Sintomi della lesione del nervo sciatico

Il nervo sciatico (n. ischiadico) è un lungo ramo del plesso sacrale, contenente fibre nervose di neuroni localizzati nei segmenti LIV-SIII del midollo spinale. Il nervo sciatico si forma nella cavità pelvica in prossimità del grande foro ischiatico e ne fuoriesce attraverso il foro infrapiriforme. In questo foro, il nervo si trova più lateralmente; superiormente e medialmente da esso si diramano l'arteria glutea inferiore con le sue vene e il nervo gluteo inferiore. Medialmente passa il nervo cutaneo posteriore della coscia, così come il fascio vascolo-nervoso, costituito dall'arteria glutea interna, dalle vene e dal nervo pudendo. Il nervo sciatico può uscire attraverso il foro sovrapiriforme o direttamente attraverso lo spessore del muscolo piriforme (nel 10% degli individui) e, in presenza di due tronchi, attraverso entrambi i forami. A causa di questa posizione anatomica tra il muscolo piriforme e il denso legamento sacrospinoso, il nervo sciatico può spesso essere soggetto a compressione a questo livello.

Uscendo attraverso l'apertura sotto il muscolo piriforme (apertura infrapiriforme), il nervo sciatico si trova più esternamente rispetto a tutti i nervi e i vasi che passano attraverso questa apertura. Qui, il nervo si trova quasi a metà della linea tracciata tra la tuberosità ischiatica e il grande trocantere del femore. Uscendo da sotto il bordo inferiore del grande gluteo, il nervo sciatico si trova nell'area della piega glutea vicino alla fascia larga della coscia. In basso, il nervo è coperto dal capo lungo del bicipite femorale e si trova tra questo e il muscolo grande adduttore. Nella parte centrale della coscia, il capo lungo del bicipite femorale si trova di traverso sul nervo sciatico, anch'esso situato tra il bicipite femorale e il muscolo semimembranoso. La divisione del nervo sciatico nei nervi tibiale e peroneo comune avviene più spesso a livello dell'angolo superiore della fossa poplitea. Tuttavia, il nervo spesso si divide più in alto, nel terzo superiore della coscia. A volte il nervo si divide persino in prossimità del plesso sacrale. In questo caso, entrambe le porzioni del nervo sciatico si diramano come tronchi separati, di cui il nervo tibiale attraversa la parte inferiore del grande foro ischiatico (forame infrapiriforme) e il nervo peroneo comune attraversa il forame sovrapiriforme, oppure perfora il muscolo piriforme. Talvolta, non dal plesso sacrale, ma dal nervo sciatico, si diramano rami che raggiungono i muscoli quadrato del femore, gemelli e otturatore interno. Questi rami si estendono nel punto in cui il nervo sciatico attraversa il forame infrapiriforme o più in alto. Nella coscia, i rami si estendono dalla porzione peronea del nervo sciatico al capo breve del bicipite femorale, dalla porzione tibiale ai muscoli grande adduttore, semitendinoso e semimembranoso, nonché al capo lungo del bicipite femorale. I rami diretti agli ultimi tre muscoli si separano dal tronco principale del nervo nella parte alta della regione glutea. Pertanto, anche in caso di lesione piuttosto grave del nervo sciatico, la flessione dell'arto a livello dell'articolazione del ginocchio non è compromessa.

I muscoli semimembranoso e semitendinoso flettono l'arto inferiore all'altezza dell'articolazione del ginocchio, ruotandolo leggermente verso l'interno.

Test per la determinazione della forza dei muscoli semimembranoso e semitendinoso: al soggetto, sdraiato a pancia in giù, viene chiesto di piegare l'arto inferiore con un angolo di 15° - 160° all'altezza dell'articolazione del ginocchio, ruotando la tibia verso l'interno; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il tendine teso dei muscoli.

Il bicipite femorale flette l'arto inferiore all'altezza dell'articolazione del ginocchio, ruotando la parte inferiore della gamba verso l'esterno.

Test per determinare la forza del bicipite femorale:

1. al soggetto, sdraiato sulla schiena con l'arto inferiore piegato all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca, viene chiesto di piegare l'arto all'altezza dell'articolazione del ginocchio formando un angolo più acuto; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento;
2. Al soggetto, sdraiato a pancia in giù, viene chiesto di piegare l'arto inferiore all'altezza dell'articolazione del ginocchio, ruotandolo leggermente verso l'esterno; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto e il tendine teso.

Inoltre, il nervo sciatico innerva tutti i muscoli della gamba e del piede con rami che si estendono dai tronchi dei nervi tibiale e peroneo. Dal nervo sciatico e dai suoi rami, si diramano rami che raggiungono le borse di tutte le articolazioni degli arti inferiori, compresa l'anca. Dai nervi tibiale e peroneo, si diramano rami che forniscono sensibilità alla pelle del piede e di gran parte della gamba, ad eccezione della sua superficie interna. Talvolta il nervo cutaneo posteriore della coscia scende fino al terzo inferiore della gamba, per poi sovrapporsi alla zona di innervazione del nervo tibiale sulla superficie posteriore di questa gamba.

Il tronco comune del nervo sciatico può essere interessato da ferite, traumi con frattura delle ossa pelviche, processi infiammatori del pavimento pelvico e dei glutei. Tuttavia, il più delle volte questo nervo soffre del meccanismo della sindrome del tunnel carpale, quando il muscolo piriforme è coinvolto nel processo patologico.

I meccanismi di sviluppo della sindrome del piriforme sono complessi. Il muscolo piriforme alterato può comprimere non solo il nervo sciatico, ma anche altri rami del SII-IV. Va inoltre considerato che tra il muscolo piriforme e il tronco del nervo sciatico è presente un plesso vascolare, appartenente al sistema dei vasi glutei inferiori. Quando viene compresso, si verificano congestione venosa e iperemia passiva delle guaine del tronco del nervo sciatico.

La sindrome del piriforme può essere primaria, causata da alterazioni patologiche del muscolo stesso, e secondaria, causata dal suo spasmo o dalla compressione esterna. Questa sindrome si verifica spesso dopo una lesione alla regione sacroiliaca o glutea con conseguente formazione di aderenze tra il muscolo piriforme e il nervo sciatico, nonché in caso di miosite ossificante. La sindrome del piriforme secondaria può verificarsi in caso di patologie dell'articolazione sacroiliaca. Questo muscolo si contrae in modo riflesso in caso di danno spondilogeno alle radici dei nervi spinali. Sono gli effetti riflessi sul tono muscolare che possono verificarsi con un focolaio di irritazione di fibre nervose distanti dal muscolo.

La presenza di uno spasmo del muscolo piriforme nella radicolite discogenica è confermata dall'effetto dei blocchi di novocaina su questo muscolo. Dopo un'iniezione di una soluzione di novocaina allo 0,5% (20-30 ml), il dolore scompare o si attenua significativamente per diverse ore. Ciò è dovuto a una temporanea riduzione della spasticità del muscolo piriforme e della sua pressione sul nervo sciatico. Il muscolo piriforme è coinvolto nella rotazione esterna della coscia con l'arto inferiore esteso all'articolazione dell'anca e nell'abduzione dell'anca con la sua flessione.

Durante la deambulazione, questo muscolo viene stirato a ogni passo. Il nervo sciatico, la cui mobilità è limitata, riceve frequenti scosse durante la deambulazione quando il muscolo piriforme si contrae. A ogni scossa, le fibre nervose vengono irritate e la loro eccitabilità aumenta. Questi pazienti si trovano spesso in una posizione forzata con gli arti inferiori piegati all'altezza dell'articolazione dell'anca. In questo caso, si verifica una lordosi lombare compensatoria e il nervo viene stirato sopra l'incisura ischiatica. Per compensare l'insufficiente stabilizzazione della colonna lombare, i muscoli ileopsoas e piriforme entrano in uno stato di aumentata tensione tonica. Questo può anche essere alla base dello sviluppo della sindrome del piriforme. Il nervo sciatico, nel punto in cui fuoriesce dalla piccola pelvi attraverso un'apertura infrapiriforme relativamente stretta, è soggetto a effetti meccanici piuttosto intensi.

Il quadro clinico della sindrome del piriforme è caratterizzato da sintomi di danno al muscolo piriforme stesso e al nervo sciatico. Il primo gruppo di sintomi include:

1. dolore alla palpazione della parte superiore interna del grande trocantere del femore (sede di inserzione del muscolo);
2. dolore palpatorio nella parte inferiore dell'articolazione sacroiliaca (proiezione del sito di inserzione del muscolo piriforme sulla capsula di questa articolazione);
3. adduzione passiva dell'anca con rotazione verso l'interno, che provoca dolore nella regione glutea, meno frequentemente nella zona di innervazione del nervo sciatico nella gamba (sintomo di Bonnet);
4. Dolore alla palpazione dei glutei nel punto in cui il nervo sciatico emerge da sotto il muscolo piriforme. Quest'ultimo sintomo è causato in misura maggiore dalla palpazione del muscolo piriforme alterato rispetto al nervo sciatico.

Il secondo gruppo comprende sintomi di compressione del nervo sciatico e dei vasi sanguigni. Le sensazioni dolorose durante la compressione del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme presentano caratteristiche specifiche. I pazienti lamentano una sensazione di pesantezza agli arti inferiori o un dolore sordo e lancinante. Allo stesso tempo, la compressione delle radici spinali è caratterizzata da un dolore lancinante e pungente, diffuso nell'area di un determinato dermatomero. Il dolore si intensifica con la tosse e gli starnuti.

La natura della perdita di sensibilità aiuta a distinguere le lesioni delle radici spinali lombosacrali del nervo sciatico. In caso di neuropatia sciatica, si osserva una diminuzione della sensibilità cutanea della tibia e del piede. In caso di ernia del disco che coinvolge le radici LV-SI-II, si osserva ipoestesia lampace. I veri dermatomeri LV-SI si estendono a tutto l'arto inferiore e alla regione glutea. In caso di neuropatia sciatica, la zona di ridotta sensibilità non si estende oltre l'articolazione del ginocchio. Anche i disturbi del movimento possono essere indicativi. La radicolopatia da compressione causa spesso atrofia dei muscoli glutei, cosa che di solito non si verifica in caso di lesione del nervo sciatico.

In caso di combinazione di radicolite lombosacrale discogenica e sindrome del piriforme, si osservano anche disturbi vegetativi. Nella maggior parte dei casi, si riscontra una diminuzione della temperatura cutanea e dell'indice oscillografico sul lato interessato, che aumentano dopo l'iniezione di novocaina (soluzione allo 0,5%, 20 ml) nel muscolo piriforme. Tuttavia, questi fenomeni angiospastici sono difficili da spiegare con la sola neuropatia sciatica. Gli effetti costrittori sui vasi delle estremità possono derivare non solo dal tronco compresso e ischemico del nervo sciatico, ma anche da radici nervose soggette a simile irritazione. Quando la novocaina viene iniettata nell'area del nervo, il suo blocco interrompe gli impulsi vasocostrittori provenienti dalle parti superiori del sistema nervoso.

Quando il nervo sciatico è danneggiato a livello dell'anca (al di sotto dell'uscita dalla piccola pelvi e fino al livello di divisione nei nervi peroneo e tibiale), la flessione dell'arto inferiore a livello dell'articolazione del ginocchio è compromessa a causa della paresi dei muscoli semitendinoso, semimembranoso e bicipite femorale. L'arto inferiore è esteso a livello dell'articolazione del ginocchio a causa dell'azione antagonista del quadricipite femorale. L'andatura di questi pazienti acquisisce una caratteristica particolare: l'arto inferiore raddrizzato viene portato in avanti come un trampolo. I movimenti attivi del piede e delle dita sono assenti. Il piede e le dita tendono a pendere moderatamente. In caso di danno anatomico grave al nervo, dopo 2-3 settimane si verifica atrofia dei muscoli paralizzati.

Un segno costante di danno al nervo sciatico è la presenza di disturbi sensoriali sulla superficie posterolaterale della tibia, sul dorso del piede, sulle dita e sulla pianta del piede. Si perde la sensibilità muscolo-articolare nell'articolazione della caviglia e nelle articolazioni interfalangee delle dita. La sensibilità vibratoria è assente sul malleolo laterale. È caratteristica la dolorabilità alla palpazione lungo il nervo sciatico (nei punti di Balle): sul gluteo, nella zona mediale tra la tuberosità ischiatica e il grande trocantere, nella fossa poplitea, ecc. Il sintomo di Lasègue è di grande importanza diagnostica: il dolore nella prima fase dell'esame. I riflessi achillei e plantari scompaiono.

In caso di lesione incompleta del nervo sciatico, il dolore è di natura causale, con acuti disturbi vasomotori e trofici. Il dolore è urente e si intensifica abbassando l'arto inferiore. Una lieve irritazione tattile (toccare la tibia e il piede con una coperta) può causare un attacco di dolore lancinante e intenso. Il piede diventa cianotico, freddo al tatto (all'inizio della malattia, la temperatura cutanea sulla tibia e sul piede può aumentare, ma successivamente la temperatura cutanea scende bruscamente rispetto alla temperatura del lato sano). Questo è chiaramente visibile esaminando gli arti inferiori. Ipercheratosi, anidrosi (o iperidrosi), ipotricosi, alterazioni nella forma, nel colore e nella crescita delle unghie sono spesso osservate sulla superficie plantare. Talvolta possono comparire ulcere trofiche sul tallone, sul bordo esterno del piede e sul dorso delle dita. Le radiografie rivelano osteoporosi e decalcificazione delle ossa del piede. I muscoli del piede si atrofizzano.

Tali pazienti hanno difficoltà a stare in punta di piedi e sui talloni, a battere i piedi a ritmo di musica, a sollevare i talloni, ad appoggiare i piedi sulle punte, ecc.

Nella pratica clinica, molto più spesso, il danno non si osserva al tronco del nervo sciatico in sé, ma ai suoi rami distali: i nervi peroneo e tibiale.

Il nervo sciatico si divide leggermente al di sopra della fossa poplitea nei nervi tibiale e peroneo.

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