Sintomi di vertigini

I sintomi di vertigine sono in gran parte determinati dall'entità del danno (parti periferiche o centrali dell'analizzatore vestibolare, altre parti del sistema nervoso) e dai sintomi neurologici concomitanti associati. Per stabilire la localizzazione del danno e la sua natura, è necessaria un'analisi approfondita del quadro clinico, delle caratteristiche della vertigine e della valutazione dei sintomi concomitanti. Pertanto, la vertigine sistemica derivante da un danno all'analizzatore vestibolare può essere accompagnata da sensazione di acufene e disturbi autonomici in 2/3 dei casi.

[ 1 ]

Vertigini sistemiche

La vertigine sistemica si osserva nel 30-50% dei pazienti che lamentano vertigini e la sua frequenza aumenta con l'età. Le sue cause sono varie, le più comuni sono la malattia di Ménière, il neuroma dell'VIII paio di nervi cranici, la vertigine parossistica posizionale benigna e la neuronite vestibolare. Una corretta valutazione dei dati anamnestici e dei risultati dell'esame clinico consente nel 90% dei casi di formulare un'ipotesi corretta sulla natura della malattia dopo la prima visita del paziente.

Vertigine parossistica posizionale benigna

La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) è la causa più comune di vertigine sistemica. Nell'Europa occidentale, la prevalenza della VPPB nella popolazione generale raggiunge l'8% e aumenta con l'età. Questa malattia è causata dalla cupulolitiasi, ovvero la formazione di aggregati di carbonato di calcio nella cavità dei canali semicircolari, che hanno un effetto irritante sui recettori dell'analizzatore vestibolare. È caratterizzata da episodi di breve durata (fino a 1 minuto) di intensa vertigine che si verificano quando si cambia posizione del capo (spostamento in posizione orizzontale, giramento nel letto). Contemporaneamente, il paziente avverte spesso nausea e altri disturbi vegetativi (iperidrosi, bradicardia). Durante l'esame, viene rilevato un nistagmo orizzontale o orizzontale-rotatorio, la cui durata corrisponde alla durata della vertigine. Le caratteristiche distintive della VPPB sono la natura stereotipata degli attacchi, la loro chiara correlazione con la posizione del capo, una maggiore intensità al mattino e una diminuzione nella seconda metà della giornata. Un'importante caratteristica distintiva è l'assenza di deficit neurologici focali, acufeni e deficit uditivi.

[ 2 ], [ 3 ]

Neuronite vestibolare

La neuronite vestibolare è caratterizzata da episodi di vertigini acute che durano da diverse ore a un giorno (a volte più a lungo). La malattia si manifesta in forma acuta, molto meno frequentemente in forma subacuta, solitamente dopo un'infezione virale o batterica, e meno frequentemente in seguito a intossicazione. Le persone di età compresa tra 30 e 35 anni sono più frequentemente colpite. Le vertigini sono intense, con disturbi vegetativi pronunciati. I segni caratteristici sono l'udito preservato e l'assenza di sintomi neurologici meningei e focali.

Vertigini post-traumatiche

Le vertigini post-traumatiche si verificano immediatamente dopo un trauma cranico, mentre la sindrome meningea e i sintomi focali di danno al cervello e ai nervi cranici possono essere assenti. Un quadro clinico di questo tipo suggerisce un danno traumatico acuto al labirinto stesso. Molto meno frequentemente, le vertigini si verificano diversi giorni dopo il trauma, presumibilmente a causa della formazione di labirintite sierosa. In alcuni pazienti, un trauma cranico con danno all'apparato vestibolare può portare allo sviluppo di cupulolitiasi, che si manifesta con la sindrome da VPPB. In molti pazienti, la componente psicogena delle vertigini è importante.

Danni tossici al sistema vestibolare

L'uso di aminoglicosidi, che si distinguono per la loro capacità di accumularsi nell'endo- e nella perilinfa, può causare danni tossici all'apparato vestibolare. È importante notare che, mentre la gentamicina causa più spesso danni all'apparato vestibolare, aminoglicosidi come tobramicina e kanamicina causano più spesso deficit uditivo a causa di danni alla coclea. L'effetto tossico degli aminoglicosidi porta allo sviluppo di vertigini sistemiche progressive associate a compromissione della coordinazione dei movimenti. Quando si prescrivono farmaci di questo gruppo, è necessario tenere presente che vengono escreti principalmente per via renale. L'effetto ototossico degli aminoglicosidi è solitamente irreversibile.

Malattia di Meniere

La malattia di Ménière è caratterizzata da ripetuti attacchi di intense vertigini sistemiche, rumori, ronzii auricolari, disturbi vegetativi pronunciati e ipoacusia fluttuante. La base di queste manifestazioni è l'idrope, un aumento del volume dell'endolinfa che causa la dilatazione delle pareti dei canali labirintici. Il processo è spesso idiopatico, più raramente si sviluppa a seguito di malattie infettive o intossicazioni. L'esordio si verifica tra i 30 e i 40 anni, con una frequenza leggermente maggiore nelle donne. Gli attacchi di vertigini durano da pochi minuti a 24 ore, con una frequenza che va da una volta all'anno a diverse volte al giorno. Sono spesso preceduti da una sensazione di congestione auricolare, pesantezza, rumore alla testa, disturbi della coordinazione, ecc. Durante un attacco, si osservano marcati squilibri e disturbi vegetativi. Dopo la fine di un attacco di vertigini sistemiche, il paziente può avvertire instabilità nella deambulazione e disturbi della coordinazione per diverse ore o diversi giorni. La perdita dell'udito precoce è tipica, solitamente monolaterale, e progredisce nel tempo, ma non si osserva una perdita completa dell'udito. Sono possibili remissioni spontanee, la cui durata diminuisce con il progredire della malattia.

Insufficienza vertebrobasilare

Negli attacchi ischemici transitori (TIA) nel sistema vertebrobasilare, si verifica un'interruzione reversibile delle funzioni delle formazioni del tronco encefalico, del cervelletto e di altre strutture irrorate dai rami delle arterie vertebrali e basilari. Gli attacchi ischemici transitori si verificano in un contesto di compromissione della pervietà delle arterie vertebrali o basilari, causata principalmente da stenosi aterosclerotica, meno frequentemente da malattie infiammatorie (arterite), aplasia vascolare, compressione extravasale (ad esempio, in caso di trauma della colonna cervicale). Una causa importante è il danno alle arterie di piccolo calibro dovuto a ipertensione arteriosa, diabete mellito o una combinazione di entrambi. Gli attacchi ischemici transitori nel sistema vertebrobasilare possono essere precursori di un ictus con effetti residui persistenti.

Nella struttura delle cause di vertigini, i disturbi cerebrovascolari rappresentano il 6%. La causa immediata di vertigini può essere un danno al labirinto stesso dovuto a disturbi circolatori nella zona di vascolarizzazione dell'arteria uditiva, nonché danni al tronco encefalico, al cervelletto e ai sistemi di conduzione degli emisferi cerebrali. La stragrande maggioranza dei pazienti con insufficienza vertebro-basilare presenta anche altri sintomi neurologici (danni ai nervi cranici, disturbi motori di conduzione, sensoriali, visivi, disturbi della coordinazione statica). Le vertigini come unica manifestazione di patologia vascolare cerebrale sono estremamente rare, sebbene siano possibili in caso di occlusione acuta dell'arteria uditiva e dell'arteria cerebellare antero-inferiore. In tali casi, è necessaria un'ulteriore ricerca diagnostica per escludere altre cause di vertigini. Gli episodi di vertigini che si verificano durante il cambio di posizione del capo non devono essere associati alla compressione delle arterie vertebrali da parte di vertebre cervicali alterate: la stragrande maggioranza di questi casi è una VPPB.

Processi volumetrici

Le vertigini sistemiche possono essere causate da un tumore dell'angolo pontocerebellare, del tronco encefalico, del cervelletto, solitamente da un neuroma dell'VIII nervo cranico; meno frequentemente, in quest'area, si riscontrano colesteatoma, meningioma o metastasi. Per un certo periodo di tempo, i disturbi vestibolari possono essere l'unica manifestazione clinica della malattia, precedendo i disturbi dell'udito, e la natura sistemica delle vertigini si osserva solo nella metà dei casi. In alcuni casi, le vertigini possono essere causate da tumori del cervelletto o degli emisferi cerebrali, che causano la compressione dei tratti fronto-pontino e temporo-pontino.

Epilessia del lobo temporale

Episodi ripetuti, stereotipati e non provocati di vertigini sistemiche, accompagnati da sintomi vegetativi pronunciati (sensazione di calore, dolore epigastrico, nausea, iperidrosi e ipersalivazione, bradicardia), possono essere una manifestazione di epilessia temporale. Il quadro clinico della crisi può includere allucinazioni visive e altri disturbi della percezione.

Emicrania

È possibile che le vertigini si manifestino sotto forma di aura prima di un attacco di emicrania. Difficoltà diagnostiche sorgono se l'attacco di mal di testa in sé è assente o si manifesta in forma ridotta.

Sono stati ottenuti dati che indicano una maggiore incidenza di emicrania nelle famiglie affette da VPPB.

Malattie demielinizzanti

La vertigine è spesso osservata nei pazienti con lesioni demielinizzanti del sistema nervoso centrale, principalmente in caso di sclerosi multipla. Il caratteristico decorso remittente della malattia, le lesioni multifocali e i risultati degli esami diagnostici consentono di riconoscere la natura del processo patologico. Possono sorgere difficoltà diagnostiche se la vertigine si manifesta all'esordio della malattia, in assenza o in moderata gravità di altri sintomi di danno al tronco encefalico e al cervelletto. La vertigine nei pazienti con lesioni demielinizzanti del sistema nervoso può avere una natura mista ed essere caratterizzata da un decorso persistente.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Encefalite

Danni all'analizzatore vestibolare a livello del tronco encefalico e del cervelletto sono possibili in caso di lesioni infiammatorie cerebrali (encefalite). Una caratteristica distintiva è la natura monofasica della malattia, con esordio acuto o subacuto e successiva stabilizzazione della condizione o graduale regressione dei sintomi. Oltre ai disturbi vestibolari, nel paziente vengono rilevati anche altri segni di danno al sistema nervoso.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Anomalie dello sviluppo della colonna cervicale e della base del cranio

La vertigine, spesso di natura mista, può manifestarsi in pazienti con anomalie dello sviluppo della colonna cervicale e della base cranica (platibasia, impressione basilare, sindrome di Arnold-Chiari), così come in pazienti con siringomielia (siringobulbia). I meccanismi che determinano la vertigine in questa situazione sono complessi e vari; spesso la loro correlazione con difetti dello sviluppo non è evidente e può essere mediata da insufficienza vertebro-basilare o disfunzione vestibolare.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vertigini non sistemiche

Disturbi dell'equilibrio

I disturbi dell'equilibrio possono essere causati da una combinazione di cause, tra cui una disfunzione dell'analizzatore vestibolare di varia origine. Un'importante caratteristica distintiva è il peggioramento delle condizioni del paziente ad occhi chiusi, quando si perde il controllo visivo. In caso di danno cerebellare, al contrario, il controllo visivo non è accompagnato da una riduzione della gravità dell'atassia. I disturbi dell'equilibrio si osservano in pazienti con danni ai nuclei sottocorticali e al tronco encefalico (neurodegenerazione, intossicazione, conseguenze di malattie traumatiche, infiammatorie, vascolari, idrocefalo). La causa dei disturbi può anche essere un deficit multisensoriale, ovvero una compromissione della ricezione ed elaborazione degli impulsi provenienti dai recettori vestibolari, visivi e propriocettivi. I disturbi dell'equilibrio sono possibili in presenza di un deficit di informazioni, in particolare dai propriocettori (polineuropatia), o di danni ai pilastri posteriori del midollo spinale (tabe dorsale, mielopatia). L'atassia che si verifica in questo caso non può essere corretta con il controllo visivo. Disturbi dell'equilibrio, associati a vertigini non sistemiche, si verificano spesso in concomitanza con l'assunzione di determinati farmaci (benzodiazepine, derivati fenotiazinici, anticonvulsivanti). Le vertigini sono solitamente accompagnate da maggiore sonnolenza e difficoltà di concentrazione, la cui intensità diminuisce con la riduzione del dosaggio del farmaco.

Condizioni di pre-sincope

Le vertigini non sistemiche, nell'ambito degli stati pre-svenimento (lipotimici), si manifestano con nausea, instabilità, perdita di equilibrio, "oscuramento degli occhi" e ronzio nelle orecchie. Gli stati sopra menzionati possono precedere lo svenimento, ma la perdita completa di coscienza potrebbe non verificarsi. Sono caratteristici i disturbi emotivi pronunciati: ansia, preoccupazione, paura o, al contrario, depressione, impotenza e un brusco calo delle forze.

Nella maggior parte dei casi, tali condizioni si verificano con una diminuzione della pressione arteriosa sistemica (ipersensibilità del nodo del seno, sincope vasovagale, sincope ortostatica, disturbi parossistici del ritmo e della conduzione cardiaca). Molti farmaci antipertensivi, anticonvulsivanti (carbamazepina), sedativi (benzodiazepine), diuretici e preparati a base di levodopa possono causare condizioni lipotimiche. La probabilità di vertigini aumenta con l'associazione di farmaci, il loro uso ad alte dosi, nei pazienti anziani e in presenza di patologie somatiche concomitanti. Presincope e svenimenti possono anche essere causati da alterazioni della composizione biochimica e citologica del sangue (ipoglicemia, anemia, ipoproteinemia, disidratazione).

Vertigini psicogene

Le vertigini psicogene sono spesso associate ad agorafobia e iperventilazione neurogena. Le vertigini sono uno dei disturbi più comuni presentati dai pazienti con disturbi psicogeni (stati depressivi, sindrome ipocondriaca, isteria). Le vertigini sono uno dei sintomi più comuni degli attacchi di panico. Una forma comune di disturbi psicogeni dell'apparato vestibolare è la vertigine posizionale fobica, caratterizzata da una sensazione di instabilità, instabilità del pavimento sotto i piedi, disturbi soggettivi nella deambulazione e nella coordinazione dei movimenti degli arti in assenza di segni oggettivi di atassia e di un'esecuzione soddisfacente dei test di coordinazione. Le vertigini psicogene sono caratterizzate da persistenza e da una marcata colorazione emotiva. I disturbi d'ansia possono svilupparsi nel tempo nei pazienti con vere vertigini vestibolari, il che può portare alla formazione di comportamenti restrittivi nel paziente.