioglobinuria, insufficienza renale acuta, acidosi metabolica e carenza di ossigeno nei tessuti. Le complicazioni possono includere polmonite ab ingestis, infarto, setticemia, tromboembolia, shock, edema polmonare, necrosi intestinale e paralisi.

Fasi

La sindrome neurolettica si manifesta in fasi, che possono essere più o meno marcate nei diversi pazienti:

1. Lo stadio del parkinsonismo neurolettico è caratterizzato da tremore degli arti e della testa. I movimenti del paziente sono limitati, il tono muscolare aumenta: i muscoli resistono in modo uniforme in tutte le fasi del movimento passivo.
2. Lo stadio distonico acuto è una delle complicanze extrapiramidali dopo l'assunzione di farmaci antipsicotici. Si manifesta con movimenti involontari sotto forma di spasmi contrattili di singoli gruppi muscolari in tutto il corpo.
3. Lo stadio di acatisia è accompagnato da una sensazione interna di tensione motoria temporanea o continua: il paziente avverte il bisogno di compiere costantemente alcuni movimenti o di cambiare la posizione del proprio corpo.
4. Lo stadio della discinesia tardiva è caratterizzato da ipercinesia, talvolta con coinvolgimento dei muscoli facciali. Si osserva attività motoria involontaria forzata (più frequente nei pazienti anziani).
5. Lo stadio stesso della sindrome neurolettica.

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Forme

• Sindrome maligna da neurolettici.

La maggior parte degli esperti concorda sul fatto che la sindrome neurolettica maligna abbia un'eziologia prevalentemente centrale. Ciò significa che la maggior parte dei disturbi si verifica nella sottocorteccia cerebrale.

Tuttavia, anche l'effetto dei farmaci antipsicotici sui muscoli scheletrici gioca un ruolo significativo in questo processo, che può portare alla rottura dei miociti (la cosiddetta rabdomiolisi) e al blocco dei recettori periferici della dopamina.

I neurolettici potenziano il blocco dei recettori centrali della dopamina, provocando gravi disturbi dell'attività motoria, tra cui un sintomo importante come la rigidità muscolare.

I cambiamenti nel metabolismo della dopamina, a loro volta, sono il fattore scatenante dell'interruzione del sistema nervoso autonomo e dell'attività cardiaca.

Allo stesso tempo, quasi tutti i processi metabolici vengono interrotti, la permeabilità della membrana ematoencefalica si altera. Si innescano reazioni di intossicazione e si manifesta l'edema cerebrale. Di conseguenza, compaiono disturbi mentali e deficit coscienti.

• Sindrome neurolettica extrapiramidale.

La sindrome neurolettica extrapiramidale è una combinazione di sintomi neurologici che si manifestano principalmente come disturbi del movimento dovuti all'uso di farmaci neurolettici. Questo termine include anche i disturbi provocati dal trattamento con altri farmaci che interferiscono con i processi di attività dopaminergica: tali farmaci includono antidepressivi, antiaritmici, colinomimetici, farmaci a base di litio, anticonvulsivanti e farmaci antiparkinsoniani.

La sindrome può essere accompagnata da tutti i disturbi extrapiramidali: parkinsonismo, tremori degli arti, distonia, corea, tic, crisi miocloniche, ecc. Tali sintomi si combinano con alcuni disturbi mentali.

• Sindrome da deficit neurolettico.

Questa sindrome ha molti altri nomi, in particolare viene spesso chiamata "difetto neurolettico" o "sindrome da deficit indotto da neurolettici". Lo sviluppo della sindrome viene spesso confuso con la schizofrenia, a causa di sintomi simili:

• apatia;
• letargia generale;
• riproduzione lenta del parlato;
• debolezza;
• sindrome abulica;
• mancanza di fattori motivazionali e proattivi;
• isolamento, ritiro in se stessi;
• disattenzione e problemi di memoria;
• diminuzione dell'emotività;
• indifferenza, assoluta freddezza.

Spesso questa condizione è complicata da reazioni psicotiche sotto forma di depersonalizzazione e derealizzazione. Allo stesso tempo, sono presenti disturbi extrapiramidali, stati depressivi (oppressione, cattivo umore), irritabilità, disturbi del sonno e fobie.

• Sindrome neurolettica acuta.

La sindrome neurolettica si basa su una carenza acuta di dopamina: il decorso di questa condizione è sempre ingravescente e rapido. Il quadro clinico peggiora, raggiungendo il suo limite massimo entro 1-3 giorni, ma in alcuni casi il processo si manifesta in modo più intenso, entro poche ore.

Ecco perché l'assistenza in caso di sindrome neurolettica deve essere fornita il più presto e rapidamente possibile: da questo dipende non solo la salute, ma anche la vita del paziente.

La cosiddetta sindrome neurolettica cronica comprende un periodo di discinesie tardive, che si verifica in circa il 20% dei pazienti sottoposti regolarmente a un ciclo di trattamento con neurolettici, nonché nel 5% dei pazienti che assumono questi farmaci per un anno. In altre parole, il decorso cronico della sindrome include quei disturbi che non tendono a regredire entro sei mesi dalla fine del trattamento con neurolettici.

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Complicazioni e conseguenze

I sintomi tardivi della sindrome neurolettica possono manifestarsi dopo molto tempo; di solito, queste manifestazioni tardive rimangono impresse nel paziente per molto tempo, a volte per tutta la vita.

Tali manifestazioni sono piuttosto tipiche. Il più delle volte si tratta di:

• rallentamento dei movimenti, dei gesti;
• inibizione delle reazioni naturali;
• andatura "da robot";
• movimenti incerti e instabili;
• rallentamento delle reazioni facciali;
• rallentamento dei processi mentali;
• deterioramento dei processi cognitivi.

Il grado di socializzazione umana diminuisce drasticamente. Si osservano spesso movimenti ossessivi ipercinetici, spiegati da alterazioni del tono muscolare.

Nei casi più sfavorevoli, la sindrome neurolettica è complicata da:

• edema cerebrale;
• edema polmonare;
• funzionalità insufficiente del sistema cardiovascolare;
• disfunzione acuta dei reni e del fegato.

Le complicazioni elencate possono portare alla morte.

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Diagnostica sindrome da neurolettici

La diagnosi è spesso tardiva, poiché in molti casi non si considera la possibilità di sviluppare una sindrome neurolettica. La diagnosi corretta può essere formulata sulla base dei segni clinici della malattia, e ulteriori esami di laboratorio aiuteranno a stabilire la gravità della condizione e a monitorare la dinamica della patologia.

Gli esami del sangue mostrano un aumento della conta leucocitaria (10-40 t/mcl), in alcuni casi uno spostamento a sinistra della conta leucocitaria, un aumento dell'attività della creatina fosfochinasi, della lattato deidrogenasi e di altri enzimi muscolari. Si osservano segni di aumento della coagulazione del sangue e presenza di azoto nel sangue, meno frequentemente un aumento dell'attività degli enzimi epatici, un aumento del contenuto di calcio nel sangue e sintomi di disturbi del metabolismo elettrolitico.

L'analisi del liquido cerebrospinale non è informativa.

L'analisi delle urine rivela mioglobinuria.

La diagnosi strumentale della sindrome neurolettica non viene eseguita nella stragrande maggioranza dei casi, in quanto non è clinicamente rilevante. Solo in situazioni estremamente complesse, quando la diagnosi è difficoltosa per cause esterne o quando si sospetta un danno cerebrale, il medico può ricorrere alla risonanza magnetica per immagini o alla tomografia computerizzata.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata:

• con sindrome extrapiramidale neurolettica benigna (si verifica senza disturbi della coscienza, senza aumento della temperatura);
• con catatonia febbrile (si sviluppa senza precedente trattamento con neurolettici);
• in caso di meningite, meningoencefalite, emorragia nello spazio subaracnoideo (si rilevano alterazioni nell'analisi del liquido cerebrospinale);
• con colpo di calore (si verifica senza aumento della sudorazione e ipertono muscolare);
• con ipertermia maligna (la patologia è preceduta da anestesia con sostanza gassosa o da iniezione di succinilcolina);
• con febbre dovuta a infezione o intossicazione;
• con delirio alcolico.

Trattamento sindrome da neurolettici

La sindrome neurolettica richiede un trattamento urgente con il ricovero del paziente in terapia intensiva. Le misure terapeutiche consistono nella sospensione urgente dell'antipsicotico o di altri agenti scatenanti, nell'eliminazione dell'ipovolemia e della disidratazione, nella prevenzione dell'insufficienza respiratoria, nella prevenzione dell'insufficienza renale acuta e nell'immediata correzione della temperatura corporea.

Per eliminare la debolezza muscolare, vengono prescritti farmaci a base di amantadina, bromocriptina e levodopa.

È opportuno utilizzare anche farmaci benzodiazepinici, in particolare il Relanium.

Se un paziente sviluppa un'insufficienza renale acuta, potrebbe essere indicata l'emodialisi.

Il trattamento elettroconvulsivo è di grande importanza per l'eliminazione della sindrome neurolettica. Le procedure vengono eseguite con un metodo delicato, con l'uso simultaneo di miorilassanti e sedativi. È possibile utilizzare l'anestesia a breve termine.

Dopo che l'attacco della sindrome è completamente cessato e le funzioni dell'organismo sono state completamente ripristinate, se necessario, si può riprendere il trattamento con neurolettici, con una revisione obbligatoria del dosaggio.

Cure urgenti

Ai primi segni di sviluppo della sindrome neurolettica, è indicata la lavanda gastrica il prima possibile: prima si esegue, meglio è. La lavanda gastrica viene utilizzata anche nei casi in cui il farmaco è stato assunto diverse ore prima.

Durante il lavaggio gastrico, all'acqua viene aggiunto sale da cucina o soluzione salina. Al paziente vengono somministrati un lassativo salino e un assorbente da bere.

L'ossigenoterapia è obbligatoria.

In caso di collasso, si adottano misure per idratare l'organismo: liquidi e noradrenalina vengono somministrati per via endovenosa (farmaci come adrenalina o efedrina sono controindicati nella sindrome neurolettica a causa del rischio di sviluppare una vasodilatazione paradossa). Per supportare l'attività cardiaca e prevenire le aritmie, si somministrano lidocaina e difenina, mentre il diazepam è indicato per le convulsioni.

Oltre alla terapia intensiva, viene eseguita una diuresi forzata senza l'uso di alcalinizzazione del sangue.

Medicinali usati per trattare la sindrome neurolettica

	Modalità di somministrazione e dosaggio	Effetti collaterali	Istruzioni speciali
Midantan (Amantadina)	Assumere 0,1 g per via orale tre volte al giorno oppure 0,2 g per via endovenosa fino a tre volte al giorno.	Sono possibili agitazione motoria, mal di testa, abbassamento della pressione sanguigna, aritmia, dispepsia e disturbi urinari.	Il trattamento con il farmaco non deve essere interrotto bruscamente. L'amantadina è incompatibile con l'alcol etilico.
Bromocriptina	Assumere 2,5-10 mg tre volte al giorno.	Possibile disfunzione epatica, dispepsia, vertigini, allucinazioni, abbassamento della pressione sanguigna, eruzioni cutanee.	Il trattamento viene effettuato sottoponendo il paziente a un monitoraggio regolare della pressione sanguigna e delle condizioni generali.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Assumere ½-1 compressa tre volte al giorno.	Talvolta si osservano discinesia, blefarospasmo, depressione, dolore toracico e instabilità della pressione sanguigna.	Si sconsiglia di interrompere bruscamente la somministrazione del farmaco, poiché potrebbe svilupparsi una condizione simile alla SNM.
Diazepam	Prescritto alla dose di 10 mg sotto forma di iniezioni endovenose, dopodiché si passa alla somministrazione orale nella quantità di 5-10 mg tre volte al giorno.	Tra i possibili effetti collaterali rientrano sonnolenza, secchezza delle fauci, incontinenza urinaria e diminuzione della pressione sanguigna.	La dose del farmaco viene ridotta gradualmente. Il diazepam non può essere assunto in associazione con l'etanolo.

Prevenzione

È molto importante prevenire lo sviluppo della sindrome neurolettica, poiché il trattamento di questa patologia è piuttosto complesso. Si raccomanda di ricorrere alla prescrizione di farmaci antipsicotici solo quando realmente giustificato. Ad esempio, le persone che soffrono di disturbi affettivi o di sdoppiamento della personalità dovrebbero assumere neurolettici solo in casi estremi e per un breve periodo. Anche le persone con ritardo mentale o patologie organiche, così come gli anziani, non dovrebbero essere trattati con tali farmaci per un lungo periodo.

Prima di qualsiasi assunzione di neurolettici, il paziente deve essere sottoposto a un attento esame, almeno una volta ogni sei mesi, per tutta la durata della terapia. Se il percorso terapeutico deve essere a priori a lungo termine (almeno un anno), è necessario procedere a riduzioni di prova del dosaggio dei neurolettici, o addirittura a una loro graduale sospensione.

Se il paziente presenta sintomi sospetti che indicano il probabile rapido sviluppo di sindrome neurolettica, è necessario informare i familiari delle possibili conseguenze. Ciò consentirà di decidere sull'opportunità di proseguire il trattamento.

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Previsione

La sindrome neurolettica si conclude con la morte del paziente in circa il 15% dei casi. La morte è spesso causata da trombosi dell'arteria polmonare, insufficienza cardiaca acuta, insufficienza renale, polmonite ab ingestis complicata e sindrome da distress respiratorio.

Negli ultimi anni i tassi di mortalità si sono ridotti grazie alla diagnosi precoce della sindrome e ai miglioramenti nel trattamento d'urgenza e nelle terapie intensive.

Se un paziente con sindrome neurolettica sopravvive, i sintomi scompaiono gradualmente nell'arco di 7-14 giorni. Disturbi cognitivi, disturbi dell'equilibrio e della coordinazione motoria, e parkinsonismo persistono per altri 1-2 mesi o più. Un periodo di riabilitazione più severo si osserva dopo il trattamento con farmaci neurolettici che tendono ad accumularsi, così come nei pazienti a cui è stata precedentemente diagnosticata la schizofrenia.

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