Strabismo paralitico

Lo strabismo paralitico è causato dalla paralisi o paresi di uno o più muscoli oculomotori, causata da vari fattori: traumi, infezioni, neoplasie, ecc.

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Sintomi dello strabismo paralitico

È caratterizzato principalmente da una mobilità limitata o nulla dell'occhio strabico in direzione del muscolo paralizzato. Guardare in questa direzione causa visione doppia, o diplopia. Se in caso di strabismo concomitante la visione doppia viene eliminata da uno scotoma funzionale, nello strabismo paralitico si verifica un altro meccanismo di adattamento: il paziente gira la testa in direzione del muscolo interessato, compensandone l'insufficienza funzionale. Si manifesta quindi il terzo sintomo caratteristico dello strabismo paralitico: una rotazione forzata della testa. In caso di paralisi del nervo abducente (disfunzione del muscolo retto esterno), ad esempio dell'occhio destro, la testa verrà girata verso destra. Una rotazione forzata della testa e l'inclinazione verso la spalla destra o sinistra in caso di ciclotropia (spostamento dell'occhio a destra o a sinistra rispetto al meridiano verticale) sono chiamate torcicollo. Il torcicollo oculare deve essere distinto da quello neurogeno, ortopedico (torcicollo) e labirintico (patologico otogeno). La rotazione forzata della testa consente di trasferire passivamente l'immagine dell'oggetto fissato alla fovea centrale della retina, eliminando la visione doppia e consentendo una visione binoculare, anche se non del tutto perfetta.

Con l'insorgenza precoce e la persistenza a lungo termine dello strabismo paralitico, l'immagine nell'occhio strabico può essere soppressa e la diplopia può scomparire.

Un segno di strabismo paralitico è anche la disuguaglianza tra l'angolo primario di strabismo (dell'occhio strabico) e l'angolo secondario di deviazione (dell'occhio sano). Se si chiede al paziente di fissare un punto (ad esempio, di guardare il centro dell'oftalmoscopio) con l'occhio strabico, l'occhio sano devierà a un angolo significativamente maggiore.

Diagnosi dello strabismo paralitico

Nello strabismo paralitico, è necessario determinare i muscoli oculomotori interessati. Nei bambini in età prescolare, questo viene valutato in base al grado di mobilità oculare nelle diverse direzioni (definizione del campo visivo). In età più avanzata, vengono utilizzati metodi speciali: coordinatemetria e diplopia indotta.

Un metodo semplificato per determinare il campo visivo è il seguente. Il paziente siede di fronte al medico a una distanza di 50-60 cm, il medico gli fissa la testa con la mano sinistra e gli chiede di seguire con ciascun occhio, a turno (il secondo occhio è coperto in questa fase), il movimento di un oggetto (matita, oftalmoscopio manuale, ecc.) in 8 direzioni. L'insufficienza muscolare viene valutata in base alla limitazione della mobilità oculare in una direzione o nell'altra. A questo scopo vengono utilizzate apposite tabelle. Con l'aiuto di questo metodo, è possibile rilevare solo limitazioni marcate della mobilità oculare.

In caso di deviazione verticale visibile di un occhio, è possibile utilizzare un semplice metodo di adduzione-abduzione per identificare il muscolo paretico. Al paziente viene chiesto di guardare un oggetto, lo si sposta a destra e a sinistra e si osserva se la deviazione verticale aumenta o diminuisce alle estreme deviazioni dello sguardo. Anche il muscolo interessato viene determinato con questo metodo utilizzando apposite tabelle.

La coordinatemetria scacchistica si basa sulla separazione dei campi visivi dell'occhio destro e sinistro mediante filtri rosso e verde.

Per condurre lo studio, viene utilizzato un set di coordinate metriche, che include uno schermo a griglia, torce elettriche rosse e verdi e occhiali rosso-verdi. Lo studio viene condotto in una stanza semibuia, su una delle cui pareti è fissato uno schermo suddiviso in piccoli quadrati. Il lato di ciascun quadrato è pari a tre gradi angolari. Nella parte centrale dello schermo vengono assegnati nove segni, disposti a forma di quadrato, la cui posizione corrisponde all'azione fisiologica isolata dei muscoli oculomotori.

Il paziente con gli occhiali rosso-verdi è seduto a 1 m dallo schermo. Per esaminare l'occhio destro, gli viene data una torcia rossa (un vetro rosso davanti all'occhio destro). Il ricercatore tiene in mano una torcia verde, il cui fascio di luce viene indirizzato alternativamente verso tutti i nove punti e chiede al paziente di abbinare il punto luminoso verde con quello della torcia rossa. Quando cerca di abbinare entrambi i punti luminosi, il paziente di solito commette un errore di qualche entità. Il medico registra la posizione del punto verde fisso e del punto rosso allineato su un diagramma (un foglio di carta millimetrata), che è una copia ridotta dello schermo. Durante l'esame, la testa del paziente deve essere immobile.

Sulla base dei risultati di uno studio coordinatemetrico di un occhio non è possibile giudicare lo stato dell'apparato oculomotore; è necessario confrontare i risultati della coordinatemetria di entrambi gli occhi.

Il campo visivo nel diagramma elaborato sulla base dei risultati dello studio risulta accorciato nella direzione di azione del muscolo indebolito, mentre contemporaneamente si osserva un aumento compensatorio del campo visivo nell'occhio sano nella direzione di azione del sinergico del muscolo interessato dall'occhio strabico.

Il metodo Haab-Lancaster per l'esame dell'apparato oculomotore in condizioni di diplopia indotta si basa sulla valutazione della posizione spaziale delle immagini appartenenti all'occhio fisso e a quello deviato. La diplopia viene indotta posizionando un vetro rosso contro l'occhio strabico, consentendo di determinare simultaneamente quale delle immagini doppie appartiene all'occhio destro e quale all'occhio sinistro.

Lo schema d'esame a nove punti è simile a quello utilizzato in coordinometria, ma ne esiste solo uno (non due). L'esame viene condotto in una stanza semibuia. Una fonte di luce è posizionata a 1-2 metri dal paziente. La testa del paziente deve essere immobile.

Come per la coordinometria, la distanza tra le immagini rosse e bianche viene registrata in nove posizioni dello sguardo. Nell'interpretazione dei risultati, è necessario utilizzare la regola secondo cui la distanza tra le immagini doppie aumenta guardando in direzione del muscolo interessato. Se il campo visivo viene registrato in coordinometria (diminuisce con la paresi), allora con la "diplopia provocata" la distanza tra le immagini doppie diminuisce con la paresi.

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Trattamento dello strabismo paralitico

Il trattamento dello strabismo paralitico è eseguito principalmente da un neurologo e da un pediatra. Un oculista specifica la diagnosi, determina la rifrazione, prescrive occhiali per l'ametropia ed esegue l'occlusione. Gli esercizi ortottici sono utili in caso di paresi lieve. Gli occhiali con prismi vengono utilizzati per eliminare la diplopia. Viene prescritta una terapia farmacologica di riassorbimento e stimolazione. Vengono eseguiti l'elettrostimolazione del muscolo interessato ed esercizi volti a sviluppare la mobilità oculare. In caso di paralisi e paresi persistenti, è indicato il trattamento chirurgico. L'operazione viene eseguita non prima di 6-12 mesi dal trattamento attivo e in accordo con il neurologo.

Il trattamento chirurgico è il principale metodo di cura per lo strabismo paralitico.

Spesso è indicata la chirurgia plastica. Pertanto, in caso di paralisi del nervo abducente e assenza di movimenti verso l'esterno del bulbo oculare, le fibre dei muscoli retti superiore e inferiore (da 1/3 a 1/2 della larghezza del muscolo) possono essere suturate al muscolo retto esterno.

Gli approcci chirurgici ai muscoli obliqui, in particolare all'obliquo superiore, sono più complessi a causa della complessità del suo decorso anatomico. Sono stati proposti vari tipi di intervento per questi, così come per i muscoli retti verticali (retto superiore e inferiore). Questi ultimi possono anche essere incassati (indeboliti) o resecati (rafforzati).

Quando si esegue un intervento chirurgico sui muscoli estrinseci, questi devono essere maneggiati con cura, senza violare la direzione naturale del piano muscolare, soprattutto se ciò non è clinicamente giustificato. Interventi chirurgici specifici eseguiti per tipi complessi di strabismo possono modificare non solo la forza, ma anche la direzione dell'azione muscolare, ma prima di eseguirli, è necessario eseguire un esame diagnostico approfondito.

Uno dei metodi per trattare lo strabismo paralitico è la correzione prismatica. È spesso utile nel trattamento di paresi e paralisi dei muscoli oculomotori di recente insorgenza negli adulti, ad esempio dopo un trauma cranio-cerebrale.

Gli occhiali prismatici combinano immagini doppie, prevenendo lo sviluppo di diplopia e la rotazione forzata della testa nel paziente. Anche lo strabismo paralitico può essere trattato con farmaci e fisioterapia.