Trattamento chirurgico della tonsillite cronica

I metodi semi-chirurgici sono efficaci solo nei casi in cui vengono eseguiti secondo le indicazioni appropriate e in assenza di significativi cambiamenti patologici nel parenchima delle tonsille e nelle complicanze metatonsillari. In sostanza, dovrebbero essere riferiti a un metodo ausiliario che ottimizza il successivo trattamento non chirurgico. Prima di tutto, ha lo scopo di scoprire lacune e facilitarne lo svuotamento dai detriti, gli ascessi incistati e l'eliminazione degli spazi chiusi nei tessuti dell'amigdala. Per questo, negli anni precedenti sono stati utilizzati galvanocausti, diatermocoagulazione e dissezione delle lacune. Al momento attuale rimane rilevante solo la dissezione delle lacune nella forma lacunare della tonsillite cronica.

Per questo, viene utilizzato uno dei due metodi: la dissezione della lacuna mediante uno speciale bisturi stretto (lacunotoma) curvo sotto forma di una treccia o con metodo galvanocustico. In entrambi i casi alla vigilia dell'intervento, è consigliabile lavare le lacune, liberandole dai contenuti patologici. Immediatamente prima dell'intervento, la lacuna viene nuovamente lavata con una piccola quantità di soluzione antisettica (furacilina o antibiotico) e dopo l'applicazione dell'anestesia viene utilizzato uno dei metodi sopra indicati. Quando si usa il lacunotoma, la sua lama viene inserita in profondità nella lacuna, cercando di raggiungere il suo fondo e sezionandola verso l'esterno dall'esterno, dividendo così la tonsilla lungo il corso della cripta. La stessa manipolazione viene eseguita con gli altri spazi disponibili per questo metodo. Per evitare la fusione delle superfici delle ferite, vengono lubrificate con una soluzione al 5% di nitrato d'argento per diversi giorni. Se la lacuna non viene tagliata fino in fondo, sussiste il pericolo di isolamento della parte non dissociata del tessuto cicatriziale e della formazione di uno spazio chiuso - un focolaio chiuso di infezione e di un organismo allergico. In questi casi, la tonsillite compensata acquisisce gradualmente il carattere di decompilato e le condizioni del paziente peggiorano.

La lacunotomia con galvanocaustica viene eseguita come segue. Dopo la preparazione sopra descritta, una sonda curva viene piegata nella lacuna e, a partire dall'ingresso della lacuna, viene gradualmente smembrata dal suo cauter incandescente fino all'estremità della sonda. Se necessario, il cauterio galvanico è avanzato a una profondità di 2-3 mm (non di più!) Per raggiungere il fondo della cripta.

Metodi chirurgici per il trattamento della tonsillite cronica e ipertrofia fisiologica delle tonsille.

Il trattamento chirurgico per le malattie croniche delle tonsille è stato praticato sin dai tempi di Ippocrate e Celso. Quindi, Aulo Cornelio Celso, che visse alla fine del I secolo. AC. E. E nella prima metà del primo secolo. N. E., prodotto la rimozione delle tonsille unghia del dito indice o tagliare con un bisturi mentre "resistenza" capsule cicatrice modificato in 10-zioni dell'ultimo sec. E. Etius (Ozio), per timore di sanguinamento, rimosse solo la parte libera delle tonsille palatine. Ha raccomandato dopo la rimozione delle tonsille per sciacquare la gola con acqua di aceto fredda. Paul of Engin (Paul dc Engina), che praticava intorno al 750 d.C. E., ridotta al minimo l'indicazione per la rimozione delle tonsille palatine. Abulkar (Abulkar) all'inizio del II millennio descrive il funzionamento di rimozione delle tonsille come segue: la testa del paziente è fissata tra l'intervento chirurgico al ginocchio, l'assistente preme il lingua lungo, tonsille vengono catturati da un gancio e tagliati con forbici o un coltello con una lama ad arco. Sushruta - il grande antica medico e scienziato indiano - lessicografo, uno dei compilatori di Ayurveda, prima di Abulkara ha proposto la cancellazione delle tonsille catturando il suo gancio e il taglio del coltello a mezzaluna.

Durante l'alto Medioevo, fino al XIV secolo, c'era una tendenza alla rimozione generale delle tonsille come panacea per molte malattie (tra l'altro, rianimate da alcuni terapeuti nella seconda metà del 20 ° secolo). Intorno al 1550, il medico francese J. Guillemeau fu il primo a usare un anello di filo per rimuovere le tonsille ipertrofiche, il cui principio è sopravvissuto fino ai giorni nostri. Intorno al 1900, questo metodo fu perfezionato dall'italiano Ficano e dal francese Vacher.

Criochirurgia delle tonsille palatine. La criochirurgia è un metodo di esposizione locale alle basse temperature per la distruzione e la rimozione di tessuti patologicamente alterati. Come osserva E.I.Kandel (1973), uno dei fondatori della criochirurgia nazionale, tenta di usare il freddo per distruggere il tessuto sono state prese negli anni '40 del XX secolo tumori., Quando il chirurgo T.Frey US lungo raffreddato in pazienti inoperabili e ha ricevuto, anche se un temporaneo, ma notevole rallentamento della crescita e persino la distruzione dei tumori.

Il metodo consente di distruggere completamente un dato volume di tessuto sia sulla superficie del corpo che nella profondità di qualsiasi organo; non causa danni alle cellule sane circostanti. I fuochi della criodistruzione di solito guariscono senza la formazione di cicatrici grossolane, grandi difetti estetici. In otorinolaringoiatria, la criochirurgia viene utilizzata per rimuovere le tonsille e i tumori della laringe. La morte delle cellule sotto l'influenza della temperatura è molto inferiore a 0 ° C si verifica per i seguenti motivi:

1. disidratazione delle cellule durante la formazione di cristalli di ghiaccio, che è accompagnata da un forte aumento della concentrazione di elettroliti e porta a "shock osmotico";
2. denaturazione dei fosfolipidi delle membrane cellulari;
3. danno meccanico alla membrana cellulare come conseguenza dell'espansione quando il fluido intracellulare si congela, così come i cristalli di ghiaccio acuti esterni e intracellulari;
4. shock termico;
5. stasi di sangue nella zona di congelamento e disturbi del microcircolo nei capillari e nelle arteriole, che portano alla necrosi ischemica. Attualmente vengono applicati tre metodi di congelamento locale: applicazione (la criosonda viene installata sull'area da criodistrare); interstiziale (la punta acuminata della criosonda viene iniettata nelle sezioni del tessuto profondo); Refrigerante per zona di congelamento del refrigerante.

Per l'azione criochirurgica, sono stati creati dispositivi e apparati, sia universali che a scopo funzionale ristretto per applicazioni autonome e stazionarie. Usano vari refrigeranti: azoto liquido, ossido di azoto, anidride carbonica solida, freon. La prova di freon e altri refrigeranti ha mostrato che l'azoto liquido è il più adatto per la criochirurgia (-195,8 ° C).

Il metodo criochirurgico è ampiamente usato per le operazioni sul cervello. Nel 1961, fu utilizzato per la prima volta negli Stati Uniti in operazioni stereotassiche per creare un sito di distruzione rigorosamente localizzato 7-9 mm in strutture sottocorticali profonde del cervello.

Cambiamenti patomorfologici. Come notato da V.Pogosov et al. (1983), come risultato del congelamento locale, si forma una zona ghiacciata, che è chiaramente delineata dal tessuto circostante. Nella zona di formazione del conglomerato di ghiaccio, si verifica la necrosi del tessuto, ma il fuoco della criodistruzione è sempre inferiore alla zona di congelamento. La crioecrosi si sviluppa gradualmente per diverse ore e raggiunge il massimo sviluppo in 1-3 giorni. Con l'esame istologico della zona di necrosi, i contorni degli elementi cellulari sono tracciati per lungo tempo. Il processo termina con la formazione di una cicatrice delicata. Se, a seguito di una sessione di crio-esposizione, non viene raggiunta la quantità pianificata di distruzione dei tessuti, vengono eseguiti ripetuti effetti crio. Nel 1962, gli scienziati sovietici AI Shalnikov, EI Kandel e altri hanno creato un dispositivo per la distruzione criogenica di formazioni cerebrali profonde. La sua parte principale è un tubo di metallo sottile (canula) con un serbatoio autonomo in cui è immagazzinato azoto liquido, che viene memorizzato in una nave Dewar.

Diversi tessuti hanno diversa sensibilità alla crioprotezione. I tessuti più sensibili che contengono una grande quantità di acqua (organi parenchimatosi, muscolo e tessuto cerebrale ;. Bassa sensibilità ha un tessuto connettivo (osso, cartilagine, tessuto cicatriziale) organi e tessuti sono ben forniti con sangue, compresi i vasi sanguigni, sono meno sensibili a kriovozdejstvie di un tessuto con un tasso più basso di passaggio di sangue attraverso di essi. Come ha fatto notare V.S.Pogosov et al. (1983), il congelamento locale sicuro, senza spargimento di sangue, non accompagnato da reazioni significative serdech reflex ma il sistema circolatorio, quindi, un crioterapia locale dovrebbe essere riferita ai metodi delicati e fisiologiche. Secondo di questo metodo gli autori, è il farmaco di scelta in alcune malattie delle vie respiratorie superiori e in alcuni casi può essere utilizzato con successo con controindicazioni alla chirurgia, oltre , questo metodo può essere utilizzato in combinazione con quest'ultimo.

Ci sono varie modifiche delle criopresources, create per uso generale, e specificamente per la crioesposizione a una particolare area o organo. Per la criochirurgia delle palatine, le tonsille possono essere utilizzate come crioapplicatori autonomi e gli applicatori che lavorano in modalità stazionaria. La differenza tra loro sta nel fatto che la krioapplikator autonoma integra un serbatoio isolato contenente il liquido refrigerante, una capacità di 120 ml, con attaccabile punta di lavoro ad esso kasholi conduttori refrigerante accoppiato alla cannula mediante una cerniera. Il raffreddamento della punta negli strumenti criogenici per contatto con l'esposizione criogenica si ottiene grazie alla circolazione del liquido refrigerante nella punta.

Reazione criogenica nella tonsillite cronica. Trattamento criogenico sul tonsille palatina viene usato in pazienti con tonsillite cronica con controindicazioni per rimuovere tonsille chirurgicamente. Considerando modo praticamente non invasivo per congelare le tonsille e l'assenza di dolore e riflessi patologici derivanti durante metodo chirurgico tonsillectomia, locale congelamento loro possono essere utilizzati in pazienti con gravi malattie del sistema cardiovascolare quali ipertensione livello II-III, malattie cardiache varie eziologie , ha espresso aterosclerosi dei vasi del cervello e del cuore con segni clinici della loro insufficienza. Gli autori indicano che l'uso di impatto criochirurgia contro tonsille ammissibili alle malattie associate con disturbi emorragici (malattia porpora trombocitopenica, Henoch -. Schönlein, emofilia e altri), malattie renali, del sistema endocrino, in genere nevrosi reazioni cardiovascolari menopausa. Inoltre, la crioterapia sulle tonsille può essere il metodo di scelta nei pazienti anziani se hanno fenomeni atrofici del tratto respiratorio superiore, la presenza di residui anomali tonsille dopo di loro rimozione in passato e altri.

La procedura per l'intervento criochirurgico sulle tonsille palatine viene eseguita in condizioni stazionarie. Per 2 giorni prima dell'intervento, al paziente vengono prescritti sedativi e tranquillanti, se necessario, correggere le funzioni del sistema cardiovascolare, il sistema di coagulazione del sangue, ecc. La preparazione preoperatoria è la stessa della tonsillectomia. L'operazione viene eseguita in anestesia locale (applicazione di 2 ml di soluzione all'1% di dicaina, infiltrazione attraverso l'arco anteriore nello spazio zamindalico 10 ml di soluzione all'1% di novocaina o lidocaina).

Crioterapia produrre krioapplikatorom chirurgica con un tubo attraverso cui l'estremità distale del tubo, è tonsille dimensioni, cannule alimentato, attraverso cui l'estremità del puntale cerniera chiavistello attaccato al krioapplikatoru. Il lume del tubo deve passare liberamente la punta fissata alla cannula. Il dispositivo assemblato in questo stato è pronto per la crioesposizione. La punta dovrebbe corrispondere alla superficie di congelamento dell'amigdala e garantire un contatto stretto con l'amigdala. Immediatamente prima della crioazione, il serbatoio del cryoapplicatore è riempito con azoto liquido. L'operazione inizia quando la punta viene raffreddata ad una temperatura di 196 ° C; Questo momento corrisponde alla formazione di gocce trasparenti di aria liquida sulla superficie della punta. Congelamento locale le mandorle eseguite da un due cicli, vale a dire. E. Durante ogni operazione amigdala congelati e scongelati due volte. L'intera procedura consiste di 6 fasi:

1. dopo che la temperatura della punta è portata al desiderato, il tubo viene portato sulla superficie dell'amigdala e fissato su di esso;
2. far avanzare la cannula con la punta lungo il tubo verso l'amigdala e premerla saldamente contro quest'ultima;
3. congelare l'amigdala per 2-3 minuti;
4. rimozione dell'applicatore con una punta dall'orofaringe;
5. effettuare lo scongelamento delle tonsille;
6. rimozione del tubo.

Effettuare la procedura di cryoapplication nella tonsillite cronica richiede conoscenze e abilità speciali, non meno complesse e precise rispetto alla tonsillectomia. Prima tonsille superficie procedura krioapplikatsii accuratamente essiccato con una palla garza, altrimenti tra la punta e lo strato di ghiaccio si forma amigdala, che impedisce il trasferimento di calore punta palatino tonsille. La posizione del cryoapplicatore e del tubo durante il congelamento rispetto alla superficie della tonsilla palatina rimane invariata. In assenza di stretto contatto tra l'amigdala e la punta, si verifica solo un congelamento superficiale; una pressione eccessiva sull'applicatore porta ad un'immersione profonda della punta raffreddata nell'amigdala e alla "cattura" con un tessuto congelato. In questo caso, l'operazione diventa ingestibile, dal momento che dopo l'esposizione congelamento (2-3 minuti) non è possibile rimuovere la punta (4 ° fase dell'operazione) e prontamente fermare kriovozdejstvie. Questo porta a cambiamenti significativi nel tonsille reattivi, superficie laterale faringe e dell'orofaringe e la reazione espressa dal corpo generale (dolore alla gola, paresi del palato molle e la lingua, un significativo aumento della temperatura corporea, ecc). Tubo allentato fissaggio alla superficie delle tonsille porta alla penetrazione di saliva nella zona primorazhivaniyu cryoexposure e la punta al amigdala, nonché diffuse oltre tonsille zona di congelamento.

Dopo l'esposizione del congelamento orofaringeo solo rimosso l'applicatore (con cannula fissato ad esso), e fissato sul tubo rimane amigdala (sia durante congelamento) e chiudere la spugna lume o cotone. L'amigdala, isolato dal tubo dall'aria e dai tessuti caldi circostanti, si scongela per 4-5 minuti. Dopo la fine del primo ciclo di crio-azione sulla tonsilla destra, lo stesso ciclo viene eseguito sulla tonsilla sinistra. Quindi, nella stessa sequenza, ripetere il secondo ciclo di congelamento prima a destra, poi a sinistra le tonsille.

Dopo la crio-esposizione nelle tonsille, si verificano i seguenti cambiamenti visivi e strutturali. Immediatamente dopo il congelamento, l'amigdala diventa bianca e diminuisce e diventa densa. Dopo lo scongelamento - gonfio, si verifica l'espansione paretica dei vasi, creando l'impressione che l'amigdala sia piena di sangue. Uno scarico a bocca aperta appare dalle lacune. Nelle prossime ore, l'iperemia aumenta e l'amigdala acquisisce un colore cianotico-viola. Il giorno dopo, sulla sua superficie appare una sottile placca necrotica bianca con un chiaro confine di demarcazione. Dopo 2-3 giorni scompaiono gonfiori dell'amigdala, la placca necrotica diventa più densa e diventa grigia. Dopo 12-21 giorni la superficie dell'amigdala viene eliminata. Con la completa distruzione della tonsilla palatina nella nicchia, si forma una cicatrice sottile, delicata, impercettibile, che non deforma l'arco e il palato molle. Con la parziale distruzione delle tonsille palatine non viene determinato il tessuto cicatriziale. Per ottenere un effetto terapeutico positivo, V.Pogosov et al. (1983) raccomandano di ripetere la sessione di crioesposizione in 4-5 settimane per ottenere la distruzione della maggior parte del tessuto dell'amigdala.

L'efficacia della criochirurgia nella tonsillite cronica dipende da diversi fattori. Prima di tutto, è determinato dalla profondità della distruzione dell'amigdala. Con un'eliminazione sufficientemente completa delle parti patologicamente alterate, i segni clinici di tonsillite cronica, comprese recidive, esacerbazioni, segni di sindrome tonsillocardica scompaiono o diventano debolmente espressi. Le complicanze della metatonzillar del carattere reumatoide, cardiaco, renale, ecc. Cessano di progredire e vengono trattate in modo più efficace con un trattamento speciale appropriato.

Gli specialisti che studiano il problema della cryoesposizione sulle tonsille palatali non raccomandano l'uso di questo metodo nelle tonsille di grandi dimensioni e in presenza di un pronunciato, triangolare piegato con l'amigdala. Se non ci sono controindicazioni alla tonsillectomia, allora la priorità nel trattamento della tonsillite cronica dovrebbe essere data proprio a questo metodo.

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