Il sistema della vena porta

La vena porta (del fegato) (v. portae hepatis) occupa un posto speciale tra le vene che raccolgono il sangue dagli organi interni. Non è solo la vena viscerale più grande (la sua lunghezza è di 5-6 cm, il diametro di 11-18 mm), ma anche il collegamento venoso afferente del cosiddetto sistema portale del fegato. La vena porta del fegato si trova nello spessore del legamento epatoduodenale dietro l'arteria epatica e il dotto biliare comune insieme a nervi, linfonodi e vasi. È formata dalle vene degli organi impari della cavità addominale: stomaco, intestino tenue e crasso, milza, pancreas. Da questi organi, il sangue venoso scorre attraverso la vena porta al fegato e da lì attraverso le vene epatiche alla vena cava inferiore. I principali affluenti della vena porta sono le vene mesenterica superiore e splenica, nonché la vena mesenterica inferiore, che si fondono tra loro dietro la testa del pancreas. Entrando nell'ilo epatico, la vena porta si divide in un ramo destro più grande (r. destro) e in un ramo sinistro (r. sinistro). Ciascuno dei rami della vena porta, a sua volta, si divide prima in rami segmentali e poi in rami di diametro sempre più piccolo, che sboccano nelle vene interlobulari. All'interno dei lobuli, queste vene danno origine a larghi capillari, i cosiddetti vasi sinusoidali, che confluiscono nella vena centrale. Le vene sottolobulari che emergono da ciascun lobulo si fondono a formare tre o quattro vene epatiche. Pertanto, il sangue che scorre nella vena cava inferiore attraverso le vene epatiche attraversa due reti capillari nel suo percorso. Una rete capillare si trova nelle pareti del tubo digerente, dove hanno origine gli affluenti della vena porta. Un'altra rete capillare si forma nel parenchima epatico a partire dai capillari dei suoi lobuli.

Prima di entrare nell'ilo epatico (nello spessore del legamento epatoduodenale), la vena porta riceve la vena cistica (v. cystica) dalla cistifellea, le vene gastriche destra e sinistra (vv. gastricae dextra et sinistra) e la vena prepilorica (v. prepylorica), che irrorano le corrispondenti porzioni dello stomaco. La vena gastrica sinistra si anastomizza con le vene esofagee, tributarie della vena azygos provenienti dal sistema della vena cava superiore. Nello spessore del legamento rotondo del fegato, le vene paraombelicali (vv. paraumbilicales) seguono il fegato. Iniziano nella parete addominale anteriore, nella zona dell'ombelico, dove si anastomizzano con le vene epigastriche superiori, tributarie delle vene toraciche interne (del sistema della vena cava superiore) e con le vene epigastriche superficiali e inferiori, tributarie delle vene femorali e iliache esterne del sistema della vena cava inferiore.

Affluenti della vena porta

1. La vena mesenterica superiore (v. mesentenca superior) decorre alla radice del mesentere dell'intestino tenue, a destra dell'arteria omonima. I suoi tributari sono le vene del digiuno e dell'ileo (vv. jejunales et ileales), le vene pancreatiche (v. pancreaticael), le vene pancreaticoduodenali (vv. pancreaticoduodenales), la vena ileocolica (v. ileocolica), la vena gastroepiploica destra (v. gastroomenialis dextra), le vene coliche destra e media (vv. colicae media et dextra) e la vena appendicolare (v. appendicuiaris). Le vene sopra elencate portano sangue alla vena mesenterica superiore dalle pareti del digiuno e dell'ileo e dall'appendice, dal colon ascendente e dal colon trasverso, dallo stomaco, dal duodeno e dal pancreas e dal grande omento.
2. La vena splenica (v. splenica) si trova lungo il margine superiore del pancreas, al di sotto dell'arteria splenica. Questa vena decorre da sinistra a destra, attraversando l'aorta anteriormente. Dietro la testa del pancreas, si fonde con la vena mesenterica superiore. Gli affluenti della vena splenica sono le vene pancreatiche (vv. pancieaticae), le vene gastriche brevi (vv. gastricae breves) e la vena gastroepiploica sinistra (v. gastroomentalis sinistra). Quest'ultima si anastomizza lungo la grande curvatura dello stomaco con l'omonima vena destra. La vena splenica raccoglie il sangue dalla milza, da parte dello stomaco, dal pancreas e dal grande omento.
3. La vena mesenterica inferiore (v. mesenterica inferior) è formata dalla fusione della vena rettale superiore (v. rectalis superior), della vena colica sinistra (v. colica sinistra) e delle vene sigmoidee (vv. sigmoideae). Situata accanto all'arteria colica sinistra, la vena mesenterica inferiore risale, passa dietro il pancreas e sfocia nella vena splenica (talvolta nella vena mesenterica superiore). La vena mesenterica inferiore raccoglie il sangue dalle pareti del retto superiore, del colon sigmoideo e del colon discendente.

Negli uomini, il flusso sanguigno attraverso la vena porta è di circa 1000-1200 ml/min.

Contenuto di ossigeno nel sangue portale

Il contenuto di ossigeno nel sangue arterioso e portale a stomaco vuoto differisce solo dello 0,4-3,3 vol.% (in media 1,9 vol.%); ogni minuto 40 ml di ossigeno entrano nel fegato attraverso la vena porta, ovvero il 72% di tutto l'ossigeno che entra nel fegato.

Dopo aver mangiato, l'assorbimento di ossigeno da parte dell'intestino aumenta e aumenta la differenza tra il sangue arterioso e quello portale nel contenuto di ossigeno.

Flusso sanguigno nella vena porta

La distribuzione del flusso ematico portale nel fegato è variabile: può predominare il flusso ematico diretto al lobo sinistro o destro del fegato. Nell'uomo, è possibile il flusso ematico da un sistema di rami lobari all'altro. Il flusso ematico portale sembra essere laminare piuttosto che turbolento.

La pressione nella vena porta nell'uomo è normalmente di circa 7 mm Hg.

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Circolazione collaterale

Quando il deflusso attraverso la vena porta è compromesso, indipendentemente dal fatto che la causa sia un'ostruzione intra o extraepatica, il sangue portale scorre nelle vene centrali attraverso collaterali venosi, che poi si espandono notevolmente.

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Ostruzione intraepatica (cirrosi)

Normalmente, tutto il sangue portale può fluire attraverso le vene epatiche; nella cirrosi epatica, solo il 13% fuoriesce. Il resto del sangue passa attraverso le collaterali, che possono essere raggruppate in 4 gruppi principali.

• Gruppo I: collaterali che attraversano la zona di transizione dell'epitelio protettivo in quello assorbente
  • A. Nella parte cardiaca dello stomaco si trovano anastomosi tra le vene sinistra, posteriore e breve dello stomaco, che appartengono al sistema venoso portale, e le vene intercostali, frenico-esofagee ed emiazygos, che appartengono al sistema venoso cavale inferiore. La ridistribuzione del sangue defluente in queste vene porta alla formazione di varici dello strato sottomucoso dell'esofago inferiore e del fondo dello stomaco.
  • B. Nella zona anale, sono presenti anastomosi tra la vena emorroidaria superiore, appartenente al sistema venoso portale, e le vene emorroidarie media e inferiore, appartenenti al sistema venoso cavale inferiore. La ridistribuzione del sangue venoso in queste vene porta alla formazione di vene varicose del retto.
• Gruppo II: vene che passano nel legamento falciforme e sono associate alle vene ombelicali, che sono un rudimento del sistema circolatorio ombelicale fetale.
• Gruppo III: collaterali che passano nei legamenti o nelle pieghe del peritoneo che si formano quando questo passa dagli organi addominali alla parete addominale o ai tessuti retroperitoneali. Questi collaterali passano dal fegato al diaframma, nel legamento splenico-renale e nell'omento. Includono anche le vene lombari, le vene che si sono formate in cicatrici formatesi dopo precedenti interventi chirurgici, così come i collaterali che si formano attorno a un'entero- o colostomia.
• Gruppo IV: vene che ridistribuiscono il sangue venoso portale nella vena renale sinistra. Il flusso sanguigno attraverso queste collaterali avviene sia direttamente dalla vena splenica alla vena renale, sia attraverso le vene diaframmatiche, pancreatiche, gastriche o la vena della ghiandola surrenale sinistra.

Di conseguenza, il sangue proveniente dalla vena gastroesofagea e da altri collaterali entra nella vena cava superiore attraverso la vena azygos o emiazygos. Una piccola quantità di sangue entra nella vena cava inferiore, e il sangue proveniente dal ramo lobare destro della vena porta può confluire in essa dopo la formazione di uno shunt intraepatico. È stato descritto lo sviluppo di collaterali nelle vene polmonari.

Ostruzione extraepatica

In caso di ostruzione extraepatica della vena porta, si formano ulteriori collaterali, attraverso i quali il sangue aggira il sito di ostruzione per raggiungere il fegato. Questi collaterali entrano nella vena porta a livello dell'ilo epatico distalmente al sito di ostruzione. Questi collaterali includono le vene dell'ilo epatico; le vene che accompagnano la vena porta e le arterie epatiche; le vene che passano nei legamenti che sostengono il fegato; e le vene diaframmatiche e omentali. I collaterali associati alle vene lombari possono raggiungere dimensioni molto grandi.

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