Terapia insulinocomatosa

La terapia insulinica è il nome generico per le terapie a base di insulina; in psichiatria - un metodo di trattamento di pazienti con malattie mentali con dosi elevate di insulina, che causano una condizione di coma o subcomato, chiamata insulino-shock o insulina-co-terapia (IT).

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Indicazioni per la co-terapia con insulina

Nelle condizioni moderne, l'indicazione tipica e più frequente per eseguire l'IT è un attacco acuto di schizofrenia con una predominanza di sintomi allucinatori-paranoidi e una breve durata del processo. Più l'esordio della malattia è vicino, maggiore è la possibilità di successo. Se la malattia ha un lungo carattere cronico, l'IT viene utilizzato raramente, principalmente in un processo parossistico del processo. Come terapia intensiva shock insulinico utilizzato nel trattamento della schizofrenia con sindromi psicopatologiche ricorrenti (in particolare la sindrome di Kandinsky Clerambault) e psicosi schizoaffettivo con resistenza significativa. Le dosi sottocatule e ipoglicemiche di insulina possono essere prescritte per psicosi involontarie, stati reattivi prolungati, MDP. Un caso particolare in cui non vi è praticamente alcuna alternativa all'IT è la psicosi schizofrenica acuta con completa intolleranza alla psicofarmacoterapia. Le indicazioni per l'IT forzato non differiscono dalle indicazioni per l'IT standard. La terapia insulina-comatosa aumenta la durata della remissione e migliora la loro qualità.

Preparazione di

La conduzione della terapia mediata da insulina richiede la registrazione obbligatoria del consenso informato del paziente (ad eccezione dei casi urgenti). Per i pazienti incapaci o minorenni, il consenso è dato dal loro rappresentante legale. Prima del corso dell'IT nella storia medica, viene fatta la conclusione della commissione clinica e di esperti.

Per condurre l'IT, hai bisogno di una stanza separata, equipaggiata con gli strumenti necessari e una serie di medicine, un'infermiera addestrata in questa tecnica e un paramedico. La terapia insulina-comatosa è una tipica tecnica di psico-rianimazione. Il posto migliore è l'unità della psico-rianimazione.

Prima di eseguire l'IT, il paziente deve condurre uno studio: un esame generale del sangue e delle urine, un esame del sangue biochimico con la determinazione obbligatoria del livello di zucchero e lo studio della curva dello zucchero, radiografia polmonare, elettrocardiografia. Per risolvere il problema dell'ammissione all'IT nominare un terapeuta consulente. Secondo le indicazioni individuali, puoi anche assegnare altri studi. Dopo cena, alla vigilia del giorno dell'IT, il paziente non dovrebbe mangiare nulla. La sessione si svolge al mattino a stomaco vuoto. Per il periodo della sessione, il paziente è fissato in posizione sdraiata. Prima della sessione, al paziente viene offerto di svuotare la vescica. Quindi spogliarsi (per accedere alle vene, la possibilità di un esame fisico completo) e riparo. Gli arti devono essere fissati saldamente (in caso di ipoglicemia).

Metodi della terapia insulinoterapeutica

Esistono diversi metodi di co-terapia con insulina. Il metodo di Zakel è classico. È usato fino al momento presente. Durante i primi giorni, viene selezionata una dose di coma, che viene somministrata nei giorni seguenti. In coma, i pazienti vengono tenuti da pochi minuti a 1-2 ore. Il coma dell'insulina viene sospeso mediante iniezione endovenosa di 20-40 ml di soluzione di glucosio al 40%. Il paziente riprende rapidamente conoscenza, inizia a rispondere alle domande. Il corso del trattamento può consistere in un diverso numero di sessioni: da 8 a 35 e oltre. Il numero di partecipanti al corso di trattamento è individuale, a seconda della tollerabilità della terapia e della dinamica della condizione.

C'erano anche un sub-shock e un metodo senza soluzione di continuità, metodi a lungo e a lungo termine, un metodo di shock ripetuti e somministrazione di insulina per via endovenosa. L'IT è stato utilizzato inizialmente come monoterapia e con l'avvento di nuovi metodi è stato utilizzato in combinazione con farmaci psicotropi, terapia elettroconvulsivante e altri tipi di trattamento.

Lo sviluppo naturale della teoria e della pratica dell'IT è diventato lo stadio proposto dall'Istituto di ricerca scientifica di Psichiatria di Mosca del Ministero della Salute della RSFSR negli anni '80. Modificazioni moderne dell'IT - terapia forzata dell'insulina-comatose. Questo metodo è sviluppato sulla base di studi speciali dell'IT tradizionale e delle dinamiche di sviluppo del coma. Il centro regionale di psico-rianimazione di Mosca, ha attentamente "affinato" la metodologia, incluso il tema dell'IC forzata nel programma di formazione degli psicoterapisti.

Principali differenze e vantaggi potenziati dall'IT standard:

• l'introduzione di insulina per via endovenosa ad un tasso strettamente prescritto, che ha le sue peculiarità di impatto sul corpo, diversa dalla somministrazione di liquidi sottocutanei o endovenosi;
• rapido raggiungimento di com a causa di esaurimento forzato del deposito di glicogeno, in relazione al quale vi è una significativa riduzione della durata del corso;
• una diminuzione regolare della dose di insulina durante il corso, invece di aumentarla con IT standard;
• L'effetto terapeutico può manifestarsi anche prima dello sviluppo del coma;
• controllo più perfetto delle condizioni e della gestione del paziente durante la sessione, riducendo così il numero di complicazioni.

Quando l'IT forzato è importante per soddisfare i requisiti di qualità e purezza dell'insulina a causa della maggiore probabilità di sviluppo di flebiti e allergie. Per qualsiasi tipo di terapia insulinica, solo l'insulina ad azione rapida è idonea e l'uso di qualsiasi insulina prolungata è categoricamente inaccettabile.

Per la prima sessione ha costretto IT metodo è stato proposto dagli autori empiricamente impostare la velocità di insulina 1,5 UI / min, a dose iniziale standard di 300 UI fa sì che la durata della sessione e 3,5 ore. Secondo AI Nelson (2004), le sessioni si verificano un po 'più morbida quando il tasso di somministrazione di insulina è di 1,25 UI / min e una dose unitaria iniziale di 300 UI viene somministrato entro 4 ore. Empiricamente adottato mantenere il tasso di introduzione di insulina in modo tale che, per un minuto nel sangue di un paziente è venuto 1 / 240 parte della dose pianificata per questa sessione. Ciò fornisce un tasso adeguato di riduzione della glicemia.

L'intero corso di trattamento può essere suddiviso in tre fasi.

1. Lo stadio di deplezione del glicogeno (solitamente la 1 a sessione), durante il quale la dose di insulina somministrata è costante e pari a 300 UI, e la profondità dell'ipoglicemia prima della sessione standard è aumentata.
2. Il passo di ridurre le dosi di insulina (di solito 4-6 ° sessione), quando il coma si verifica prima dell'introduzione della dose calcolata completa del farmaco.
3. Lo stadio del "plateau comatoso" (di solito a partire dalla 7a sessione fino alla fine del corso), quando la dose di coma è stabile o le sue leggere fluttuazioni sono possibili, la dose media di coma è di 50 UI.

Far fronte all'ipoglicemia

Dalla prima sessione, l'ipoglicemia si è interrotta per intero (anche se non ci sono stati segni di ipoglicemia durante la sessione) 200 ml di soluzione di glucosio al 40% sono stati gocciolati per via endovenosa alla massima velocità possibile. Immediatamente dopo il ripristino della coscienza, 200 ml di sciroppo di zucchero caldo (basato su 100 g di zucchero per 200 ml di acqua) vengono somministrati per via orale. Se la prima sessione non esegue una vera e propria coppettazione, allora ci può essere ripetuto il coma ipoglicemico. L'inizio dell'ipoglicemia deve essere iniziato dopo 3 minuti dalla permanenza del paziente in coma. Condizioni di coma più lunghe, precedentemente raccomandate, contribuiscono allo sviluppo del coma persistente e non migliorano l'efficacia del trattamento.

Le sessioni di terapia insulinokomatoznoy dovrebbero essere condotte quotidianamente senza pause per il fine settimana. L'organizzazione del lavoro prevede la costante disponibilità di personale qualificato e tutte le altre condizioni per lo svolgimento di sessioni giornaliere.

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Durata del corso di insulinoterapia

Il numero approssimativo di sedute in coma è 20, tuttavia sono possibili fluttuazioni individuali nella durata del ciclo di trattamento (5-30). La base per il completamento del corso è l'eliminazione persistente dei sintomi psicopatologici. Durante il corso del trattamento, è necessaria una valutazione qualificata dello stato mentale del paziente.

Durante l'IT e aumento del rischio di malattie infettive, da qui la necessità di trattare in un ambiente caldo secco in modo tempestivo per cambiare i vestiti bagnati quotidiana del paziente per ispezionare per la presenza di malattie infiammatorie, almeno due volte al giorno per tenere il termometro.

Prima del corso dell'IT è necessario ottenere il parere della commissione clinica e di esperti e il consenso informato del paziente. Una misura importante è l'attenta documentazione di ogni sessione, che aumenta la sicurezza del paziente e protegge il personale dalle accuse di azioni sbagliate.

Le sezioni della lista di terapia con insulina-mantello:

• cognome, nome e patronimico del paziente, peso corporeo, età, unità dell'ospedale, medico curante;
• monitoraggio delle sessioni - ogni mezz'ora ha rilevato emodinamica, stato di coscienza, segni somatici di ipoglicemia, oltre a complicanze e misure mediche in corso;
• la dose di insulina prescritta e somministrata, la velocità di somministrazione;
• un metodo per arrestare l'ipoglicemia con indicazione delle dosi di carboidrati;
• premedicazione;
• glicemia e altri indicatori;
• la firma del medico e dell'infermiera.

Il medico alla fine di ogni sessione nomina una "dose di insulina" per la sessione successiva nella "Scheda IT" e introduce ulteriori istruzioni per mantenere la sessione. Alla fine del corso, il "Foglio di IT" è incollato nella storia medica.

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Fattori che influenzano l'efficienza

In alcuni casi, l'IT fornisce la migliore qualità e un effetto molto più persistente rispetto al trattamento con farmaci psicotropi. È noto che l'effetto dell'IT è molto più alto della frequenza delle remissioni spontanee. Nei casi con una durata della malattia fino a sei mesi, l'efficacia dell'IT è 4 volte superiore alla frequenza delle remissioni spontanee, con una prescrizione di 0,5-1 anni - 2 volte. A termini tardi dell'inizio di trattamento di distinzione sono meno essenziali. L'effetto dell'IT nella schizofrenia dipende in larga misura dalla sindrome che si è formata all'inizio del trattamento. I migliori risultati della terapia insulinica sono raggiunti con sindromi allucinatorie, paranoiche e paranoidi (ma non paranoiche). L'efficacia dell'IT diminuisce con la presenza nel quadro clinico dei fenomeni di depersonalizzazione, automatismi mentali e pseudoallucinazioni, sindromi apatoablitiche e hebephreniche. All'inizio della sindrome di Kandinsky-Clerambo, la probabilità di una remissione prolungata dopo l'IT è alta, ma più a lungo questo complesso di sintomi mantiene, peggiore è la prognosi terapeutica. Nel determinare le indicazioni per l'IT, l'attenzione è anche attirata dal tipo di flusso di schizofrenia. Il valore del tipo di flusso è particolarmente grande con una prescrizione per più di un anno. L'effetto maggiore si ottiene con il flusso parossistico e la schizofrenia ricorrente. Più velocemente nel corso dell'IT si trova lo spostamento verso il migliore, più favorevoli sono le previsioni.

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Terapie alternative

Con l'avvento dei farmaci psicotropi psicofarmacoterapia praticamente sostituito la terapia shock insulinico. Di trattamento coma alternativa alla terapia elettroconvulsiva sono IT e atropinokomatoznaya terapia. Negli ultimi anni, ampiamente utilizzato metodi non farmacologici utilizzati con coma per il trattamento di pazienti con trattamento resistente ai farmaci psicotropi. Questi metodi includono hemosorption, plasmaferesi, ai raggi UV e radiazione laser del sangue, terapia magnetica, l'agopuntura, l'ossigenazione iperbarica e l'adattamento all'ipossia periodica, la restrizione calorica, e altri. Le terapie alternative includono anche la stimolazione elettromagnetica transcranica, il biofeedback, la privazione del sonno, fototerapia, psicoterapia. Uso differenziato di questi metodi permette il trattamento di successo e di ottenere buoni risultati nei pazienti con psicosi endogene, resistenti alla farmacoterapia.

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Controindicazioni

Ci sono controindicazioni temporanee e costanti. Questi ultimi sono divisi in relativo e assoluto. Esso dovrebbe includere un temporaneo malattie infettive contra-infiammatori acuti e, aggravamento di infezioni croniche e processi infiammatori cronici così come intossicazione medicinale. Con costante controindicazioni assolute includono gravi malattie dell'apparato cardiovascolare e respiratorio, ulcera, l'epatite, colecistite con frequenti riacutizzazioni, nefrozonefritah con disfunzione renale, tumori, tutte le endocrinopatie, la gravidanza. K costanti controindicazioni relative riferisce vizi mitrale compensazione ipertensione ricezione I-II misura compensata tubercolosi polmonare, malattia renale in remissione. Controindicazione per lo sviluppo è povera vene superficiali, che altera l'insulina ipoglicemia e coppettazione.

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Possibili complicazioni

Durante il periodo IT, sono possibili le seguenti complicazioni:

• agitazione psicomotoria;
• ipoglicemia ripetuta;
• coma prolungato;
• spasmi convulsivi e convulsioni epilettiformi;
• disturbi vegetativi;
• flebiti.

L'agitazione psicomotoria nell'IC forzato si manifesta molto più raramente ed è molto meno pronunciata rispetto all'IT tradizionale. Più spesso l'eccitazione sorge sullo sfondo del sopor. Di solito è di breve durata e non richiede procedure speciali.

L'ipoglicemia ripetuta nell'IT forzato è meno comune rispetto all'IT tradizionale. Di solito si verificano nella seconda metà della giornata. Per la coppettazione, viene somministrato glucosio.

Una delle complicazioni più pericolose è un coma protratto, che è estremamente raro con l'IT forzato. Chi è fermato dalla somministrazione di glucosio * sotto il controllo della glicemia. In alcuni casi è necessaria una rianimazione speciale. L'ulteriore trattamento con insulina deve essere interrotto.

Nello stato ipoglicemico possono verificarsi contrazioni convulsive di alcuni gruppi muscolari, che non richiedono un trattamento speciale. Quando si generalizzano le convulsioni, prescrivere una terapia sintomatica aggiuntiva e ridurre la dose di insulina in coma. Possono verificarsi convulsioni epilettiformi. Un singolo adattamento non aggiungerà una controindicazione alla terapia insulinica, ma richiede un trattamento sintomatico. Una serie di sequestri o lo sviluppo della CE è una grave controindicazione all'IT.

Disturbi vegetativi derivanti dalla ipoglicemia manifestano aumento della sudorazione, salivazione, aumento della frequenza cardiaca, aumento o una riduzione della pressione sanguigna, e altri. Questi disturbi non giustificano la sospensione Se le condizioni del paziente si deteriora, oltre alla somministrazione delle letture di glucosio designare la terapia farmacologica supplementare.

Le flebite sono relativamente rare e non costituiscono una controindicazione per l'IT. Per trattare questa complicazione, è raccomandata una terapia antinfiammatoria.

Sfondo storico

L'uso dei metodi shock è iniziato con l'apertura dello psichiatra viennese Manfred Sakel. Già nel 1930, ha notato che i tossicodipendenti alla morfina hanno una sindrome da astinenza, se l'ipoglicemia è causata dalla somministrazione di insulina e fame. Nel 1933, lo scienziato ha studiato l'effetto di gravi condizioni inconsce che si verificano dopo la somministrazione di insulina a stomaco vuoto. Più tardi, Sakel ha applicato la co-terapia con insulina per il trattamento della schizofrenia.

Nel 1935 fu pubblicata la sua monografia, che riassumeva i primi esperimenti.

Da quel momento, una processione trionfale di co-terapia con insulina è iniziata negli ospedali psichiatrici di tutto il mondo. Nel nostro paese questo metodo fu usato per la prima volta nel 1936. AE Kronfeld ed E.Ya. Sternberg, che nel 1939 pubblicò l'Istruzione sulla terapia d'urto insulinica, una raccolta di "Metodi e tecniche di terapia attiva delle malattie mentali" edita da V.A. Gilyarovsky e P.B. Posvyanskogo e molti altri lavori su questo argomento. Il rapido riconoscimento e il successo degli shock insulinici sono stati associati alla sua efficacia.

La complessità di questo metodo è ovvia anche adesso. Nei primi anni dell'IT, quando la tecnica non era ancora stata elaborata, il tasso di mortalità ha raggiunto il 7% (secondo Sakel, 3%). Tuttavia, il metodo è stato affrontato con simpatia e si è diffuso rapidamente. L'atmosfera degli anni Trenta ha contribuito a questo. L'incurabile, fatalità della schizofrenia divenne il problema principale della psichiatria. Un metodo attivo di trattamento era atteso con impazienza. Lo shock ipoglicemico non ha ispirato timori sulla sua brutalità, perché erano noti i metodi per combatterlo.

AE Licko (1962, 1970). Autore del primo e la migliore monografia su questo tema in Unione Sovietica, sulla base delle sue osservazioni ha descritto le manifestazioni cliniche di ipoglicemia indotta da insulina per principio sindromica, ha studiato il meccanismo di azione dell'insulina sul sistema nervoso centrale e ha dato dei consigli pratici su come insulinoshokovogo trattamento delle psicosi.

Il meccanismo dell'effetto terapeutico degli shock insulinici nella schizofrenia e in altre psicosi si è chiarito molto lentamente. Gli shock insulinici sono ancora un mezzo empirico di trattamento, nonostante il gran numero di teorie proposte negli ultimi decenni. Tutte le ipotesi possono essere suddivise in due gruppi: uno basato sulle osservazioni cliniche delle dinamiche del pattern psicopatologico durante il trattamento, altri sui cambiamenti fisiologici, biochimici e immunologici rilevati dagli shock insulinici.

Le più comuni sono due teorie che descrivono il meccanismo dell'ipoglicemia. Secondo la teoria "epatica", l'insulina, agendo sull'epatocita, migliora la formazione di glicogeno in esso dal glucosio, che riduce il rilascio di glucosio dal fegato nel sangue. Secondo la teoria del "muscolo", la causa dell'ipoglicemia è che sotto l'influenza dell'insulina, le cellule muscolari consumano intensivamente il glucosio dal sangue. C'è un'opinione secondo cui entrambi i meccanismi svolgono un ruolo nello sviluppo dell'ipoglicemia.

In contrasto con le teorie "periferiche", sono state avanzate teorie sull'azione dell'insulina sul sistema nervoso centrale, sulla base delle quali sono apparse indagini sulla natura riflessa condizionata dell'ipoglicemia insulinica. Nella prima ipotesi che descrive l'azione dell'insulina sul coma meccanismo di sviluppo del SNC, convulsioni e altri fenomeni neurologici come conseguenza del diabete è stata valutata cellule nervose digiuno. Ma questa posizione era contraddetta da molti fatti. È stato suggerito che l'insulina a dosi elevate eserciti un effetto tossico sulle cellule nervose, che si basa sullo sviluppo dell'ipossia tissutale del cervello. Le teorie ipossiche e tossiche non hanno fornito una comprensione sufficiente del meccanismo del coma insulinico. Studio dell'effetto di idratazione e disidratazione sulla comparsa di convulsioni e coma di insulina, la presenza di un edema intracellulare delle cellule del cervello e di altri organi ha portato a idratazione-ipoglicemizzante dell'insulina ipotesi qualcuno che ha risposto a una serie di domande.

Le teorie che spiegano il meccanismo dell'effetto terapeutico dell'insulina-co-terapia con le psicosi, ancora non esistono. L'effetto terapeutico di IT associato con l'effetto sulla sfera emozionale, indicatori di correlazione di maggiore attività nervosa e il sistema autonomo del paziente, una combinazione favorevole di inibizione protettivo e mobilitazione autonomica, aumentare la reattività immunitaria dell'organismo, e altri. C'era l'interpretazione dell'effetto terapeutico dal punto di vista degli insegnamenti di H. Selye sullo stress e sindrome adattativo . Erano ipotesi per spiegare l'effetto terapeutico è l'azione dello shock, e cambiamenti chimici nel periodo di posleshokovom cervello. Molti autori supportano l'ipotesi di "lavaggio ipoglicemico dei neuroni". Normalmente utilizzando cella di pompaggio kalnevogo sodio mantiene costante il gradiente di concentrazione di sodio e di potassio su entrambi i lati della membrana. Quando ipoglicemia scompare sorgente di energia (glucosio) per il funzionamento della pompa sodio-potassio e cessa di funzionare. Questa ipotesi solleva una serie di domande e non rivela completamente il meccanismo dell'azione terapeutica. Oggi credo che la terapia shock insulinico, così come altri trattamenti d'urto, ha un effetto antipsicotico indifferenziata globale.

La terapia insulino-comatosa della schizofrenia e di altre psicosi ha ricevuto un riconoscimento quasi universale. Indicazioni per il metodo dell'insulina-shock erano tutti i casi di schizofrenia, non ancora trattati con insulina. L'IT è stato raccomandato per il trattamento di psicosi causate da lesioni organiche (postencefaliche) del sistema nervoso centrale, psicosi infettive prolungate con sindrome allucinatoria-paranoide. La terapia shock insulinico è stata dimostrata da involuzione e la paranoia alcolica, allucinosi alcolica cronica, gravi casi di revoca della morfina, forma allucinatoria-paranoica di paralisi progressiva, e altri. Ho esperienza di applicazione IT nella schizofrenia nei bambini.

Nonostante l'evidente successo, l'IT aveva avversari attivi, che consideravano questo metodo inefficace e persino dannoso. In Europa occidentale negli anni '50. La terapia con insulina-comatosi è stata consegnata all'oblio dopo che i lavori scientifici condotti in modo non corretto hanno dimostrato la sua "inefficienza". Nel nostro paese, l'IT continua ad essere utilizzato ed è considerato uno dei metodi più efficaci di terapia biologica attiva delle psicosi.

Con l'avvento e la diffusione di psicofarmaci, lo stato delle psicosi IT è cambiato. Negli ultimi decenni, questo metodo è stato usato molto meno spesso. Con la quantità di conoscenza accumulata ed esperienza nel campo delle applicazioni IT, la Russia ha un grande vantaggio rispetto ad altri paesi. Oggigiorno, l'IT viene utilizzato di rado a causa dell'alto costo dell'insulina, della complessità del ciclo di trattamento e della lunga durata del trattamento.