Terapia del coma insulinico

La terapia insulinica è il nome generico dei metodi di trattamento basati sull'uso di insulina; in psichiatria, è un metodo di trattamento dei pazienti affetti da malattie mentali che utilizza dosi elevate di insulina che causano uno stato comatoso o subcomatoso, chiamato shock insulinico o terapia insulinica comatosa (IT).

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Indicazioni per la terapia insulinica in coma

Nelle condizioni moderne, l'indicazione tipica e più frequente per l'IT è un attacco acuto di schizofrenia con predominanza di sintomi allucinatorio-paranoici e breve durata del processo. Quanto più vicino è il momento dell'attacco all'esordio della malattia, tanto maggiori sono le probabilità di successo. Se la malattia è di natura cronica protratta, l'IT viene raramente utilizzata, soprattutto in caso di decorso simil-attaccante del processo. La terapia insulinica comatosa come metodo di trattamento intensivo viene utilizzata per la schizofrenia ricorrente con sindromi psicopatologiche (in particolare, la sindrome di Kandinsky-Clerambault) e le psicosi schizoaffettive con resistenza pronunciata. Dosi subcomatose e ipoglicemiche di insulina possono essere prescritte anche per psicosi involutive, stati reattivi protratti e MDP. Un caso particolare, in cui non esiste praticamente alcuna alternativa all'IT, è la psicosi schizofrenica acuta con completa intolleranza alla psicofarmacoterapia. Le indicazioni per l'IT forzata non differiscono da quelle per l'IT standard. La terapia insulinica comatosa aiuta ad aumentare la durata delle remissioni e a migliorarne la qualità.

Preparazione

La terapia insulinica in coma richiede il consenso informato obbligatorio del paziente (tranne in casi urgenti). Per i pazienti incapaci o minorenni, il consenso è fornito dal loro rappresentante legale. Prima dell'inizio della terapia, le conclusioni della commissione di esperti clinici vengono inserite nell'anamnesi.

Per eseguire l'IT, sono necessari una stanza separata dotata degli strumenti necessari e di un set di farmaci, un infermiere specializzato in questo metodo e un inserviente. La terapia insulinica in coma è un tipico metodo di psicorianimazione. Il luogo migliore per eseguirla è un'unità di psicorianimazione.

Prima di eseguire l'IT, il paziente deve sottoporsi a una serie di esami: un esame del sangue e delle urine generale, un esame del sangue biochimico con determinazione obbligatoria della glicemia e studio della "curva glicemica", radiografia del torace, elettrocardiografia. Per decidere l'ammissione all'IT, viene prescritto un consulto con un terapista. Ulteriori esami possono essere prescritti in base alle indicazioni individuali. Il paziente non deve mangiare nulla dopo cena il giorno precedente l'IT. La seduta viene eseguita al mattino a digiuno. Per tutta la durata della seduta, il paziente rimane in posizione supina. Prima della seduta, al paziente viene chiesto di svuotare la vescica. Successivamente, il paziente viene spogliato (per accedere alle vene e consentire un esame obiettivo completo) e coperto. Gli arti devono essere fissati saldamente (in caso di eccitazioni ipoglicemiche).

Metodi di terapia insulinica comatosa

Esistono diversi metodi per la terapia del coma insulinico. Il metodo Zakel è classico e viene utilizzato ancora oggi. Nei primi giorni, viene selezionata una dose di coma, che viene somministrata nei giorni successivi. I pazienti vengono mantenuti in coma per un periodo che va da alcuni minuti a 1-2 ore. Il coma insulinico viene interrotto mediante somministrazione endovenosa di 20-40 ml di soluzione glucosata al 40%. Il paziente riprende rapidamente conoscenza e inizia a rispondere alle domande. Il ciclo di trattamento può consistere in un numero variabile di sedute: da 8 a 35 o più. Il numero di coma nel ciclo di trattamento è individuale, a seconda della tollerabilità della terapia e della dinamica della condizione.

Esistevano anche metodi sub-shock e non-shock, metodi di coma prolungato e prolungato, metodi di shock ripetuti e somministrazione di insulina per via endovenosa. Inizialmente, la terapia inversa veniva utilizzata in monoterapia e, con l'avvento di nuovi metodi, iniziò a essere utilizzata in combinazione con psicofarmaci, terapia elettroconvulsivante e altri tipi di trattamento.

La fase di sviluppo naturale della teoria e della pratica dell'IT è stata la moderna modifica dell'IT proposta dall'Istituto di Ricerca di Psichiatria di Mosca del Ministero della Salute della RSFSR negli anni '80: la terapia insulinica forzata in coma. Questo metodo è stato sviluppato sulla base di studi specifici sull'IT tradizionale e sulle dinamiche dello sviluppo dello stato comatoso. Il Centro Regionale di Psicorianimazione di Mosca, dopo aver attentamente "affinato" il metodo, ha incluso il tema dell'IT forzata nel programma di formazione per psicorianimatologi.

Le principali differenze e vantaggi dell'IT forzato rispetto a quello standard:

• somministrazione endovenosa di insulina a una velocità strettamente specificata, che ha effetti specifici sull'organismo, diversa dalla somministrazione sottocutanea o endovenosa a getto;
• rapido raggiungimento del coma per deplezione forzata delle riserve di glicogeno, con conseguente significativa riduzione della durata del decorso;
• una riduzione naturale della dose di insulina durante il corso anziché aumentarla con l'IT standard;
• l'effetto terapeutico può manifestarsi anche prima dello sviluppo degli stati comatosi;
• monitoraggio più avanzato delle condizioni del paziente e della sua gestione durante la seduta, riducendo così il numero di complicazioni.

In caso di IT forzata, è importante rispettare i requisiti di qualità e purezza dell'insulina a causa della maggiore probabilità di sviluppare flebite e allergie. Con qualsiasi tipo di terapia insulinica, sono adatte solo le insuline ad azione rapida e l'uso di insuline ad azione prolungata è assolutamente inaccettabile.

Per le prime sessioni di IT forzata, gli autori del metodo hanno proposto una velocità di somministrazione di insulina empiricamente stabilita di 1,5 UI/min, che, con una dose iniziale standard di 300 UI, si traduce in una durata della sessione di 3,5 ore. Secondo AI Nelson (2004), le sessioni procedono in modo leggermente più graduale se la velocità di somministrazione di insulina è di 1,25 UI/min e la dose iniziale standard di 300 UI viene somministrata in 4 ore. È empiricamente accettato che la velocità di somministrazione di insulina venga mantenuta in modo tale che 1/240 della dose pianificata per una determinata sessione entri nel sangue del paziente entro un minuto. Ciò garantisce un'adeguata velocità di riduzione della glicemia.

L'intero ciclo di trattamento può essere suddiviso in tre fasi.

1. Fase di deplezione del glicogeno (solitamente 1-3 sedute), durante la quale la dose di insulina somministrata è costante e ammonta a 300 UI, e aumenta la gravità dell'ipoglicemia prima dell'interruzione della seduta standard.
2. Fase di riduzione delle dosi di insulina (solitamente 4-6 sedute), durante la quale si verifica il coma prima che venga somministrata la dose completa calcolata del farmaco.
3. Fase del “plateau comatoso” (solitamente dalla settima seduta fino alla fine del ciclo), quando la dose comatosa è stabile o sono possibili piccole fluttuazioni, la dose comatosa media è di 50 UI.

Sollievo dall'ipoglicemia

Fin dalla prima seduta, l'ipoglicemia viene completamente interrotta (anche in assenza di segni di ipoglicemia durante la seduta) somministrando 200 ml di una soluzione di glucosio al 40% per via endovenosa alla massima velocità possibile. Immediatamente dopo il ripristino della coscienza, vengono somministrati per via orale 200 ml di sciroppo di zucchero caldo (alla velocità di 100 g di zucchero per 200 ml di acqua). Se non si interrompe completamente l'ipoglicemia fin dalla prima seduta, possono verificarsi ripetuti comi ipoglicemici. L'interruzione dell'ipoglicemia deve iniziare dopo 3 minuti di coma. Stati comatosi più lunghi, raccomandati in precedenza, contribuiscono allo sviluppo di un coma protratto e non aumentano l'efficacia del trattamento.

Le sedute di terapia insulinica in coma dovrebbero essere effettuate quotidianamente, senza interruzioni nei fine settimana. L'organizzazione del lavoro prevede la presenza costante di personale qualificato e tutte le altre condizioni per lo svolgimento delle sedute giornaliere.

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Durata del ciclo di terapia insulinica comatosa

Il numero approssimativo di sedute di coma è di 20, tuttavia sono possibili fluttuazioni individuali nella durata del ciclo di trattamento (5-30). La conclusione del ciclo è subordinata alla risoluzione stabile dei sintomi psicopatologici. Durante l'intero ciclo di trattamento, è necessaria una valutazione qualificata dello stato mentale del paziente.

Durante la procedura IT aumenta il rischio di malattie infettive, pertanto è necessario eseguire il trattamento in un ambiente caldo e asciutto, cambiare tempestivamente gli abiti bagnati del paziente, visitarlo quotidianamente per verificare la presenza di malattie infiammatorie e misurare la temperatura almeno due volte al giorno.

Prima di condurre un corso di informatica, è necessario ottenere il parere del comitato di esperti clinici e il consenso informato del paziente. Una misura importante è la documentazione accurata di ogni sessione, che aumenta la sicurezza del paziente e protegge il personale da accuse di comportamenti impropri.

Sezioni del "Foglio sulla terapia insulinica in coma":

• cognome, nome e patronimico del paziente, peso corporeo, età, reparto ospedaliero, medico curante;
• monitoraggio delle sedute: ogni mezz'ora vengono annotati i parametri emodinamici, lo stato di coscienza, i segni somatici dell'ipoglicemia, nonché le complicazioni e le misure terapeutiche in corso;
• dose di insulina prescritta e somministrata, velocità di somministrazione;
• metodo per interrompere l'ipoglicemia con indicazione delle dosi di carboidrati;
• premedicazione;
• glicemia e altri esami;
• firma del medico e dell'infermiere.

Al termine di ogni seduta, il medico prescrive la dose di insulina per la seduta successiva nella "Scheda IT" e inserisce ulteriori istruzioni per lo svolgimento della seduta. Al termine del ciclo, la "Scheda IT" viene incollata nella cartella clinica.

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Fattori che influenzano l'efficienza

In alcuni casi, l'IT offre un effetto migliore e molto più stabile rispetto al trattamento con psicofarmaci. È noto che l'effetto dell'IT è significativamente superiore alla frequenza di remissioni spontanee. Nei casi con una storia di malattia fino a sei mesi, l'efficacia dell'IT è 4 volte superiore alla frequenza di remissioni spontanee, con una storia di malattia di 0,5-1 anno - 2 volte. Nelle fasi avanzate dell'inizio del trattamento, le differenze sono meno significative. L'effetto dell'IT nella schizofrenia dipende in gran parte dalla sindrome che si è formata all'inizio del trattamento. I migliori risultati della terapia insulinica si ottengono con le sindromi allucinatorio-paranoide e paranoide (ma non paranoide). L'efficacia dell'IT è ridotta in presenza di fenomeni di depersonalizzazione, automatismi mentali e pseudoallucinazioni, sindromi apatoabuliche ed ebefreniche nel quadro clinico. All'esordio della sindrome di Kandinsky-Clerambault, la probabilità di remissione prolungata dopo l'IT è elevata, ma più a lungo persiste questo complesso sintomatico, peggiore è la prognosi terapeutica. Nella determinazione delle indicazioni per l'IT, si presta attenzione anche al tipo di schizofrenia. L'importanza del tipo di decorso è particolarmente rilevante se la malattia persiste da più di un anno. L'effetto maggiore si ottiene con il decorso parossistico e la schizofrenia ricorrente. Quanto più rapidamente viene rilevato un miglioramento durante l'IT, tanto più favorevole sarà la prognosi.

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Trattamenti alternativi

Con l'avvento degli psicofarmaci, la psicofarmacoterapia ha praticamente sostituito la terapia insulinica del coma. Tra i metodi di trattamento del coma, la terapia elettroconvulsivante e la terapia del coma con atropina rappresentano un'alternativa all'IT. Negli ultimi anni, si sono diffusi metodi non farmacologici utilizzati in combinazione con i metodi del coma per il trattamento di pazienti con resistenza terapeutica agli psicofarmaci. Tali metodi includono l'emosorbimento, la plasmaferesi, l'irradiazione ultravioletta e laser del sangue, la magnetoterapia, l'agopuntura, l'ossigenazione iperbarica e l'adattamento all'ipossia periodica, la terapia dietetica di scarico, ecc. Tra i metodi di trattamento alternativi figurano anche la stimolazione elettromagnetica transcranica, il biofeedback, la deprivazione del sonno, la fototerapia e la psicoterapia. L'uso differenziato dei metodi elencati consente un trattamento efficace e risultati elevati nei pazienti con psicosi endogene resistenti alla psicofarmacoterapia.

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Controindicazioni

Esistono controindicazioni temporanee e permanenti. Queste ultime si dividono in relative e assolute. Le controindicazioni temporanee includono processi infiammatori e malattie infettive acute, esacerbazione di infezioni croniche e processi infiammatori cronici, nonché intossicazione da farmaci. Le controindicazioni assolute permanenti includono gravi malattie del sistema cardiovascolare e respiratorio, ulcera peptica, epatite, colecistite con frequenti esacerbazioni, nefrosonefrite con funzionalità renale compromessa, tumori maligni, tutte le endocrinopatie e gravidanza. Le controindicazioni relative permanenti includono difetti della valvola mitrale con compensazione persistente, ipertensione di I-II grado, tubercolosi polmonare compensata, malattie renali in fase di remissione. La controindicazione all'IT è lo scarso sviluppo delle vene superficiali, che complica la somministrazione di insulina e il sollievo dall'ipoglicemia.

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Possibili complicazioni

Durante il periodo di IT sono possibili le seguenti complicazioni:

• agitazione psicomotoria;
• ipoglicemie ripetute;
• comi prolungati;
• convulsioni e crisi epilettiformi;
• disturbi vegetativi;
• flebite.

L'agitazione psicomotoria durante l'IT forzata si verifica molto meno frequentemente ed è molto meno pronunciata rispetto all'IT tradizionale. Più spesso, l'agitazione si verifica in concomitanza con uno stato di torpore. Di solito è di breve durata e non richiede procedure speciali.

L'ipoglicemia ripetuta con l'infusione forzata è meno frequente rispetto all'infusione tradizionale. Di solito si verifica nella seconda metà della giornata. Per interromperla, viene somministrato glucosio.

Una delle complicanze più pericolose è il coma prolungato, estremamente raro con l'infusione forzata di insulina. Viene trattato con glucosio* sotto controllo glicemico. In alcuni casi, sono necessarie speciali misure di rianimazione. L'ulteriore trattamento insulinico deve essere interrotto.

In caso di ipoglicemia, possono verificarsi contrazioni convulsive di singoli gruppi muscolari, che non richiedono un trattamento specifico. In caso di generalizzazione delle convulsioni, viene prescritta un'ulteriore terapia sintomatica e la dose di insulina in stato comatoso viene ridotta. Possono verificarsi crisi epilettiche. Una singola crisi non è una controindicazione alla terapia insulinica, ma richiede un trattamento sintomatico. Una serie di crisi o lo sviluppo di sindrome epilettica (SE) rappresentano una seria controindicazione all'insulino-resistenza.

I disturbi vegetativi che si verificano con l'ipoglicemia si manifestano con aumento della sudorazione, della salivazione, della frequenza cardiaca, calo o aumento della pressione sanguigna, ecc. Questi disturbi non costituiscono motivo di interruzione del trattamento. Se le condizioni del paziente peggiorano bruscamente, oltre all'introduzione di glucosio, viene prescritta una terapia farmacologica aggiuntiva, secondo le indicazioni.

La flebite è relativamente rara e non costituisce una controindicazione all'IT. Per il trattamento di questa complicanza si raccomanda la terapia antinfiammatoria.

Contesto storico

L'uso dei metodi di shock ebbe inizio con la scoperta dello psichiatra viennese Manfred Sakel. Già nel 1930, egli notò che il decorso dei sintomi di astinenza nei morfinomani veniva significativamente alleviato se l'ipoglicemia veniva indotta dalla somministrazione di insulina e dal digiuno. Nel 1933, lo scienziato studiò l'effetto di gravi stati di incoscienza che si verificavano dopo la somministrazione di insulina a stomaco vuoto. Successivamente, Sakel utilizzò la terapia insulinica comatosa per trattare la schizofrenia.

Nel 1935 venne pubblicata la sua monografia, che riassumeva i suoi primi esperimenti.

Da quel momento in poi, iniziò la marcia trionfale della terapia insulinica in stato comatoso negli ospedali psichiatrici di tutto il mondo. Nel nostro Paese, questo metodo fu utilizzato per la prima volta nel 1936 da A.E. Kronfeld ed E.Ya. Sternberg, che nel 1939 pubblicarono le Istruzioni per la terapia dello shock insulinico, una raccolta di "Metodologia e tecnica della terapia attiva delle malattie mentali" curata da V.A. Gilyarovsky e P.B. Posvyansky, e molte altre opere sull'argomento. Il rapido riconoscimento e il successo della terapia dello shock insulinico furono associati alla sua efficacia.

La complessità di questo metodo è evidente anche oggi. Nei primi anni di applicazione dell'informatica, quando il metodo non era ancora stato elaborato, il tasso di mortalità raggiunse il 7% (secondo lo stesso Sakel, il 3%). Tuttavia, il metodo incontrò simpatia e si diffuse rapidamente. L'atmosfera degli anni Trenta contribuì a questo. L'incurabilità e la mortalità della schizofrenia divennero il problema principale della psichiatria. Un metodo di trattamento attivo era atteso con impazienza. Lo shock ipoglicemico non ispirava timori per la sua brutalità, poiché i metodi per combatterlo erano noti.

A.E. Lichko (1962, 1970), autore della prima e migliore monografia su questo argomento nell'Unione Sovietica, basandosi sulle proprie osservazioni descrisse le manifestazioni cliniche dell'ipoglicemia insulinica secondo il principio sindromico, studiò il meccanismo d'azione dell'insulina sul sistema nervoso centrale e fornì raccomandazioni pratiche sul metodo di trattamento dello shock insulinico delle psicosi.

Il meccanismo dell'effetto terapeutico degli shock insulinici nella schizofrenia e in altre psicosi è stato chiarito molto lentamente. Gli shock insulinici rimangono ancora un metodo di trattamento empirico, nonostante l'elevato numero di teorie proposte negli ultimi decenni. Tutte le ipotesi possono essere suddivise in due gruppi: alcune si basano su osservazioni cliniche delle dinamiche del quadro psicopatologico durante il trattamento, altre su alterazioni fisiologiche, biochimiche e immunologiche scoperte sotto l'influenza della terapia con shock insulinico.

Esistono due teorie più diffuse che descrivono il meccanismo dell'ipoglicemia. Secondo la teoria del "fegato", l'insulina, agendo sugli epatociti, aumenta la formazione di glicogeno a partire dal glucosio, riducendo il rilascio di glucosio dal fegato nel sangue. Secondo la teoria del "muscolo", la causa dell'ipoglicemia è che, sotto l'azione dell'insulina, le cellule muscolari consumano intensamente il glucosio dal sangue. Si ritiene che entrambi i meccanismi siano importanti nello sviluppo dell'ipoglicemia.

In contrasto con le teorie "periferiche", furono avanzate teorie sull'azione dell'insulina sul sistema nervoso centrale, sulla base delle quali apparvero studi sulla natura riflessa condizionale dell'ipoglicemia insulinica. Nelle prime ipotesi che descrivevano l'azione dell'insulina sul sistema nervoso centrale, il meccanismo di sviluppo del coma, delle convulsioni e di altri fenomeni neurologici fu valutato come conseguenza della carenza di zuccheri nelle cellule nervose. Ma questa posizione fu contraddetta da molti fatti. Fu suggerito che l'insulina in dosi elevate avesse un effetto tossico sulle cellule nervose, basato sullo sviluppo di ipossia tissutale cerebrale. Le teorie ipossiche e tossiche non fornirono una comprensione sufficiente del meccanismo di sviluppo del coma insulinico. Lo studio dell'effetto dell'idratazione e della disidratazione sulla comparsa di convulsioni e coma insulinico, sulla presenza di edema intracellulare delle cellule cerebrali e di altri organi portò all'emergere dell'ipotesi idratazione-ipoglicemica del coma insulinico, che rispose a una serie di quesiti.

Non esistono ancora teorie che spieghino il meccanismo dell'effetto terapeutico della terapia insulinica in coma nelle psicosi. L'effetto terapeutico dell'IT è stato associato all'effetto sulla sfera emotiva, alle correlazioni tra indicatori di attività nervosa superiore e il sistema nervoso autonomo del paziente, a una combinazione favorevole di inibizione protettiva e mobilizzazione autonomica, a un aumento della reattività immunitaria dell'organismo, ecc. È stata interpretata l'effetto terapeutico dal punto di vista degli insegnamenti di G. Selye sullo stress e la sindrome adattativa. Sono state avanzate ipotesi che spiegavano l'effetto terapeutico non con l'azione dello shock in sé, ma con i cambiamenti chimici nel cervello nel periodo post-shock. Molti autori sostengono l'ipotesi del "lavaggio ipoglicemico dei neuroni". Normalmente, con l'aiuto della pompa sodio-potassio, la cellula mantiene un gradiente costante di concentrazioni di sodio e potassio su entrambi i lati della membrana. In caso di ipoglicemia, la fonte di energia (glucosio) per il funzionamento della pompa sodio-potassio scompare, e quest'ultima smette di funzionare. Questa ipotesi solleva una serie di interrogativi e non svela appieno il meccanismo dell'effetto terapeutico. Oggi si ritiene che la terapia insulinica in coma, come altri metodi di trattamento dello shock, abbia un effetto antipsicotico globale indifferenziato.

La terapia insulinica in stato comatoso per la schizofrenia e altre psicosi ha ricevuto un riconoscimento pressoché universale. Le indicazioni per il metodo dello shock insulinico erano tutti i casi di schizofrenia non ancora trattati con insulina. L'IT era raccomandata per il trattamento delle psicosi causate da lesioni organiche (postencefaliche) del sistema nervoso centrale e delle psicosi infettive protratte con sindrome allucinatorio-paranoide. La terapia insulinica in stato comatoso era indicata per la paranoia involutiva e alcolica, l'allucinosi alcolica cronica, i casi gravi di astinenza da morfina, la forma allucinatorio-paranoide di paralisi progressiva, ecc. Esiste esperienza nell'uso dell'IT per la schizofrenia nei bambini.

Nonostante il suo evidente successo, l'IT ebbe accesi oppositori che la consideravano inefficace e persino dannosa. Nei paesi dell'Europa occidentale, negli anni '50, la terapia insulinica in coma fu relegata all'oblio dopo studi scientifici condotti in modo errato che ne dimostravano l'"inefficienza". Nel nostro Paese, l'IT continua a essere utilizzata ed è considerata uno dei metodi più efficaci di terapia biologica attiva delle psicosi.

Con l'avvento e la diffusione degli psicofarmaci, la situazione delle psicosi da IT è cambiata. Negli ultimi decenni, questo metodo è stato utilizzato molto meno frequentemente. In termini di quantità di conoscenze ed esperienze accumulate nel campo dell'applicazione dell'IT, la Russia ha un grande vantaggio rispetto ad altri paesi. Oggigiorno, l'IT è raramente utilizzato a causa dell'elevato costo dell'insulina, della complessità del percorso terapeutico e della lunga durata del trattamento.