Stenting dell'arteria coronaria: indicazioni, tecnica di conduzione

Il numero di casi di sviluppo di malattie cardiovascolari aumenta di anno in anno e con esso vengono corrette le statistiche relative alle morti relative allo scompenso cardiaco, infarto miocardico e altre patologie del cuore. Tuttavia, si tratta dell'organo che fornisce un apporto di sangue a tutto il corpo umano, e i fallimenti nel suo lavoro influenzano necessariamente le condizioni di altri organi e sistemi. Ma succede che il cuore stesso soffre di una mancanza di sostanze nutritive. E la ragione di ciò può essere un restringimento delle navi che alimentano l'organo. Metodi efficaci per ripristinare l'apporto di sangue al cuore, migliorando la pervietà della nave colpita, non è tanto, e uno di questi è lo stenting coronarico.

Patogenesi della stenosi arteriosa

Il cuore non è invano rispetto alla pompa, perché grazie a lui, il sangue ha l'opportunità di muoversi lungo i vasi. Le contrazioni ritmiche del muscolo cardiaco forniscono il movimento di un fluido fisiologico che contiene le sostanze necessarie per il nutrimento e la respirazione di organi e ossigeno, e quindi tutto dipende dallo stato dei vasi.

I vasi sanguigni sono organi cavi, delimitati da una parete forte ed elastica. Normalmente, all'interno delle arterie, delle vene e dei piccoli capillari, nulla dovrebbe impedire al sangue di muoversi a una frequenza cardiaca. Ma il restringimento del lume dei vasi sanguigni, la formazione sulle loro pareti di coaguli di sangue e placche di colesterolo è un ostacolo al movimento del fluido fisiologico.

Tali ostacoli inibiscono il flusso di sangue, e questo colpisce gli organi per la fornitura di sangue che corrispondeva al vaso stenotico, perché ora non ricevono abbastanza nutrienti e ossigeno, necessari per la vita normale.

Confrontando il cuore umano con la pompa, si può capire che per esercitare la sua importante funzione questo corpo ha anche bisogno di energia. E il suo cuore dà sangue, fornendo cibo e respirando il miocardio. Sangue al cuore, a sua volta, fornisce una rete di arterie coronarie, eventuali cambiamenti nello stato dei quali, tra cui la stenosi vascolare, un impatto negativo sulla apporto di sangue e la salute del cuore, causando ischemia miocardica, insufficienza cardiaca, infarto.

Quali sono le ragioni per restringere il lume delle arterie coronarie? La causa più comune di questa condizione è considerata dai medici l'aterosclerosi dei vasi, vale a dire formazione sullo strato interno delle loro pareti di depositi di colesterolo, che aumentano gradualmente, lasciando sempre meno spazio libero per il sangue.

Altre cause comuni includono la trombosi delle arterie coronariche (trombosi) o lo spasmo dei vasi cardiaci a causa di malattie gastrointestinali, patologie infettive-allergiche, lesioni reumatoidi e sifilitiche.

I fattori di rischio per tali problemi sono ipodynamia (stile di vita sedentario), sovrappeso (obesità), cattive abitudini (ad es. Fumo), età superiore a 50 anni, stress frequente, assunzione di determinati farmaci, predisposizione ereditaria e caratteristiche nazionali.

La comparsa di focolai di vasocostrizione anormale, nel trattamento del quale viene praticato lo stent coronarico, può causare alcune malattie, oltre a quanto sopra. Queste comprendono malattie metaboliche, malattie endocrine, malattie del sangue e dei vasi sanguigni (come la vasculite), intossicazione, ipertensione, anemia, malformazioni congenite del cuore e dei vasi sanguigni (ad esempio, malattie cardiache lentamente progressiva con prevalenza di stenosi).

Poiché il nostro cuore è diviso in due parti, ai ventricoli di cui sono portati i vasi sanguigni, i medici distinguono la stenosi del tronco dell'arteria coronaria destra e sinistra. Nel primo caso l'organo quasi intero della persona viene attaccato, infatti il ventricolo cardiaco sinistro provvede con un sangue il cerchio grande di una circolazione. La causa più comune di stenosi dell'arteria sinistra del cuore è l'aterosclerosi, in cui si verifica una diminuzione graduale del lume della nave.

Se si tratta della cavità dell'arteria che occupa meno del 30% del lume iniziale, si parla di una stenosi critica che è irta di arresto cardiaco o dello sviluppo di un infarto miocardico.

Con la stenosi dell'arteria cardiaca destra, l'organo stesso soffre, prima di tutto, perché l'apporto di sangue del nodo del seno è disturbato, il che porta al fallimento del ritmo cardiaco.

In alcuni casi, i medici diagnosticano contemporaneamente un restringimento delle arterie coronarie destra e sinistra (la cosiddetta stenosi tandem). Se il meccanismo di compensazione ha funzionato durante la stenosi unilaterale e la parte principale del lavoro è stata presa da un ventricolo intatto, allora con il restringimento in tandem questo è impossibile. Salvare la vita di una persona in questo caso aiuterà solo il trattamento chirurgico, una scelta più delicata è considerata stenting.

Il concetto di trattare la vasocostrizione espandendo il sito stenotico delle arterie con un quadro speciale è stato proposto più di mezzo secolo fa dal radiologo americano Charles Dotter, ma la prima operazione di successo è stata effettuata solo un anno dopo la sua morte. Ma la base di prove per l'efficacia dello stent è stata ottenuta solo 7 anni dopo il primo esperimento. Ora questo metodo aiuta a salvare la vita di molti pazienti senza ricorrere a un'operazione addominale traumatica.

Indicazioni per la procedura

Di solito, con una malattia cardiaca, i pazienti vengono dal medico con denunce di dolore dietro lo sterno. Se questo sintomo è aggravato dallo sforzo fisico, uno specialista può sospettare un restringimento delle arterie coronarie, a seguito del quale l'afflusso di sangue al cuore è disturbato. In questo caso, più piccolo è il lume della nave, più spesso una persona avverte disagio al petto e più pronunciate saranno sensazioni di dolore.

La cosa più spiacevole è che l'apparizione dei primi segni di stenosi non è la prova dell'inizio della malattia, che per lungo tempo avrebbe potuto essere nascosta. Il disagio durante lo sforzo fisico si verifica quando il lume della nave diventa significativamente inferiore al normale e il miocardio inizia a soffrire di fame di ossigeno in un momento in cui richiede un lavoro attivo.

I sintomi, che sono anche la pena prestare attenzione a sono mancanza di respiro e angina pectoris (un sintomo, tra cui: palpitazioni, dolore toracico, rash, nausea, sensazione di mancanza di ossigeno, vertigini). Tutti questi segni possono indicare la stenosi dell'arteria coronaria

Va detto che questa patologia, indipendentemente dalle cause che la causano, non ha una prognosi molto buona. Quando si tratta di aterosclerosi dei vasi coronarici, il trattamento conservativo delle statine, la regolazione dei livelli di colesterolo nel sangue, e farmaci che riducano la domanda di ossigeno del miocardio, è assegnato solo nelle fasi iniziali della malattia, quando una persona è in realtà non importa ciò che non si lamenta. Quando ci sono sintomi di stenosi, il trattamento tradizionale non può produrre risultati, e quindi i medici ricorrono all'intervento chirurgico.

Una forte costrizione delle navi causa l'insorgenza di attacchi di angina, e più le navi sono colpite, più evidente è la malattia. Gli attacchi di angina di solito possono essere fermati con farmaci, ma se non si verifica un miglioramento, allora non c'è altra via d'uscita, come ricorrere a bypass coronarico o stenting meno traumatico.

L'intervento di bypass coronarico è la creazione di un bypass per il flusso di sangue, se il vaso sanguigno si restringe così tanto da non poter più coprire i bisogni del miocardio. Per eseguire una tale operazione, è necessaria l'apertura dello sterno e tutte le manipolazioni sono eseguite sul cuore aperto, che è considerato molto pericoloso.

Allo stesso tempo, se un'operazione più sicura e meno invasiva chiamata stenting, che non richiede grandi incisioni e un lungo periodo di recupero. Non sorprende che questi ultimi medici abbiano recentemente fatto ricorso molto più spesso.

In questo caso, lo stent può essere eseguito con successo sia con una singola stenosi, sia con il restringimento di diverse arterie.

Con un restringimento dei vasi di oltre il 70% o una completa sovrapposizione del flusso sanguigno (occlusione), il rischio di sviluppare un infarto miocardico acuto è alto. Se i sintomi indicano una condizione infarto precedente, e l'esame del paziente parla di ipossia tissutale acuta associata con il flusso sanguigno improprio nelle arterie coronarie, il medico può indirizzare il paziente ad un intervento per ripristinare la pervietà delle arterie, uno dei quali è lo stenting arterioso.

L'operazione di stent coronarico può anche essere eseguita durante il trattamento di un attacco di cuore o nel periodo post-infarto, quando viene data un'emergenza ad una persona, e l'attività del cuore viene ripristinata, i. Le condizioni del paziente possono essere definite stabili.

Stenting dopo un attacco di cuore è prescritto nelle prime ore dopo l'attacco (massimo 6 ore), altrimenti tale operazione non sarà di particolare beneficio. È meglio, se non passano più di 2 ore dall'apparizione dei primi sintomi dell'infarto prima dell'inizio dell'intervento chirurgico. Tale trattamento aiuta a prevenire l'attacco stesso e riduce l'area di necrosi ischemica del tessuto miocardico, che consentirà il recupero precoce e ridurrà il rischio di recidiva della malattia.

Il ripristino della pervietà vascolare entro 2-6 ore dopo un infarto eviterà la recidiva. Ma questo è anche importante, perché ogni attacco successivo è più grave e in qualsiasi momento può mettere fine alla vita del paziente. Inoltre, lo stent aortocoronarico aiuta a ripristinare la normale respirazione e la nutrizione del muscolo cardiaco, che gli conferisce la forza di recuperare più rapidamente dopo il danno, poiché il normale apporto di sangue ai tessuti accelera la rigenerazione.

L'operazione di vasi stenting nell'aterosclerosi può essere eseguita sia come prevenzione dello scompenso cardiaco e ischemia miocardica, sia a scopo terapeutico. Quindi, nelle forme croniche di IHD, quando i vasi sono parzialmente bloccati dai depositi di colesterolo, lo stent può aiutare a preservare il tessuto cardiaco sano e prolungare la vita del paziente.

Lo stent coronarico è prescritto in caso di frequenti recidive di angina al minimo sforzo fisico, che dire della violazione della pervietà delle navi coronarie. Ma è necessario capire che i casi gravi di malattia coronarica (angina da stress instabile o scompensata) non possono essere curati in questo modo. L'operazione facilita solo le condizioni del paziente e migliora la prognosi della malattia.

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Preparazione

Qualsiasi operazione, anche la meno traumatica, è considerata una seria interferenza nel funzionamento del corpo, e cosa possiamo dire sulla chirurgia cardiaca, che sono considerati potenzialmente pericolosi per la vita umana. È chiaro che un chirurgo cardiaco dovrebbe avere buone ragioni per effettuare tali manipolazioni. Un desiderio del paziente non è abbastanza.

All'inizio il paziente dovrebbe essere esaminato da un cardiologo. Dopo l'esame fisico, studio della storia e le lamentele del paziente, auscultazione (ascolto) sredtsa, la frequenza cardiaca e misurazioni della pressione arteriosa con sospetta stenosi coronarica medico può prescrivere i seguenti studi:

• analisi generale e biochimica del sangue,
• ECG ed EchoCG: studio dell'attività cardiaca registrando gli impulsi elettrici che lo attraversano (a riposo e con carico),
• radiografia o ecografia del torace, che consentono di fissare la posizione del cuore e dei vasi sanguigni, le loro dimensioni e le modifiche di forma,

Ma il più informativo, in questo caso, è studio, chiamato angiografia coronarica (coronarografia), che implica lo studio dei vasi che alimentano il lume miocardio del cuore, per determinare la gravità della malattia coronarica. È questo studio diagnostico che consente di valutare l'opportunità di eseguire un intervento chirurgico al cuore e scegliere la tecnica appropriata, oltre a determinare le aree su cui verranno installati gli stent.

Se le condizioni del paziente consentono al medico di prescrivere un'operazione pianificata e dice come prepararlo adeguatamente. La preparazione per un'operazione comporta:

• Rifiuto di assumere determinati farmaci:
  • farmaci antinfiammatori non steroidei e anticoagulanti (warfarin, ecc.) che influenzano la coagulabilità del sangue, è indesiderabile assumere entro una settimana prima dell'intervento (o almeno un paio di giorni),
  • per un paio di giorni prima dell'operazione dovrai rifiutarti di prendere farmaci ipoglicemici o cambiare il tempo del loro consumo (queste domande dovrebbero essere discusse con l'endocrinologo),
  • con ischemia del cuore e insufficienza cardiaca, i pazienti dovrebbero assumere regolarmente farmaci a base di aspirina, non hanno bisogno di cambiare il loro regime. Inoltre, 3 giorni prima dell'intervento, a un paziente possono essere prescritti agenti antitrombotici (ad es. Clopidogrel). Meno spesso è somministrato in dosi elevate direttamente nel preoperatorio, che è pieno di problemi dallo stomaco.
• Alla vigilia dell'operazione, mangiare non è proibito, ma dovrebbe essere una cena leggera. Dopo le 12 del mattino, è richiesto un completo rifiuto di mangiare e bere. L'operazione viene eseguita a stomaco vuoto.
• Prima della procedura, stenting coronarico, è desiderabile fare la doccia con l'uso di agenti antibatterici e radersi la vegetazione nella zona inguinale (di solito uno stent viene inserito nel sito dell'arteria femorale nella zona del bacino, perché l'accesso attraverso l'inguine è considerato un più affidabile e più sicuro di una grande puntura dell'arteria sul braccio).

Nei casi più gravi, lo sviluppo di insufficienza coronarica acuta e infarto del miocardio, quando non c'è tempo per un esame completo e la preparazione per un intervento chirurgico, il paziente semplicemente prendere i test necessari e iniziare la chirurgia di emergenza, durante il quale il chirurgo cardiaco e decide se stenting o bypass vasi.

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Tecnica stent coronarico

Il metodo diagnostico più importante, che consente non solo di rivelare il fatto di stenosi, ma anche di determinare l'esatta dimensione e posizione dell'area interessata, è la coronografia. Questa è una variante dell'esame a raggi X dei vasi sanguigni con l'aiuto del contrasto, che consente di visualizzare eventuali cambiamenti nella struttura delle arterie del cuore. Le immagini sono prese da diverse angolazioni e archiviate sullo schermo del computer per facilitare al medico la navigazione durante l'operazione, perché l'occhio umano non è in grado di vedere cosa sta accadendo all'interno del corpo.

Lo stent coronarico, a differenza dello shunt, viene eseguito senza grandi incisioni dei tessuti corporei e implica l'inserimento percutaneo di un tubo sottile, attraverso il quale tutti gli strumenti necessari vengono consegnati al sito chirurgico (come in endoscopia). Si scopre che il chirurgo cardiaco lavora alla cieca e non può vedere il risultato del suo lavoro. Ecco perché tali operazioni vengono eseguite sotto il controllo di radiografia o ultrasuoni.

Idealmente, nelle operazioni di streaming, dovrebbe essere condotto uno studio diagnostico alla vigilia della procedura, ma nei casi gravi che richiedono cure urgenti, la coronagrafia e lo stent coronarico possono essere eseguiti simultaneamente. Pertanto, i medici non devono dedicare tempo prezioso alla diagnostica e allo stesso tempo hanno l'opportunità di monitorare attivamente i progressi dell'operazione.

L'essenza dell'operazione di stent coronarico è quella di espandere il vaso stenotico con uno speciale telaio in metallo flessibile che assomiglia a una rete. Lo stent viene inserito nella forma piegata, ma nel punto in cui si restringe l'arteria si espande e rimane nella raddrizzatura all'interno del vaso, impedendo un ulteriore restringimento del lume.

Per l'introduzione di uno stent, è necessario effettuare una puntura in una grande arteria passando nella regione dell'inguine o del braccio. L'anestesia viene effettuata per anestesia locale, ma si possono anche aggiungere sedativi (il paziente rimane cosciente e può vedere le manipolazioni del chirurgo, quindi questo non si adatta) e anestetici. In primo luogo, il sito di puntura viene trattato con un antisettico, quindi viene iniettato un anestetico. Di solito usa la novocaina o la lidocaina.

Durante l'operazione, la funzione cardiaca viene continuamente monitorata dall'ECG, per cui gli elettrodi sono posizionati sugli arti superiori e inferiori del paziente.

Molto spesso una puntura viene eseguita nell'arteria femorale, che è più conveniente ed evita varie complicazioni. Nel sito di puntura, un tubo di plastica, chiamato un introduttore, viene introdotto nell'arteria, che sarà una sorta di tunnel per la consegna di strumenti al sito della lesione della nave. All'interno dell'introduttore inserire un altro tubo flessibile (catetere), che è avanzato al sito di stenosi, e già lungo questo tubo viene alimentato uno stent ripiegato.

Quando si effettuano coronografiaografia e stent simultaneamente prima che lo stent venga consegnato al catetere, vengono somministrati i preparati di iodio, che vengono utilizzati come contrasto catturato dai raggi X. Le informazioni sono visualizzate sul monitor del computer. Ciò consente di controllare la posizione del catetere e portarlo esattamente al sito di stenosi della nave.

Dopo l'installazione del catetere, viene inserito uno stent. Uno stent è posto in un pallone speciale preventilazione utilizzato per angioplastica. Anche prima gli sviluppi nel campo di espansione stenting vascolare stenotica è stata effettuata da angioplastica con palloncino quando il palloncino sgonfio viene introdotto nel recipiente, e quindi gonfiaggio attraverso ridotta pervietà dell'arteria. Tuttavia, tale operazione viene generalmente reso efficace per sei mesi, dopo di restenosi diagnosticata, cioè restringimento ripetuto del lume della nave.

L'angioplastica coronarica con stenting può ridurre il rischio di una tale complicazione, perché in questo caso, le operazioni ripetute necessarie a una persona potrebbero non sopravvivere. Il palloncino è posizionato nello stent. Spostandolo verso il punto di restringimento della nave, il palloncino viene gonfiato e lo stent, che dopo la rimozione del palloncino e dei tubi rimane all'interno dell'arteria, non gli consente di restringersi.

Durante la procedura il paziente può comunicare con il medico, seguire le sue istruzioni e segnalare sensazioni spiacevoli. Di solito il disagio al petto appare durante l'approccio all'area stenotica, che è una variante della norma. Quando il palloncino viene gonfiato e lo stent viene premuto sulle pareti del vaso, il paziente può avvertire dolore associato a un disturbo del flusso sanguigno (lo stesso attacco di angina). Un po 'per ridurre le sensazioni spiacevoli possibili trattenendo il respiro, che il medico può chiedere.

Attualmente, i medici eseguono con successo stenting delle arterie coronarie destra e sinistra, così come il trattamento di tandem e stenosi multiple. L'efficacia di tali operazioni è molto più elevata rispetto all'angioplastica a palloncino o allo shunt aortocoronarico. La minima complicazione si verifica quando si utilizzano stent a rilascio di farmaco.

Controindicazioni alla procedura

Lo stent coronarico è un'operazione che aiuta a salvare la vita di una persona sotto patologie minacciose. E poiché non è più possibile essere peggio della morte, non ci sono controindicazioni assolute alla procedura. Soprattutto se lo stent è indicato con infarto miocardico. Gravi problemi possono insorgere solo nel caso in cui non sia possibile condurre un trattamento antipiastrinico, poiché aumenta il rischio di coaguli di sangue dopo l'operazione.

La procedura ha alcune controindicazioni relative, che sono fattori di rischio per lo sviluppo di complicazioni dopo o durante l'intervento chirurgico. Allo stesso tempo, alcune violazioni possono essere temporanee e, dopo il successo del trattamento, l'operazione diventa possibile. Tali violazioni includono:

• stato febbrile, alta temperatura corporea,
• malattie infettive nella fase attiva,
• sanguinamento gastrointestinale,
• forma acuta di ictus,
• un grave stato neuropsichico, in cui il paziente non può contattare il medico,
• avvelenamento con glicosidi cardiaci,
• anemia severa, ecc.

In questo caso, si consiglia di posticipare la data dell'operazione il più possibile finché le condizioni del paziente non si stabilizzano. Ma c'è un'altra parte delle malattie che può influenzare l'esito dell'operazione:

• grave insufficienza renale acuta e cronica,
• insufficienza della funzione respiratoria,
• la patologia del sangue, in cui la sua coagulazione è compromessa,
• intolleranza al contrasto, usata per la coronografia,
• ipertensione arteriosa, non suscettibile di correzione,
• gravi violazioni del metabolismo degli elettroliti,
• insufficienza cardiaca nella fase di scompenso,
• diabete mellito,
• edema polmonare,
• Malattia concomitante, che può avere complicazioni dopo l'esame coronarico,
• infiammazione della membrana interna del cuore e delle sue valvole (endocardite).

In questi casi la decisione in merito al funzionamento decide un medico curante che sta facendo alcune modifiche nell'esecuzione della procedura soggetta a possibili complicanze (ad esempio, lo studio vascolare condotto senza mezzo di contrasto, o utilizzato al posto di iodio altre sostanze con proprietà simili).

Un altro ostacolo all'operazione è la riluttanza del paziente a sottoporsi a ulteriori trattamenti, se necessario. Tuttavia, lo stenting dei vasi cardiaci è un intervento serio, che richiede al chirurgo di consumare energia, nervi, forze, quindi se il paziente non è attualmente a rischio di morte e non vuole preoccuparsi del suo futuro, dovrebbe farlo il medico? Dopotutto allo stesso tempo il chirurgo può dare aiuto al paziente che ne ha seriamente bisogno.

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Cura dopo la procedura

Dopo la fine dell'operazione, che di solito dura circa 1-2 ore, il paziente viene trasferito all'unità di terapia intensiva. In questo caso, l'introduttore rimane per qualche tempo nell'arteria. Entro poche ore dopo la procedura, il paziente viene costantemente monitorato per il sangue, la pressione sanguigna, la funzione cardiaca, monitorando il punto di inserimento del catetere. Se tutto è normale, il tubo viene rimosso e una benda di pressione viene applicata al sito di puntura. Nessun punto può essere fatto, una piccola ferita di solito dura per diversi giorni.

Prendere il cibo e l'acqua che il paziente può immediatamente dopo la fine dell'operazione. Questo non influenzerà in alcun modo le sue condizioni. La realizzazione della coronografia con stent coronarico comporta l'introduzione di un agente di contrasto. Per rimuoverlo rapidamente dal corpo si consiglia di utilizzare acqua minerale in un volume non inferiore a 1 litro.

Per l'introduzione di uno stent, che successivamente manterrà un lume sufficiente della nave, non è necessario aprire lo sterno e le grandi incisioni sul corpo, che guariscono a lungo, limitando l'attività fisica del paziente. Una piccola puntura non impone tali restrizioni, eppure il giorno dell'intervento il paziente non può piegare la gamba.

Il giorno successivo, dopo che il paziente è stato trasferito in un reparto normale, gli sarà permesso di camminare e servirsi da solo. Ma dall'attività fisica attiva, che prevede un carico maggiore su gambe e vasi, per qualche tempo sarà necessario astenersi.

Di solito dopo un paio di giorni di salute normale il paziente è dimesso a casa. Il ripristino del corpo in tutti avviene in modi diversi. Qualcuno ha parecchi giorni e le vite degli altri sono stabilite 3-4 mesi dopo. Durante questo periodo, dovresti evitare l'affaticamento, l'ipotermia o il surriscaldamento del corpo, aderire ad una dieta bilanciata (preferibilmente frazionaria), cercare di preoccuparti di meno ed evitare situazioni stressanti.

Se prima dell'operazione al paziente venivano prescritti alcuni farmaci, il medico può cancellare questo appuntamento, lasciando solo i mezzi che riducono la viscosità del sangue e prevengono la formazione di coaguli di sangue. Inoltre, il paziente effettuerà visite regolari al cardiologo con gli studi necessari: un cardiogramma, uno stress test, la consegna di test, ecc. In che modo il recupero del corpo dopo l'operazione dipende in larga misura dall'attuazione da parte del paziente delle raccomandazioni del medico.

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