Stenosi laringea nei bambini

La stenosi infiammatoria acuta della laringe è una malattia infantile comune e grave che richiede cure intensive d'urgenza.

La causa principale sono le infezioni respiratorie, in particolare influenzali e parainfluenzali, che nel 5-10% dei casi sono accompagnate da laringite stenosante o laringotracheite.

Il quadro clinico della laringite acuta e della laringotracheobronchite con stenosi laringea dipende dal grado della stenosi, dalla sua localizzazione, dalla sua lunghezza, dalla velocità di sviluppo, dalla natura dell'infiammazione e dalla sua prevalenza. Il decorso della laringite e della laringotracheite è significativamente influenzato dal background premorboso, dalla gravità della patologia di base, dalla presenza e dalla natura delle complicanze.

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Sintomi e gradi della stenosi laringea

Stenosi laringea di grado I (stenosi compensata)

Clinicamente si manifesta con respiro rumoroso durante l'inspirazione, lieve prolungamento dell'inspirazione con accorciamento della pausa tra inspirazione ed espirazione. Quando il bambino è irrequieto, compaiono moderata retrazione delle parti flessibili del torace, lieve cianosi del triangolo naso-labiale e dilatazione delle ali del naso. La voce del bambino è rauca, meno spesso chiara. La laringite si manifesta solitamente come un'infiammazione catarrale, meno spesso purulenta. Il lume della laringe sottoglottica è ristretto di 1/4-1/3.

Stenosi laringea di II grado (stenosi subcompensata)

Caratterizzata da segni di compensazione incompleta della funzione respiratoria. I pazienti sono agitati, a volte letargici e capricciosi. Respirazione rumorosa con retrazione delle parti flessibili del torace, dilatazione delle ali del naso, tensione dei muscoli del collo. I movimenti della laringe sono evidenti in sincronia con l'inspirazione e l'espirazione. La voce è rauca. La tosse è ruvida. La pelle è umida, rosata o pallida, il triangolo naso-labiale è cianotico. La tachicardia è caratteristica, a volte l'onda pulsoria si attenua nella fase inspiratoria. Questi segni diventano più pronunciati quando la stenosi dura più di 7-8 ore. Il lume della cavità sottoglottica della laringe è ristretto di 1/2.

Stenosi laringea di grado III (stenosi scompensata)

Le condizioni del paziente sono gravi. Si notano ansia, paura o apatia. Dispnea inspiratoria con inspirazione prolungata accompagnata da rumore stenotico (laringeo), brusca retrazione delle fosse sopraclaveari e soprasternali, della regione epigastrica e degli spazi intercostali. Si notano massime escursioni laringee verso il basso (durante l'inspirazione) e verso l'alto (durante l'espirazione), senza pausa tra inspirazione ed espirazione. La pelle è pallida, coperta di sudore freddo e appiccicoso, è presente cianosi del triangolo naso-labiale, delle labbra e delle falangi distali. Il polso è rapido, debole, si verifica una perdita dell'onda di polso in fase inspiratoria, ipotensione e toni cardiaci ovattati. Con la stenosi persistente, questi sintomi diventano più pronunciati in breve tempo, il respiro è superficiale e rapido, compare una tinta grigiastra della pelle del viso e le labbra, la punta del naso e le dita diventano fredde. Le pupille si dilatano. La laringoscopia rivela un restringimento del lume della cavità sottoglottica della laringe di quasi 2/3.

Stenosi laringea di IV grado (asfissia)

Le condizioni del bambino sono estremamente gravi, con cianosi marcata e pelle di colore grigio pallido. Svenimento, febbre bassa, pupille dilatate, convulsioni, minzione involontaria e feci. La respirazione è frequente, molto superficiale o intermittente, con brevi pause seguite da un respiro profondo o rari tentativi di inspirazione con retrazione dello sterno e della regione epigastrica. I rumori respiratori nei polmoni sono appena udibili. Si nota una diminuzione dell'attività cardiovascolare: ipotensione, toni cardiaci ovattati, tachicardia o bradicardia (il segno più inquietante), polso debole. Spesso, il polso nei vasi periferici non è determinabile. Questi fenomeni precedono l'arresto cardiaco e respiratorio. Il lume della cavità sottoglottica della laringe è ristretto di oltre 2/3.

Nell'infiammazione acuta della laringe, nella maggior parte dei casi, la stenosi è causata da tre fattori contemporaneamente: restringimento organico (edema infiammatorio), fattori funzionali (spasmo dei muscoli laringei) e accumulo di essudato infiammatorio. Talvolta, una stenosi significativa può essere associata a ostruzione del lume laringeo, trachea con secrezione purulenta, film e croste fibrinose sullo sfondo di un restringimento edematoso e infiltrativo di I-II grado. In tali casi, dopo la sanificazione laringoscopica o laringotracheobroncoscopica, la respirazione viene ripristinata o significativamente migliorata.

Classificazione della stenosi laringea acuta

A seconda della localizzazione del processo infiammatorio si distingue tra:

• epiglottite,
• laringite sopraglottica,
• laringite sottoglottica,
• laringotracheite,
• laringotracheobronchite

Forme in base alla natura dell'infiammazione:

• catarrale,
• fibrinoso,
• purulento,
• ulcerativo necrotico,
• emorragico,
• erpetico,
• misto.

Decorso della malattia:

• affilato,
• subacuto,
• prolungato,
• complicato.

Grado di stenosi laringea

• I - stenosi compensata,
• II - stenosi subcompensata,
• III - stenosi scompensata,
• IV - asfissia.

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Diagnosi della stenosi laringea nei bambini

La diagnosi di stenosi laringea acuta si basa sull'anamnesi, sul quadro clinico della malattia e sull'esame obiettivo della laringe. È necessario specificare dettagliatamente i sintomi iniziali, il momento e le circostanze della loro comparsa, la dinamica dello sviluppo e la natura (ondulatoria, parossistica, costante, progressiva). Durante l'esame obiettivo, si presta attenzione alle manifestazioni cliniche esterne della stenosi: difficoltà respiratorie, retrazione delle aree pieghevoli del torace, alterazione della voce, tosse, presenza di cianosi.

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Trattamento della stenosi laringea in un bambino

I grado (stenosi compensata)

• Inalazione tramite nebulizzatore (ipratropio bromuro 8-20 gocce 4 volte al giorno).
• Rimanere in una tenda a vapore e ossigeno per 2 ore, 2-3 volte al giorno.
• Inalazioni alcaline frazionate.
• Bevanda calda alcalina.
• Fenspiride 4 mgDkgxut) per via orale.
• Mucolitici (ambroxolo, acetilcisteina).
• Antistaminici in dosi adatte all'età.
• Broncodilatatori (compresse di aminofillina).
• Stimola la tosse.

II grado (stenosi subcompensata)

• Terapia infusionale tenendo conto dei carichi enterali (100-130 ml/kg) soluzioni di glucosio e sale (soluzione di glucosio al 10%, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%), miscela di glucosio e novocaina (soluzione di glucosio al 10% + soluzione di novocaina allo 0,25% in un rapporto di 1:1 alla velocità di 4-5 ml/kg).
• Bevanda calda alcalina.
• Antistaminici: cloropiramina alla dose giornaliera di 2 mg/kg in 2-3 dosi per via intramuscolare o endovenosa, clemastina alla dose giornaliera di 25 mcg/kg in 2 dosi per via intramuscolare o endovenosa.
• Terapia ormonale: prednisolone alla dose di 2-5 mg/kg per via intramuscolare o endovenosa ogni 6-8 ore, idrocortisone 10 mg/kg per via intramuscolare ogni 6-8 ore, Ingacort (beclometasone, ipratropio bromuro) per nebulizzatore. È importante notare che l'efficacia della terapia ormonale non è stata dimostrata.
• Terapia antibatterica: aminopenicilline, cefalosporine di II-III generazione per via intramuscolare.
• Rimanere in una tenda a vapore e ossigeno per 6-8 ore, con un intervallo di 1,5-2 ore.
• Mucolitici per uso orale e inalatorio
  • Ambroxolo (per via orale)
    • bambini di età inferiore ai due anni, 2,5 ml 2 volte al giorno,
    • 2-6 anni - 2,5 ml 3 volte al giorno,
    • 6-12 anni - 5 ml 2-3 volte al giorno,
    • 12 anni e oltre - 10 ml 3 volte al giorno
  • Acetilcisteina (per via orale)
    • fino a 2 anni - 50 mg 2-3 volte al giorno,
    • 2-6 anni - 100 mg 4 volte al giorno,
    • 6-14 anni - 200 mg 2 volte al giorno,
    • oltre i 14 anni: 200 mg 3 volte al giorno.
• Stimolazione della tosse e rimozione delle secrezioni dalla laringe mediante aspirazione elettrica.

III grado (stenosi scompensata)

• Ricovero ospedaliero o trasferimento in terapia intensiva.
• Laringoscopia diretta seguita da intubazione nasotracheale.
• Rimanere in una tenda a vapore e ossigeno finché l'insufficienza respiratoria non si risolve.
• Il proseguimento della terapia corrisponde al trattamento della stenosi laringea di II grado.

IV grado (asfissia)

• Misure di rianimazione.