Strabismo - Chirurgia

L'obiettivo della chirurgia dello strabismo sui muscoli extraoculari è ottenere il corretto posizionamento degli occhi e, se possibile, ripristinare la visione binoculare. Tuttavia, il primo passo nel trattamento dello strabismo infantile è correggere eventuali errori di rifrazione significativi e/o l'ambliopia.

Una volta raggiunte le massime funzioni visive possibili in entrambi gli occhi, qualsiasi deviazione residua deve essere corretta chirurgicamente. Esistono tre interventi principali per lo strabismo: indebolimento, riduzione della forza di trazione, rafforzamento, aumento della forza di trazione, modifica della direzione dell'azione muscolare.

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Strabismo: interventi che indeboliscono l'azione del muscolo

Esistono 3 tipi di interventi chirurgici che indeboliscono l'azione del muscolo: recessione, miectomia, suture di fissazione posteriore.

Recessione

Si tratta di un indebolimento di un muscolo che ne sposta l'inserzione posteriormente, verso l'origine. La retrazione può essere eseguita su qualsiasi muscolo, tranne l'obliquo superiore.

Recessione del retto

• Dopo l'esposizione del muscolo, vengono posizionati due punti di sutura riassorbibili sul quarto esterno della larghezza del tendine;
• si seziona il tendine dalla sclera, si misura la dimensione della recessione e la si segna sulla sclera con un calibro;
• Il moncone viene suturato alla sclera posteriormente al sito di attacco originale.

Recessione del muscolo obliquo inferiore

• l'esposizione del ventre muscolare si ottiene attraverso un'incisione arcuata inferotemporale;
• vengono posizionati uno o due punti di sutura riassorbibili sul muscolo in prossimità del suo sito di attacco;
• Il muscolo viene tagliato via e il moncone viene suturato alla sclera a 2 mm dal bordo temporale (il sito di inserzione del muscolo retto inferiore).

Strabismo: intervento di miectomia

La procedura prevede il taglio del muscolo al punto di inserzione senza reinserzione. Questa tecnica è utilizzata principalmente per alleviare l'iperfunzione del muscolo obliquo inferiore. Questo intervento viene eseguito molto raramente sui muscoli retti quando il muscolo è fortemente contratto.

Strabismo: intervento di sutura di fissazione posteriore

Il principio di questo intervento (intervento di Faden) è quello di ridurre la forza dei muscoli nella loro direzione di azione senza modificarne il sito di inserzione. L'intervento di Faden può essere utilizzato per il VDD, così come per l'indebolimento dei muscoli retti orizzontali. Nella correzione del VDD, il muscolo retto superiore viene solitamente retratto per primo. Il ventre del muscolo viene quindi suturato alla sclera con un filo non riassorbibile a una distanza di 12 mm posteriormente alla sua inserzione.

Strabismo: interventi che potenziano l'azione del muscolo

• La resezione del muscolo ne aumenta l'efficacia di trazione. Questa procedura è indicata solo per i muscoli retti e comprende i seguenti interventi:
  • a) dopo l'esposizione del muscolo, si passano due suture assorbibili attraverso il muscolo nei punti contrassegnati dietro il sito di inserzione;
  • b) si asporta la parte del muscolo davanti alle suture e si sutura il moncone al sito di attacco originale;
• La formazione di una piega muscolare o tendinea viene solitamente utilizzata per potenziare l'azione del muscolo obliquo superiore nella paresi congenita del quarto paio di nervi cranici.
• Il riposizionamento (sutura del muscolo più vicino al limbo) può garantire un'azione potenziata dopo una precedente recessione del muscolo retto.

Trattamento dello strabismo paralitico

Paralisi del muscolo retto esterno

L'intervento chirurgico per la paralisi del sesto paio di nervi cranici dovrebbe essere eseguito solo nei casi in cui non si verifichi un miglioramento spontaneo, che può essere valutato non prima di 6 mesi. Esistono due interventi principali che migliorano l'abduzione:

Operazione Hummelsheim

• recessione del muscolo retto interno;
• Le metà laterali dei muscoli retti superiore e inferiore vengono tagliate e suturate ai bordi superiore e inferiore dei muscoli retti laterali paretici.

Poiché durante questa procedura tutti e tre i muscoli vengono separati dal bulbo oculare, sussiste il rischio di ischemia postoperatoria del segmento anteriore. Per evitare questa complicanza, la retrazione del muscolo retto interno può essere sostituita da chemodenervazione con tossina botulinica CI.

La procedura di Jensen migliora l'abduzione e viene combinata con la recessione o con l'iniezione di tossina botulinica CI nel muscolo retto laterale.

• i muscoli retti superiore, laterale e inferiore sono divisi longitudinalmente;
• Utilizzando suture non assorbibili, la metà esterna del muscolo retto superiore viene fissata alla metà superiore del retto laterale, e la metà inferiore del retto laterale viene fissata alla metà esterna del retto inferiore.

Paralisi dei muscoli obliqui superiori

L'intervento chirurgico è indicato nei casi di posizione forzata della testa e di diplopia che non possono essere corrette con i prismi.

1. Ipertrofia congenita con angolo ampio in posizione primaria. In questo caso, viene eseguita una piega del muscolo obliquo superiore.
2. Acquisito
   • le piccole ipertrofie vengono corrette mediante l'indebolimento ipsilaterale del muscolo obliquo inferiore;
   • Le ipertropie acquisite con angoli medi e grandi vengono eliminate con l'indebolimento ipsilaterale del muscolo obliquo inferiore, combinato con l'indebolimento ipsilaterale del muscolo retto superiore e/o l'indebolimento controlaterale del muscolo retto superiore. È importante tenere presente che l'indebolimento dei muscoli obliquo inferiore e retto superiore dello stesso occhio può portare a iperelevazione;
   • L'esciclotropia senza ipertropia viene corretta mediante l'operazione di Harada-Ito, che prevede la divisione e la trasposizione anterolaterale della metà esterna del tendine obliquo superiore.

Strabismo: punti regolabili

Indicazioni

In alcuni casi, i migliori risultati chirurgici si ottengono con suture regolabili. Indicazioni specifiche includono la necessità di un corretto posizionamento oculare e i casi in cui i risultati degli interventi tradizionali sono difficili da prevedere. Ad esempio, deviazioni verticali acquisite nella miopatia endocrina o conseguenze di una frattura del pavimento orbitario impattata. Altre indicazioni relative includono la paralisi del sesto paio di nervi cranici, l'exotropia negli adulti e interventi chirurgici ripetuti con cicatrizzazione dei tessuti circostanti, quando l'esito dell'operazione può essere imprevedibile. La principale controindicazione è la giovane età del paziente o l'impossibilità di aggiustamento postoperatorio delle suture.

Le prime fasi

1. Il muscolo viene esposto, vengono applicate delle suture, il tendine viene separato dalla sclera (come nella recessione del muscolo retto).
2. Le due estremità del filo vengono fatte passare vicine l'una all'altra attraverso il moncone nel punto di attacco.
3. La seconda sutura viene annodata e tirata strettamente attorno alla sutura muscolare nella parte anteriore per fissarla al moncone.
4. Si taglia un'estremità della cucitura e si legano insieme le due estremità per formare un anello.
5. La congiuntiva rimane aperta.

Regolazione postoperatoria

1. Valutare la posizione degli occhi.
2. Se la posizione degli occhi è soddisfacente, la sutura muscolare viene legata e le estremità lunghe del filo vengono accorciate.
3. Se è necessaria una recessione più ampia, il nodo viene tirato anteriormente lungo la sutura muscolare, garantendo un ulteriore rilassamento del muscolo recesso, e spinto posteriormente.
4. Se è necessaria una minore recessione, la sutura muscolare viene tirata in avanti e il nodo viene tirato nella direzione opposta al moncone muscolare.
5. La congiuntiva è suturata.

Una tecnica simile viene utilizzata per la resezione del muscolo retto.

Strabismo: chemodenervazione con tossina botulinica CI

La paralisi temporanea del muscolo estrinseco può essere indotta in aggiunta alla trasposizione descritta in precedenza, oppure isolatamente. Le principali indicazioni per la chemodenervazione sono:

• Per determinare la funzione del muscolo retto esterno nella paralisi del sesto paio di nervi cranici, in cui la contrattura del muscolo retto interno interferisce con l'abduzione, una piccola dose di tossina botulinica CI viene iniettata nel ventre dell'antagonista in iperfunzione (muscolo retto interno) sotto controllo elettromiografico. La paralisi temporanea del muscolo ne provoca il rilassamento e l'azione dei muscoli orizzontali dell'occhio viene bilanciata, consentendo di valutare la funzione del muscolo retto esterno.
• Per determinare il rischio di diplopia postoperatoria e valutare il potenziale di visione binoculare. Ad esempio, in un paziente adulto con strabismo divergente sinistro e acuità visiva elevata in entrambi gli occhi, un'iniezione di tossina botulinica CI nel muscolo retto laterale dell'occhio sinistro determinerà l'allineamento o la convergenza degli occhi.

Tuttavia, posizionare un prisma correttivo davanti all'occhio deviato è spesso un metodo più semplice e accurato per valutare il rischio di diplopia postoperatoria. Se uno dei metodi indica la possibilità di diplopia, il paziente può esserne informato. Tuttavia, tale diplopia di solito si risolve spontaneamente.