Sintomi dell'infezione da meningococco negli adulti

L'infezione da meningococco ha un periodo di incubazione che, nelle forme generalizzate, dura da 1 a 10 giorni, più spesso da 2 a 4 giorni. I sintomi dell'infezione da meningococco sono vari. È stata sviluppata una classificazione nazionale, simile a quella internazionale.

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Forme di infezione meningococcica

I sintomi dell'infezione da meningococco ci permettono di classificare questa malattia. Si distinguono le seguenti forme di infezione da meningococco:

Forme localizzate:

• trasporto;
• rinofaringite meningococcica.

Forme generalizzate:

• meningococcemia:
  • acuto non complicato,
  • acuta complicata da shock tossico infettivo (sindrome di Waterhouse-Friderichsen),
  • cronico;
• meningite meningococcica:
  • semplice,
  • ONGM complicato con lussazione,
  • meningoencefalite;
• combinato (forma mista):
  • semplice.
  • complicato ITSH,
  • ONGM complicato con lussazione:
• altre forme:
  • artrite,
  • iridociclite,
  • polmonite.
  • endocardite.

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Portatore di meningococco

Lo stato di portatore del meningococco non presenta alcun sintomo di infezione meningococcica, ma all'esame obiettivo può essere rilevato un quadro di faringite follicolare acuta.

Rinofaringite meningococcica

La rinofaringite meningococcica è la manifestazione più comune dell'infezione meningococcica. Può precedere la forma generalizzata dell'infezione meningococcica, ma nella maggior parte dei casi si tratta di una forma indipendente della malattia.

I pazienti lamentano i seguenti sintomi di infezione meningococcica: difficoltà respiratorie, secrezione nasale scarsa, tosse lieve, mal di gola, mal di testa. Metà dei pazienti riferisce febbre (solitamente subfebbrile) che dura fino a quattro giorni. Nei casi più gravi, la temperatura raggiunge i 38,5-39,5 °C, accompagnata da brividi, dolori muscolari e articolari. All'esame obiettivo, la pelle è pallida, con infiltrazione vascolare della sclera e della congiuntiva. La mucosa della faringe anteriore è priva di alterazioni patologiche. La mucosa della parete faringea posteriore è iperemica, edematosa, con depositi di muco spesso visibili. Al 2°-3° giorno compare iperplasia dei follicoli linfoidi. Le alterazioni infiammatorie nel rinofaringe sono particolarmente pronunciate, si diffondono alla parte posteriore delle fosse nasali e alle coane, causando una respirazione nasale compromessa. Dopo pochi giorni, le alterazioni infiammatorie si attenuano, ma l'iperplasia follicolare persiste fino a 2 settimane. Nei bambini di età inferiore ai 3 anni, si manifestano naso che cola e tosse, e le alterazioni infiammatorie si diffondono alle tonsille, agli archi palatini e al palato molle.

Le alterazioni del quadro ematico non sono tipiche della rinofaringite; nei casi più gravi si riscontra leucocitosi neutrofila con spostamento della formula verso sinistra e aumento della VES.

Meningococcemia

La meningococcemia è caratterizzata da una combinazione di sindrome da intossicazione febbrile con lesioni cutanee e un'ampia gamma di gravità. Nei casi tipici, l'esordio è improvviso o in concomitanza con una rinofaringite. I sintomi dell'infezione meningococcica sono: brividi, dolore lombare, articolare e muscolare, mal di testa, talvolta vomito, grave debolezza, febbre che sale a 39 °C e oltre entro poche ore. 6-24 ore dopo la comparsa dei brividi, compare il sintomo principale della meningococcemia: un'eruzione cutanea emorragica polimorfa. Le lesioni dell'eruzione cutanea hanno una forma irregolare, spesso a forma di stella, e le dimensioni variano da petecchie a grandi ecchimosi con un diametro di 2-3 cm o più. Le lesioni più grandi sono dense al tatto, sensibili alla palpazione e si innalzano al di sopra della superficie cutanea. L'eruzione cutanea è localizzata principalmente nelle parti distali degli arti, sulla superficie laterale delle cosce e dei glutei. Durante il giorno, l'eruzione può diventare più abbondante: in seguito non compaiono più nuovi elementi. Gli elementi piccoli diventano pigmentati e scompaiono dopo pochi giorni; quelli più grandi vanno incontro a necrosi, si ricoprono di una crosta, dopodiché permangono difetti erosivo-ulcerativi con successiva formazione di cicatrici. Quanto prima compare l'eruzione cutanea e più grandi sono gli elementi, tanto più grave è la malattia. Prima della comparsa degli elementi emorragici, possono esserci piccole eruzioni cutanee papulose o roseolose, che scompaiono rapidamente o si trasformano in emorragie. Sono possibili anche emorragie sulla congiuntiva e sulla mucosa dell'orofaringe, e sanguinamenti nasali.

Le forme lievi di meningococcemia spesso non vengono diagnosticate o lo sono solo in caso di complicanze (artrite, iridociclite). Sono caratterizzate da febbre di breve durata, che dura da diverse ore a un giorno, da un'eruzione cutanea tipica, ma di piccole dimensioni e non abbondante, o da elementi roseolitici e papulosi.

La meningococcemia fulminante si manifesta in modo completamente diverso. L'esordio è tempestoso, con brividi improvvisi. È caratterizzata da una forte tossicosi fin dalle prime ore di malattia, che si manifesta con intenso mal di testa e vomito, vertigini, dolore alla parte bassa della schiena, agli arti, alle articolazioni, tachicardia e difficoltà respiratoria. La temperatura corporea raggiunge i 40 ^° C e oltre entro poche ore. L'eruzione cutanea compare, di norma, entro le prime 12 ore dall'insorgenza dei brividi. Le lesioni sono grandi, necrotizzano rapidamente e assumono una colorazione viola-bluastra, localizzate non solo nelle sedi tipiche, ma anche su viso, collo, addome, superficie anteriore del torace, e in queste sedi sono spesso più abbondanti. Sono possibili necrosi emorragiche della punta del naso, dei lobi delle orecchie, cancrena delle falangi ungueali e persino di mani e piedi. La comparsa dell'eruzione cutanea è preceduta da abbondanti emorragie nella congiuntiva e nella sclera degli occhi e nelle mucose dell'orofaringe.

In questo contesto si sviluppano i sintomi dello shock tossico infettivo.

Sintomi della prima fase dello shock: irrequietezza motoria, ansia, riduzione dell'atteggiamento critico nei confronti della propria condizione; iperestesia, pallore, estremità fredde, cianosi delle labbra e delle falangi ungueali, mancanza di respiro. In questa fase, la pressione sanguigna è ancora nei limiti normali, a volte persino elevata. La seconda fase dello shock si sviluppa dopo poche ore. Sullo sfondo dei nuovi elementi dell'eruzione cutanea, la temperatura corporea diminuisce, la pressione sanguigna scende al 50% del normale (soprattutto la diastolica), i toni cardiaci diventano ovattati, la mancanza di respiro aumenta, la diuresi diminuisce, la cianosi aumenta. Il passaggio alla terza fase dello shock è caratterizzato da un calo della pressione sanguigna a meno del 50% del normale. Spesso, la pressione sull'arteria ulnare non può essere determinata, sebbene la pulsazione delle arterie carotide e femorale rimanga. La temperatura corporea scende a 35-36 °C, la cianosi diventa diffusa. Compaiono macchie viola-blu sulla pelle. Si sviluppano sanguinamenti nasali, gastrointestinali, renali, uterini e oliguria. I pazienti spesso mantengono la coscienza, ma sono in uno stato di prostrazione, indifferenza, avvertono una sensazione di freddo; l'iperestesia è sostituita dall'anestesia. Alcuni pazienti possono perdere conoscenza e avere convulsioni. I toni cardiaci sono attutiti, con aritmie. La respirazione polmonare è indebolita, soprattutto nelle sezioni inferiori. Dal punto di vista prognostico, i casi più gravi si verificano quando l'eruzione cutanea compare nelle prime 6 ore dalla malattia o i sintomi dello shock compaiono prima dell'eruzione cutanea, così come nei casi con gravi disturbi dispeptici.

I pazienti muoiono per arresto cardiaco, meno frequentemente per insufficienza respiratoria (con concomitante edema cerebrale).

Durante il trattamento, alcuni pazienti manifestano prevalentemente una sindrome tromboemorragica durante lo shock, mentre altri manifestano shock polmonare o insufficienza renale acuta. Nei pazienti anziani, la causa di morte negli stadi avanzati è l'insufficienza cardiaca progressiva (riduzione della contrattilità miocardica secondo i dati ecografici), l'edema cerebrale con lussazione e la polmonite batterica secondaria.

Il quadro ematico nei pazienti con meningococcemia è caratterizzato da una leucocitosi neutrofila pronunciata, fino a 30-40 mila cellule in 1 μl, uno spostamento a sinistra della formula leucocitaria, la presenza di mielociti e promielociti nel sangue e spesso si osserva una moderata trombocitopenia. Nelle forme gravi di meningococcemia complicate da shock, la leucocitosi è spesso assente, mentre sono possibili leucopenia e neutropenia, nonché trombocitopenia fino a 40-50 mila cellule e meno. La trombocitopenia si associa a una forte diminuzione dell'attività funzionale delle piastrine. Leucopenia e trombocitopenia sono segni prognostici sfavorevoli.

Le alterazioni delle urine sono anomale, ma nei casi gravi si notano proteinuria, ematuria e riduzione della densità. Le alterazioni del sistema emostatico dipendono dalla gravità della malattia. Nelle forme non complicate, prevale la tendenza all'ipercoagulazione a causa dell'aumento dei livelli di fibrinogeno e dell'inibizione della fibrinolisi. Nei casi gravi, si sviluppa una coagulopatia da consumo con una forte diminuzione dei livelli di fibrinogeno, dell'attività dei fattori della coagulazione piastrinici e plasmatici e della comparsa di prodotti di degradazione nel sangue non solo della fibrina, ma anche del fibrinogeno.

Le alterazioni dell'equilibrio acido-base si riducono, nei casi gravi, ad acidosi metabolica (scompensata nello sviluppo dello shock), ipossiemia e una diminuzione del rapporto arterioso-venoso dell'ossigeno dovuta allo shunt del sangue nella circolazione polmonare. Di norma, si osserva ipokaliemia nello sviluppo dello shock, che, nello sviluppo dell'insufficienza renale acuta, viene sostituita da iperkaliemia, associata a un aumento del contenuto di creatinina.

Esaminando uno striscio di sangue, spesso si riscontrano i caratteristici diplococchi, solitamente localizzati extracellularmente, talvolta in gruppi.

Meningite meningococcica

La meningite, come la meningococcemia, inizia in modo acuto, ma non così violento. Compaiono i seguenti sintomi di infezione meningococcica: brividi, mal di testa, febbre durante il primo giorno che raggiunge i 38,5-39,5 °C. Il mal di testa si intensifica rapidamente e, entro la fine della giornata, diventa insopportabile, assumendo un carattere lancinante. Di solito è diffuso, ma può essere localizzato principalmente nella regione fronto-parietale o occipitale. Il mal di testa si intensifica con movimenti improvvisi, sotto l'influenza di luce intensa e suoni forti. La nausea si aggiunge poco dopo, seguita dal vomito, spesso a "fontana". Contemporaneamente, compare iperestesia cutanea degli arti e dell'addome. Nella seconda metà della giornata o nel secondo giorno di malattia, i sintomi meningei sono chiaramente definiti all'esame obiettivo, che possono essere associati a sintomi di tensione (sintomi di Neri, Laségué). La gravità della sindrome meningea progredisce con lo sviluppo della meningite. Dal 3°-4° giorno di malattia, i pazienti (soprattutto i bambini) assumono una posizione meningea forzata: sul fianco con la testa reclinata all'indietro e le gambe raccolte al corpo (posizione del "cane da caccia"). Nei bambini piccoli, i primi sintomi della meningite meningococcica possono essere un pianto monotono, rifiuto di mangiare, rigurgito, rigonfiamento e cessazione della pulsazione della fontanella, il sintomo di Lesage (sospensione), il sintomo del "tripode". Dal secondo giorno, la sindrome cerebrale generale aumenta: inibizione, stupore, agitazione psicomotoria. Nel 2°-3° giorno, possono comparire anche sintomi focali: paresi dei nervi cranici (solitamente facciale e oculomotore), segni piramidali, talvolta paresi degli arti, disturbi pelvici. Lo sviluppo di labirintite purulenta o neurite cocleare dell'VIII paio di nervi cranici è particolarmente grave. Contemporaneamente, si avverte rumore nell'orecchio (o nelle orecchie), seguito immediatamente da sordità (i pazienti affermano che "l'udito è spento"). Non si osservano patologie significative a carico degli organi interni. Sono possibili bradicardia relativa e aumento della pressione sanguigna, soprattutto sistolica.

Il quadro ematico della meningite meningococcica è simile a quello della meningococcemia, ma la leucocitosi è meno pronunciata, entro 15-25 mila in 1 μl. Non si osservano alterazioni nelle urine. Studiando l'equilibrio acido-base, si nota una tendenza all'alcalosi respiratoria. Le alterazioni più significative si riscontrano nel liquido cerebrospinale. Durante una puntura lombare, il liquido fuoriesce sotto una maggiore pressione fin dalle prime ore di malattia, ma con vomito frequente è possibile anche un'ipotensione del liquido cerebrospinale. Il primo segno è un aumento dei livelli di glucosio a 3,5-4,5 mmol/l. Successivamente, questo livello diminuisce e al 3°-4° giorno il glucosio potrebbe non essere più rilevabile. Successivamente, compaiono neutrofili nel liquido cerebrospinale con normale citosi. In questa fase, infatti, prima dello sviluppo dell'infiammazione, il patogeno può essere rilevato nello spazio subaracnoideo con tutti i metodi disponibili. Quindi, entro poche ore, il liquido cerebrospinale diventa purulento, torbido, contiene fino a 3-10 mila neutrofili in 1 μl (e costituiscono oltre il 90% di tutte le cellule), la quantità di proteine aumenta a 1,5-6,0 g/l e oltre. Il contenuto di lattato aumenta a 10-25 mmol/l. I test del sedimento diventano nettamente positivi, il pH del liquido cerebrospinale scende a 7-7,1 (acidosi). Quando si esamina il liquido cerebrospinale, è importante prestare attenzione alla presenza di xantocromia e di mescolanza di eritrociti, che indicano un'emorragia subaracnoidea sullo sfondo di una meningite.

La complicanza più comune della meningite meningococcica è l'edema cerebrale di varia entità. Un edema cerebrale grave e potenzialmente letale, con sindrome da lussazione e intrappolamento del tronco encefalico, si osserva nel 10-20% dei pazienti con infezione meningococcica generalizzata. L'edema cerebrale può svilupparsi fin dalle prime ore di malattia (meningite fulminante), quando non si è ancora formato essudato purulento nelle membrane cerebrali, e nei pazienti di età superiore ai 70 anni con iniziale riduzione del flusso ematico cerebrale, fino al 3°-5° giorno di trattamento.

I sintomi dell'edema cerebrale progressivo grave-gonfiore includono confusione, agitazione psicomotoria con rapido sviluppo del coma e crisi convulsive clonico-toniche generalizzate.

I disturbi respiratori sono di decisiva importanza diagnostica: tachipnea, aritmia (sia nella frequenza che nella profondità dei movimenti respiratori), comparsa di respiro paralitico rumoroso con la partecipazione dei muscoli accessori e una piccola escursione del diaframma. Questo tipo di respiro è accompagnato da un aumento dell'ipossiemia e dell'ipocapnia. Contribuisce alla soppressione del centro respiratorio, all'ipoventilazione delle porzioni inferiori dei polmoni e, successivamente, allo sviluppo di polmonite. In alcuni pazienti viene registrato il respiro di Cheyne-Stokes. Successivamente si verifica apnea (l'attività cardiaca, di norma, continua per diversi minuti). Le alterazioni del sistema cardiovascolare sono piuttosto indicative. La bradicardia si osserva raramente, più spesso tachiaritmia con una rapida variazione della frequenza cardiaca entro 120-160 al minuto (il doppio della frequenza normale per l'età). La pressione sanguigna è elevata a causa della sistolica a 140-180 mmHg, instabile. In alcuni pazienti, soprattutto bambini, al contrario, si osserva una marcata ipotensione. Sono caratteristici i disturbi vegetativi: colorazione viola-bluastra del viso (con ipotensione - grigio cenere), aumento della sudorazione e della secrezione sebacea. Gli esami del sangue mostrano iperglicemia, tendenza all'iponatriemia, ipossiemia, ipocapnia con riduzione della pCO2 _da 25 mm a meno, alcalosi respiratoria scompensata.

Forma mista di infezione meningococcica

La forma più comune di infezione da meningococco è la forma combinata (mista). La meningococcemia precede sempre lo sviluppo di meningite meningococcica, che può manifestarsi dopo una breve remissione (diverse ore) dalla comparsa dell'eruzione cutanea. La temperatura aumenta nuovamente, il mal di testa aumenta e compaiono sintomi meningei. La forma combinata, così come la meningococcemia, è spesso preceduta da rinofaringite meningococcica.

La polmonite meningococcica di solito non è clinicamente distinguibile dalla polmonite pneumococcica, quindi non esistono dati affidabili sulla sua frequenza. L'artrite meningococcica e l'iridociclite sono solitamente il risultato di una meningococcemia non diagnosticata.

La meningococcemia cronica si manifesta con aumenti periodici della temperatura, accompagnati da eruzioni cutanee, artrite o poliartrite. Dopo diversi attacchi, compare un soffio sistolico nella zona cardiaca, che indica lo sviluppo di endocardite. I pazienti di solito si rivolgono al medico a causa dello sviluppo di meningite meningococcica.

Oltre a quelle descritte sopra, la complicanza più comune della forma generalizzata di infezione meningococcica è la poliartrite. Di solito si sviluppa in pazienti con meningococcemia e una forma combinata della malattia e molto raramente con meningite meningococcica. La poliartrite può svilupparsi nei primi giorni di malattia. In questi casi, sono colpite principalmente le piccole articolazioni della mano. Nella seconda-terza settimana, si osservano più spesso artrite e poliartrite con danni alle grandi e medie articolazioni (ginocchio, caviglia, spalla, gomito). Nell'artrite tardiva, si accumula essudato sieroso o purulento nella cavità articolare. È anche possibile miocardite o miopericardite, che si manifesta come forma infettivo-allergica. Nelle forme gravi della malattia, complicate da shock o edema cerebrale, si sviluppa spesso una polmonite causata da stafilococco, pseudomonas aeruginosa e klebsiella. Queste possono essere debilitanti e peggiorare significativamente la prognosi. Dopo lo shock, soprattutto in caso di somministrazione di dosi massicce di glucocorticoidi, può svilupparsi una sepsi.