Sintomi dell'anemia falciforme

L'anemia falciforme si manifesta sotto forma di episodi di attacchi di dolore (crisi) associati all'occlusione capillare a seguito della spontanea "formazione falciforme" degli eritrociti, alternati a periodi di remissione. Le crisi possono essere provocate da malattie concomitanti, condizioni climatiche, stress, ed è possibile che si manifestino spontaneamente.

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Sintomi dell'anemia falciforme

I sintomi dell'anemia falciforme si manifestano solitamente entro la fine del primo anno di vita. Nei neonati, predomina l'emoglobina fetale (HbF); con la diminuzione dell'HbF nel periodo postnatale, la concentrazione di HbS aumenta. La "formazione falciforme" intravascolare e i segni di emolisi possono essere rilevati già a 6-8 settimane di età, ma le manifestazioni cliniche della malattia di solito non sono caratteristiche prima dei 5-6 mesi di età.

I pazienti con anemia falciforme presentano un aspetto tipico solo per questa malattia: un segmento inferiore del corpo allungato, cifosi dorsale e lordosi lombare, palato gotico, fronte prominente, cranio a torre, significativo allungamento degli arti, che dipende dal rallentamento dei processi di ossificazione nelle epifisi, un ritardo generale nella maturazione ossea. È caratteristico un ritardo nello sviluppo fisico e sessuale. Fino all'età di 2 anni, gli indicatori di sviluppo fisico corrispondono alla norma, poi all'età di 2-6 anni, la crescita e il peso rallentano significativamente e il ritardo nel peso si manifesta in misura maggiore rispetto all'altezza. Entro la fine dell'adolescenza, i bambini malati di solito raggiungono i bambini sani in altezza, il ritardo nel peso persiste. Si nota una pubertà ritardata, nei ragazzi la pubertà si verifica a 16-18 anni, nelle ragazze a 15-17 anni. Il livello di sviluppo intellettivo nei pazienti è normale.

Tutti i pazienti presentano pelle e mucose pallide, ittero, che aumenta con l'età. A partire dai 6 mesi di vita, la milza è palpabile nei pazienti; all'esordio della malattia, la milza è significativamente ingrossata; nelle fasi successive, a causa dello sviluppo di fibrosi sullo sfondo di ripetuti infarti, la milza diminuisce di dimensioni (autosplenectomia) e la splenomegalia è raramente rilevata nei bambini di età superiore ai 6 anni. Sebbene la milza sia significativamente ingrossata all'esordio della malattia, clinicamente si osserva iposplenismo funzionale. In laboratorio, con iposplenismo funzionale, è possibile una trombocitosi transitoria nel sangue periferico e si riscontrano corpi di Jolly negli eritrociti. Nei pazienti sottoposti ad autosplenectomia, compaiono cellule bersaglio e acantociti. Alcuni bambini presentano epatomegalia. Spesso si riscontra cardiomegalia. L'adenopatia è caratteristica; l'involuzione delle tonsille in questi bambini avviene lentamente. Nei pazienti già a partire dall'età di 3-4 anni si può sviluppare una calcolosi biliare; la frequenza della colelitiasi nei pazienti di età compresa tra 2 e 4 anni è del 12%, nei pazienti di età compresa tra 1,5 e 1,8 anni è del 42%; la malattia ulcerosa del duodeno è abbastanza comune.

La malattia è cronica e i pazienti con anemia falciforme grave vivono circa 20 anni. Periodicamente si osservano condizioni acute, le crisi. Esistono due tipi di crisi: clinica (dolorosa o vaso-occlusiva), in cui gli indicatori di composizione dell'emoglobina e dei reticolociti generalmente non si discostano dalla norma; e ematologica, con una netta diminuzione dei livelli di emoglobina e reticolocitosi. Le crisi sono spesso combinate.

Crisi cliniche dell'anemia falciforme

Le crisi cliniche (dolorose, vaso-occlusive, reumatoidi e addominali) rappresentano la variante più comune dell'anemia falciforme. Possono essere provocate da infezioni o manifestarsi spontaneamente. La sindrome dolorosa è associata alla comparsa di infarti dovuti all'occlusione vascolare da parte di eritrociti falciformi. Gli infarti possono verificarsi nel midollo osseo, nelle ossa e nel periostio, nei tessuti periarticolari delle articolazioni. Il sintomo principale delle crisi vaso-occlusive è il dolore di varia intensità, accompagnato da una reazione termica, edema nella zona interessata e una reazione infiammatoria. La prima manifestazione della malattia nell'infanzia può essere un gonfiore doloroso simmetrico di mani e piedi (dovuto all'occlusione delle ossa metatarsali e metacarpali) - dattilite falciforme. Le radiografie rivelano la distruzione del tessuto osseo, accompagnata da una reazione periostale. Nei pazienti più anziani, si osservano dolore e gonfiore delle grandi articolazioni e dei tessuti circostanti. Gli infarti delle strutture anatomiche situate nella cavità addominale causano dolore addominale, simile al quadro clinico dell'addome acuto. I disturbi neurologici acuti, osservati in circa il 25% dei pazienti, tra cui convulsioni, ictus trombotici ed emorragici, attacchi ischemici transitori, rappresentano un grave pericolo. Gli ictus cerebrali sono il risultato dell'occlusione di un grosso vaso, si verificano principalmente nei bambini (circa il 7% dei pazienti; l'incidenza media è dell'1,7% all'anno durante i primi 20 anni di vita e l'incidenza di ictus è massima nei bambini di età compresa tra 5 e 10 anni), possono lasciare conseguenze irreversibili sotto forma di emiplegia e nel 70% dei casi, in assenza di trattamento, recidivare entro 3 anni. Nei pazienti adulti, gli ictus emorragici acuti possono verificarsi a seguito di neovascolarizzazione e formazione di aneurismi vascolari cerebrali. Si sviluppano infarti polmonari, che sono difficili da differenziare dalla polmonite; Il paziente manifesta dispnea ed emottisi. Nei bambini, la sindrome toracica acuta è più grave ed è la causa di morte più comune. Il decesso si verifica a seguito di insufficienza respiratoria progressiva e infarti multipli degli organi interni. La sindrome toracica acuta è causata dalla comparsa di cellule falciformi nel letto microvascolare dei polmoni e si manifesta con insufficienza respiratoria, dolore toracico o addominale e febbre. I dati della radiografia del torace al momento dell'esordio della sindrome sono generalmente normali, ma gli infiltrati vengono spesso rilevati in seguito (nei casi gravi, sono interessati diversi lobi). Nel 50% dei casi, i fattori predisponenti sono le infezioni delle vie respiratorie superiori causate da Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; nel 15% dei casi, la causa dello sviluppo della sindrome toracica acuta può essere l'embolia grassa polmonare. Necrosi e infarti si verificano nel midollo osseo, si sviluppa un'embolia grassa, caratterizzata da febbre, ansia, irrequietezza e perdita di coscienza, coma e altri disturbi dello stato psiconeurologico. Si possono osservare trombocitopenia e il quadro clinico della sindrome DIC.Grande importanza è attribuita all'esame del fondo oculare: si riscontrano emboli adiposi nei vasi retinici. Anche la patologia acuta dell'apparato genitourinario è una manifestazione di crisi vaso-occlusiva. Il priapismo ricorrente si osserva in oltre il 50% degli uomini affetti da anemia falciforme. I fattori predisponenti allo sviluppo del priapismo sono i rapporti sessuali, la masturbazione, le infezioni e i traumi locali. Il trattamento del priapismo deve essere iniziato entro le prime 12 ore; vengono prescritte trasfusioni di sangue sostitutivo per ridurre l'erezione, prevenire la formazione di cicatrici e lo sviluppo di impotenza. Se il trattamento conservativo è inefficace, si ricorre all'intervento chirurgico, che prevede la decompressione dei corpi cavernosi. La comparsa di cellule falciformi nella midollare renale causa necrosi delle papille renali ed ematuria. L'occlusione dei vasi epatici da parte degli eritrociti falciformi si manifesta con una sindrome dolorosa che simula una colecistite acuta o un'epatite virale, grave epatomegalia, un forte aumento della bilirubina (principalmente diretta) e dell'attività delle aminotransferasi. Sono possibili insufficienza epatica fulminante, colestasi massiva, sviluppo di encefalopatia e shock, che richiedono una trasfusione di sangue sostitutiva.

Nei pazienti con anemia falciforme si riscontrano alterazioni del sistema emostatico. Si osservano ipercoagulazione, marcata attivazione intravascolare e aggregazione piastrinica, aumento dei livelli del fattore di von Willebrand, aumento della concentrazione di fibrinogeno e deficit di protrombina C ed S, che aumentano significativamente il rischio di trombosi. Le alterazioni del sistema emostatico sono importanti nella genesi delle crisi vaso-occlusive.

Crisi vaso-occlusiva (dolore)

La manifestazione più comune dell'anemia falciforme. Sono colpite principalmente ossa e muscoli. I fattori scatenanti sono infezioni, disidratazione, freddo e ipossia. La dattilite (sindrome mano-piede) - gonfiore doloroso del dorso di mani e piedi - è tipica dei bambini di età inferiore ai 5 anni. I sintomi ossei, clinicamente simili all'osteomielite, spesso iniziano all'età di 3-4 anni. I sintomi addominali (sindrome del cingolo) si sviluppano a seguito dell'occlusione dei vasi mesenterici e dell'infarto di fegato, milza o linfonodi; in questi casi è necessaria una diagnosi differenziale con l'addome acuto. La sindrome polmonare (sindrome toracica acuta) è piuttosto comune, soprattutto negli adolescenti e negli adulti, ed è la principale causa di malattie polmonari croniche e di morte, che si verifica a seguito di insufficienza respiratoria progressiva e infarti multipli degli organi interni. La sindrome toracica acuta deve essere differenziata dalla polmonite. Il trattamento è sintomatico (terapia antibatterica e infusionale, analgesici, ossigeno). Fattori come rapporti sessuali, masturbazione, infezioni e traumi locali contribuiscono allo sviluppo di priapismo, che in alcuni casi porta all'impotenza. Un'ematuria dolorosa di moderata intensità si sviluppa a causa della necrosi papillare dei reni. Le crisi del sistema nervoso centrale possono essere accompagnate da:

• convulsioni;
• segni meningei;
• cecità;
• retinopatia;
• vertigini;
• accidente cerebrovascolare acuto;
• infarto cerebrale.

L'incidenza delle crisi del sistema nervoso centrale è del 7-29%, l'età media del loro sviluppo è di 7,7 anni. Il rischio di sviluppare emorragie subaracnoidee è elevato.

Crisi di sequestro

Localizzata più spesso nella milza (sequestro splenico), si sviluppa raramente, tra i 5 e i 24 mesi di età, spesso porta alla morte. Segni caratteristici del quadro clinico:

• splenomegalia (scarico di una grande quantità di sangue nella milza);
• dolore addominale improvviso e forte accompagnato da nausea e vomito;
• una forte diminuzione dei livelli di Hb, che porta a shock ipovolemico e morte.

Il sequestro epatico si manifesta con:

• ingrossamento improvviso e doloroso del fegato;
• un marcato aumento del livello di bilirubina dovuto alla sua frazione diretta;
• aumento dell'attività delle transaminasi (ALT, AST).

Può svilupparsi a qualsiasi età con fibrosi della milza. Il trattamento consiste nell'immediata reintegrazione del BCC e nella correzione dell'anemia, nonché nell'asportazione della milza.

Crisi aplastica

Più spesso causata da infezione da parvovirus B19. Segni caratteristici del quadro clinico:

• un calo netto e profondo dei livelli di emoglobina (fino a 10 g/l) con assenza di reticolociti e normoblasti nel sangue periferico;
• il numero delle piastrine e dei leucociti rimane solitamente invariato;
• riduzione significativa dei livelli di bilirubina sierica.

Di solito si risolve spontaneamente entro 10 giorni. Se il contenuto di Hb diminuisce bruscamente, è indicata una trasfusione di globuli rossi.

Crisi emolitica

Accompagnata da grave debolezza, pallore, sclera itterica e possibile dolore addominale. Un esame del sangue generale mostra una diminuzione dell'ematocrito al 15% o meno, e reticolocitosi. Dopo alcuni giorni, l'emolisi si arresta gradualmente. In caso di anemia grave, è indicata la trasfusione di globuli rossi.

Colpo

Una complicanza comune dell'anemia falciforme nei bambini. Si sviluppa a causa dell'occlusione di grandi vasi cerebrali, spesso multipli. La probabilità di ictus ripetuti è elevata. Trasfusioni regolari di globuli rossi, mantenendo il livello di HbS non superiore al 30%, riducono significativamente il rischio di ictus ripetuti. In caso di ictus cerebrovascolari acuti, sono necessarie una exsanguinotrasfusione urgente con globuli rossi e la disidratazione con alcalinizzazione.

Crisi megaloblastica

Causata da un aumentato fabbisogno di acido folico a seguito dell'aumento dell'eritropoiesi, si previene con la somministrazione orale profilattica di acido folico.

Nell'anemia falciforme, a causa di ripetute crisi vaso-occlusive e di emolisi cronica, si osservano marcate alterazioni croniche in molti organi. I disturbi cardiaci si manifestano con tachicardia e dispnea. Il cuore è resistente alle lesioni occlusive perché la contrazione miocardica facilita il passaggio degli eritrociti difettosi attraverso i vasi che alimentano l'organo, prevenendo così la formazione di coaguli di sangue. Tuttavia, a causa dell'ipossia costante (anemia cronica), si sviluppa cardiomegalia, fibrosi secondaria ed emosiderosi del miocardio che progrediscono gradualmente. L'esame ECG rivela tachiaritmia sinusale, levogramma, ipertrofia ventricolare sinistra, inversione dell'onda T; l'esame radiologico rivela un aumento di volume in tutte le cavità cardiache e dilatazione dell'arteria polmonare; l'ecocardiografia rivela dilatazione di entrambi i ventricoli, sinistro e destro. Nei pazienti più anziani, si sviluppano ipertensione polmonare e cardiopatia polmonare. Infarti polmonari ricorrenti causano fibrosi polmonare in alcuni pazienti. Lo sviluppo di acidosi e iperosmolarità della midollare renale è associato alla formazione di cellule falciformi, pertanto la patologia renale cronica si sviluppa precocemente in tutti i pazienti con anemia falciforme. I reni sono colpiti da glomerulonefrite secondaria a causa di ischemia; la fibrosi diffusa dei tubuli e dei glomeruli renali porta a un progressivo deterioramento della funzione renale (la prima manifestazione dell'obliterazione dei vasi della midollare renale è l'ipostenuria, che viene rilevata entro i 10 anni); la ridotta capacità di concentrazione renale rende i pazienti con anemia falciforme particolarmente sensibili alla disidratazione. I difetti tubulari possono manifestarsi come acidosi tubulare e iperkaliemia. In alcuni casi, si osserva sindrome nefrosica. Il danno epatico si manifesta con epatomegalia cronica; le zone di necrosi nel fegato diventano successivamente fibrotiche, e l'epatopatia può evolvere in cirrosi. Può svilupparsi epatite post-trasfusionale. A causa dell'occlusione vascolare cerebrale, si osservano disturbi neurologici: disturbi del linguaggio, disturbi dell'andatura, emiparesi. Sono comuni lesioni oculari con complicanze sotto forma di distacco di retina. Lo sviluppo di processi patologici dipende dalla sede della lesione. Nei bambini più piccoli, a causa dello sviluppo di anastomosi nel tessuto sottocutaneo, non si verificano lesioni cutanee (ulcere trofiche degli arti inferiori), mentre nei bambini più grandi e negli adulti, i disturbi circolatori possono causare necrosi cutanea. L'iposplenismo funzionale nell'anemia falciforme aumenta la suscettibilità alle infezioni batteriche causate da pneumococchi, meningococchi, H. influenzae, salmonella ed E. coli. Le infezioni gravi sono comuni in tutte le fasce d'età: polmonite, meningite, osteomielite, sepsi, inclusa la sepsi urinaria. Il periodo di massimo rischio di morte per infezioni gravi è rappresentato dai primi 5 anni di vita.

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