Spondilolistesi e mal di schiena

La spondilolistesi è una sublussazione delle vertebre lombari che si verifica solitamente negli adolescenti.

Spesso si verifica in presenza di un difetto intra-articolare congenito (spondilolisi).

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Cause della spondilolistesi

La spondilolistesi è solitamente fissa. Si verifica solitamente nei segmenti L3-L4, L4-L5, L5-S1. Può essere una conseguenza di traumi gravi, come una frenata ad alta velocità. I pazienti con spondilolistesi dovuta a traumi gravi possono presentare compressione del midollo spinale o altri deficit neurologici, ma questo è raro. La spondilolistesi si verifica solitamente in giovani atleti o in coloro che hanno frequenti lesioni minori. È causata dalla ridotta resistenza delle vertebre dovuta alla presenza di un difetto intra-articolare congenito. Questa area difettosa si rompe facilmente, e la separazione dei frammenti porta alla sublussazione. La spondilolistesi può verificarsi anche con traumi minimi in pazienti di età superiore ai 60 anni affetti da osteoartrite.

La spondilolistesi è suddivisa in gradi in base al grado di sublussazione dei corpi vertebrali adiacenti.

Il grado I corrisponde a uno spostamento dallo 0 al 25%; il grado II dal 25 al 50%, il grado III dal 50 al 75%, il grado IV dal 75 al 100%. La spondilolistesi di grado I e II, soprattutto nei giovani, può causare solo un dolore minimo. La spondilolistesi può essere un fattore predittivo di una successiva stenosi del canale spinale. La spondilolistesi viene diagnosticata radiograficamente.

In genere, il corpo della vertebra superiore si sposta in avanti rispetto al corpo della vertebra sottostante, causando il restringimento del canale spinale e mal di schiena. In alcuni casi, il corpo della vertebra superiore scivola all'indietro, restringendo le aperture intervertebrali.

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Sintomi della spondilolistesi

Un paziente con spondilolistesi lamenta dolore alla schiena durante le trazioni, le torsioni e le piegature della colonna lombare. I pazienti possono lamentare "blocco lombare", dolore radicolare agli arti inferiori e spesso manifestano claudicatio pseudo-intermittente durante la deambulazione. Raramente, la dislocazione vertebrale è così grave da sviluppare una mielopatia o una sindrome della cauda equina.

I pazienti con spondilolistesi lamentano mal di schiena con il movimento della colonna lombare. Passare dalla posizione seduta a quella eretta spesso causa dolore. Molti pazienti con spondilolistesi manifestano sintomi radicolari, che si manifestano all'esame obiettivo con debolezza e disturbi sensoriali nel dermatomero interessato. Spesso, è interessato più di un dermatomero. Occasionalmente, i pazienti con spondilolistesi manifestano compressione delle radici nervose lombari e della cauda equina, con conseguente mielopatia e sindrome della cauda equina. I pazienti con mielopatia lombare o sindrome della cauda equina presentano vari gradi di debolezza degli arti inferiori e sintomi di disfunzione vescicale e intestinale, che rappresentano emergenze neurochirurgiche che richiedono un trattamento appropriato.

Diagnosi di spondilolistesi

Di solito, la radiografia senza contrasto è sufficiente per stabilire la diagnosi di spondilolistesi. La proiezione laterale mostra lo spostamento di una vertebra rispetto all'altra. La risonanza magnetica lombare fornisce al medico le migliori informazioni sulla colonna lombare. La risonanza magnetica è altamente affidabile e aiuta a identificare patologie che possono mettere il paziente a rischio di mielopatia lombare, come la trifoliata nella stenosi congenita. Nei pazienti per i quali la risonanza magnetica è controindicata (presenza di pacemaker), è giustificata la TC o la mielografia. La scintigrafia ossea con radionuclidi e la radiografia senza contrasto sono indicate se si sospettano fratture o altre patologie ossee, come la malattia metastatica.

Questi test forniscono al medico informazioni utili sulla neuroanatomia, mentre l'elettromiografia e gli studi sulla velocità di conduzione nervosa forniscono informazioni neurofisiologiche che possono stabilire lo stato attuale di ciascuna radice nervosa e plesso lombare. Esami di laboratorio (emocromo completo, VES, emochimica) devono essere eseguiti in caso di dubbio sulla diagnosi di spondilolistesi.

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Complicazioni ed errori diagnostici

La mancata diagnosi accurata di spondilolistesi può esporre il paziente al rischio di sviluppare mielopatia che, se non trattata, può progredire in paraparesi o paraplegia. L'elettromiografia aiuta a differenziare la plessopatia dalla radicolopatia e a identificare una neuropatia da intrappolamento coesistente che può confondere la diagnosi.

La spondilolistesi deve essere presa in considerazione in qualsiasi paziente che lamenti dolore alla schiena o radicolare o sintomi di pseudoclaudicatio intermittens. I pazienti con sintomi di mielopatia devono sottoporsi a una risonanza magnetica in urgenza. La fisioterapia aiuta a prevenire episodi ricorrenti di dolore, ma a lungo termine potrebbe essere necessaria la stabilizzazione chirurgica dei segmenti interessati.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi di spondilolistesi è radiografica e confermata da una combinazione di anamnesi, esame obiettivo, radiografia e risonanza magnetica. Le sindromi dolorose che possono simulare la spondilolistesi includono radicolopatia lombare, distorsioni lombari, borsite lombare, fibromiosite lombare, artrite infiammatoria e disturbi del midollo spinale lombare, delle radici, dei plessi e dei nervi. La risonanza magnetica lombare deve essere eseguita in tutti i pazienti con sospetto di spondilolistesi. Gli esami di laboratorio devono includere emocromo completo, velocità di eritrosedimentazione, anticorpi antinucleo, antigene HLA B-27 e un pannello di biochimica sierica se la diagnosi di spondilolistesi è dubbia, per escludere altre cause di dolore.

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Trattamento della spondilolistesi

Nel trattamento della spondilolistesi, un approccio multimodale è il più efficace. La terapia fisica, inclusi esercizi di flessione, trattamenti termici e massaggi di rilassamento profondo in combinazione con FANS e miorilassanti (tizanidina), è il trattamento iniziale più indicato. In caso di dolore persistente, sono indicati i blocchi epidurali. I blocchi epidurali caudali o lombari con anestetici locali o steroidi si sono dimostrati altamente efficaci nel trattamento del dolore secondario nella spondilolistesi. Nel trattamento dei disturbi del sonno e della depressione sottostanti, gli antidepressivi triciclici come l'amitriptilina sono i più efficaci e possono essere somministrati inizialmente con 25 mg la sera.