Trattamento della disfunzione urinaria

I progressi nella neurofarmacologia e l'emergere di nuovi metodi di ricerca hanno permesso di restringere la gamma di interventi chirurgici precedentemente eseguiti per i disturbi neurogeni della vescica e di trattare i disturbi della minzione da nuove prospettive.

Fisiologicamente, la vescica svolge due funzioni: l'accumulo e l'evacuazione dell'urina. Il trattamento terapeutico dei disturbi della minzione è opportunamente considerato dal punto di vista del disturbo di queste due funzioni.

Trattamento della disfunzione di accumulo

In caso di iperreflessia detrusoriale, vengono utilizzati agenti che ne riducono l'attività (anticolinergici). La propantelina (un farmaco simile all'atropina) al dosaggio di 30-100 mg/die riduce l'ampiezza e la frequenza delle contrazioni incontrollate e aumenta la capacità vescicale. Se la nicturia è l'unico sintomo, la propantelina viene somministrata una volta la notte. La melipramina al dosaggio di 40-100 mg è utile non solo per ridurre l'iperreflessia detrusoriale, ma anche per aumentare il tono dello sfintere interno grazie alla sua attività adrenergica periferica. Tuttavia, non deve essere utilizzata in caso di ostruzione dello sbocco vescicale. In caso di combinazione di iperreflessia detrusoriale e asinergia dello sfintere interno, è indicato l'uso di un bloccante alfa-adrenergico (prazosina) con propantelina (atropina). In caso di asinergia dello sfintere esterno si raccomanda l'associazione di propantelina (atropina) e miorilassanti centrali (farmaci GABA, ossibutirrato di sodio, seduxen, dantrolene).

È importante ricordare che l'iperreflessia detrusoriale è, in realtà, una paresi o debolezza del detrusore causata da un danno al motoneurone superiore. Pertanto, anche in assenza di rilassamento delle strutture durante l'assunzione di farmaci anticolinergici e antispastici (no-spasmo, platifillina), un ulteriore indebolimento del detrusore può portare a sintomi di ostruzione. Pertanto, è importante monitorare il volume di urina residua e, se aumenta, prescrivere anche alfa-bloccanti.

In caso di iperreflessia detrusoriale, per rilassare il detrusore e prevenire gli spasmi della muscolatura liscia, si consiglia anche l'uso di calcio antagonisti dei canali: corinfar (nifedipina) 10-30 mg 3 volte al giorno (dose massima giornaliera 120 mg/die), nimodipina (nimotop) 30 mg 3 volte al giorno, verapamil (finoptin) 40 mg 3 volte al giorno, terodilina 12,5 mg 2-3 volte al giorno.

La combinazione di atropina e prazosina riduce sintomi come nicturia, minzione frequente e stimoli improvvisi. Il trattamento dell'incontinenza urinaria dovuta a debolezza dello sfintere interno prevede l'uso di adrenomimetici: efedrina 50-100 mg/die o melipramina 40-100 mg/die.

Trattamento dei disturbi dell'evacuazione urinaria

I disturbi della funzione evacuante sono causati principalmente da tre cause: debolezza del detrusore, asinergia dello sfintere interno ed esterno. Per aumentare la contrattilità del detrusore, viene utilizzato il farmaco colinergico aceclidina (betanicolo). Nella vescica atonica, l'uso di aceclidina a una dose di 50-100 mg/die porta a un disturbo della pressione intravescicale, a una riduzione della capacità vescicale, a un aumento della pressione intravescicale massima alla quale inizia la minzione e a una riduzione della quantità di urina residua. In caso di asinergia dello sfintere interno, vengono prescritti bloccanti alfa-adrenergici (prazosina, dopegyt, fenossibenzamina). In questo caso, è necessario tenere in considerazione la possibilità di ipotensione ortostatica. Il trattamento a lungo termine dei disturbi minzionali riduce l'efficacia di questi farmaci.

È in fase di sviluppo un metodo per l'iniezione di 6-idrossidopamina nel collo e nell'uretra prossimale in caso di asinergia dello sfintere interno, che "depleta le riserve simpatiche". In caso di asinergia dello sfintere esterno, vengono prescritti GABA, seduxen e miorilassanti diretti (dantrolene). Se il trattamento conservativo dei disturbi della minzione è inefficace, si ricorre all'intervento chirurgico: si esegue una sfinterotomia transuretrale per ridurre la resistenza al drenaggio urinario. Se nonostante il trattamento dei disturbi della minzione persiste urina residua, è necessario eseguire un cateterismo. La resezione del collo viene eseguita in caso di atonia della vescica o asinergia del suo sfintere interno. La continenza urinaria rimane possibile grazie all'integrità dello sfintere esterno.

In caso di enuresi notturna, quando il trattamento non farmacologico dei disturbi della minzione risulta inefficace, è possibile utilizzare uno dei seguenti farmaci. Tofranil (imipramina) viene prescritto di notte, aumentando o diminuendo gradualmente la dose se necessario. La durata della terapia non supera i 3 mesi. Per i bambini di età inferiore ai 7 anni, Tofranil viene prescritto in una dose iniziale di 25 mg, per i bambini di età compresa tra 8 e 11 anni - 25-50 mg, per gli adulti di età superiore agli 11 anni - 50-75 mg una volta di notte. Anafranil (clomipramina) viene inizialmente prescritto alla dose di 10 mg di notte per 10 giorni. Successivamente, la dose può essere aumentata: per i bambini di età compresa tra 5 e 8 anni - fino a 20 mg, per gli adulti di età compresa tra 8 e 14 anni - fino a 50 mg, per gli adulti di età superiore ai 14 anni - più di 50 mg una volta di notte. I farmaci sopra menzionati non sono prescritti ai bambini di età inferiore ai 5 anni. Il Tryptizol (amitriptilina) è raccomandato per i bambini di età compresa tra 7 e 10 anni alla dose di 10-20 mg alla sera, e per gli 11-16 anni alla dose di 25-50 mg alla sera. In questo caso, il trattamento dei disturbi urinari non deve superare i 3 mesi. Il farmaco viene sospeso gradualmente. L'uso di inibitori della ricaptazione della serotonina (Prozac, Paxil, Zoloft) in caso di enuresi non è stato ancora sufficientemente studiato.