Stato epilettico nei bambini

Lo stato epilettico è una crisi convulsiva che nei bambini dura 30 minuti oppure una serie di crisi che si susseguono con tale frequenza che il paziente non ha il tempo di riprendere conoscenza negli intervalli tra una crisi e l'altra.

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Fattori di rischio per lo stato epilettico nei bambini

Processi acuti:

• disturbi elettrolitici, come Na+, Ca2+, glucosio;
• ictus, danno cerebrale anossico/ipossico;
• Infezioni del sistema nervoso centrale, come meningite, encefalite;
• intossicazione/overdose da farmaci;
• sepsi;
• insufficienza renale acuta.

Processi cronici:

• storia di epilessia, trattamento scarsamente controllato o recenti cambiamenti nei farmaci anticonvulsivanti;
• tumore al cervello o altre lesioni intracraniche occupanti spazio.

Come si manifesta lo stato epilettico nei bambini?

Spesso, lo stato epilettico nei bambini è un segnale dell'insorgenza dell'epilessia, ma a volte le crisi convulsive si verificano per la prima volta in fasi successive del suo sviluppo. Nei neonati, la crisi si verifica con perdita incompleta della coscienza e conservazione della stessa agli stimoli esterni.

Lo stato epilettico generalizzato può manifestarsi con crisi tonico-cloniche, tonico-cloniche e miocloniche. Nei pazienti con stato epilettico senza crisi, l'EEG registra stupor a onda di picco e onde lente che riflettono lo stato di crepuscolo epilettico della coscienza (piccola epilessia prolungata). Lo stato epilettico parziale può essere elementare, somatomotorio o disfasico. Lo stato epilettico parziale complesso (epilessia del lobo temporale o stupor epilettico prolungato) è caratterizzato dalla conservazione persistente del crepuscolo epilettico della coscienza.

Nello stato epilettico generalizzato, la principale proprietà di una crisi epilettica è compromessa: la capacità di auto-terminarsi. Il numero di crisi epilettiche in stato epilettico può raggiungere diverse decine o centinaia al giorno. Si sviluppano disturbi respiratori e insufficienza emodinamica, i disturbi metabolici cerebrali progrediscono e lo stato comatoso si aggrava fino a portare alla morte.

Come riconoscere lo stato epilettico nei bambini?

Lo stato epilettico viene diagnosticato quando la durata di una crisi supera i valori soglia: da 5-10 minuti a più di 1 ora. Durante il periodo di stato epilettico, le alterazioni dell'EEG riflettono fenomeni di ipossia ed edema cerebrale. Dopo la risoluzione dello stato epilettico nei bambini, è possibile un aumento dell'attività parossistica sull'EEG, che non indica affatto un peggioramento della condizione: durante questo periodo, la capacità dei neuroni di generare potenziali elettrici viene ripristinata.

Cure d'urgenza per stato epilettico

Si sconsiglia di tenere stretto un bambino in preda a una crisi epilettica, poiché ciò potrebbe causare lesioni. Il paziente viene posizionato su una superficie piana e un cuscino o una coperta arrotolata viene posizionato sotto la sua testa. Per evitare che il paziente si morda la lingua, le labbra e le guance, se possibile, si dovrebbe posizionare qualcosa di morbido tra i denti. È inoltre necessario impedire alla lingua di affondare all'indietro. La testa viene girata di lato e il corpo viene messo in posizione di Trendelenburg.

Se la respirazione spontanea viene mantenuta dopo ripetute convulsioni (e dopo somministrazione endovenosa di anticonvulsivanti), viene somministrata ossigenoterapia con O₂ umidificato al 50-100% _. In caso di depressione respiratoria neurologica, sono necessarie l'intubazione tracheale e la ventilazione artificiale. Il contenuto dell'orofaringe e delle vie respiratorie viene aspirato.

È necessario fornire accesso alla vena e iniziare la terapia infusionale dopo la cessazione delle crisi. A seconda dell'età, si raccomanda di somministrare una soluzione di glucosio al 20% o al 40%. Il volume di liquidi somministrato in stato epilettico deve essere limitato specificamente solo in caso di sovraccarico. Il paziente deve cambiare periodicamente la posizione del corpo. A causa del ritardo nell'escrezione urinaria, viene inserito un catetere permanente nella vescica.

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Sollievo dallo stato epilettico

• Vie aeree - respirazione - circolazione... 100% O2. Controlla la glicemia e cura l'ipoglicemia.
• Arrestare le crisi convulsive con lorazepam (0,1 mg/kg) o diazepam (0,1 mg/kg) per via endovenosa come terapia di prima linea.
• Se le crisi non si interrompono entro 10 minuti, la seconda scelta terapeutica sarebbe:
  • fenitoina 15-17 mg/kg mediante infusione endovenosa lenta (velocità <50 mg/min), oppure fosfenitoina 22,5 mg/kg (equivalente a 15 mg/kg di fenitoina) a una velocità fino a 225 mg/min (equivalente a 150 mg/min di fenitoina).
• Intubare e ventilare per mantenere PaO2 e PaCO2 nei limiti della norma.
• Terapia di sostituzione del volume per mantenere una pressione sanguigna sistemica e una pressione di perfusione cerebrale adeguate.
• Potrebbero essere necessari anche farmaci inotropi, soprattutto se è necessaria l'anestesia generale per controllare le crisi convulsive.

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Ulteriore trattamento dello stato epilettico

Individuare e curare la causa delle crisi convulsive.

• storia di epilessia ± recenti cambiamenti nella terapia farmacologica antiepilettica;
• cessazione del consumo di alcol, overdose di farmaci;
• Infezioni del sistema nervoso centrale, patologie intracraniche come ictus, emorragia subaracnoidea.

Nello stato epilettico refrattario, se le crisi non possono essere controllate dopo 30 minuti di terapia di seconda linea, iniziare l'anestesia con propofol (sotto controllo EEG).

Assicurarsi che i livelli degli anticonvulsivanti a lunga durata d'azione rientrino nell'intervallo terapeutico.

Prendere in considerazione una terapia di terza linea: ad esempio, infusione di fenobarbitale 20 mg/kg (velocità <50 mg/min).

Trattamento delle complicanze dello stato epilettico: ipertermia, rabdomiolisi (screening per mioglobinuria e misurazione della creatinchinasi), aritmie cardiache, aspirazione polmonare ed edema polmonare neurogeno.

Trattamento anticonvulsivante dello stato epilettico

Lo stato epilettico nei bambini non deve essere trattato con farmaci sconosciuti al medico curante. Attualmente, il diazepam (seduxen, relanium) o il midazolam sono i farmaci più comunemente utilizzati. La fenitoina (difenina) può essere il farmaco di scelta per le crisi epilettiche. Se le crisi persistono, si utilizzano fenobarbital o tiopentale sodico. È possibile la somministrazione endovenosa di solfato di magnesio.

In caso di crisi convulsive incontrollabili o durante un trasporto prolungato, è necessario iniziare il trattamento dell'edema cerebrale: vengono somministrati desametasone, mannitolo, furosemide (lasix). È inoltre indicato un regime di iperventilazione; se necessario, viene somministrata un'anestesia inalatoria con alotano (fluorotano). Dopo la risoluzione delle crisi convulsive, si continua a somministrare solfato di magnesio e acetazolamide (diacarb) per la disidratazione lieve.

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Considerazioni speciali

• Lo stato epilettico refrattario nei bambini viene trattato in anestesia generale. Deve essere utilizzato in un reparto specializzato, con la possibilità di monitoraggio EEG continuo per verificarne l'efficacia.
• Il tiopentale è stato il farmaco di scelta in passato, ma il profilo degli effetti collaterali a dosi elevate ne limita fortemente l'uso. Bolo di 250 mg, seguito da infusione di 2-5 mg/kg/h.
• Il propofol possiede potenti proprietà anticonvulsivanti ed è sempre più utilizzato per il trattamento dello stato refrattario. Si inizia con un bolo di 1 mg/kg, somministrato in 5 minuti e ripetuto se l'attività epilettiforme non viene soppressa. La velocità di infusione di mantenimento viene selezionata nell'intervallo 2-10 mg/kg, utilizzando la velocità minima sufficiente a sopprimere l'attività epilettiforme all'EEG.
• La fosfenitoina è un precursore della fenitoina: 1,5 mg di fosfenitoina equivalgono a 1 mg di fenitoina. Poiché la fosfenitoina è idrosolubile, può essere somministrata per infusione endovenosa a una velocità tre volte superiore a quella della fenitoina (fino a 225 mg/min, equivalenti a 150 mg/min di fenitoina), con concentrazioni terapeutiche raggiunte entro 10 minuti. Le dosi sono espresse in equivalenti di fenitoina (EP).