Trattamento chirurgico della tonsillite cronica

I metodi semi-chirurgici sono efficaci solo se eseguiti secondo le indicazioni pertinenti e in assenza di significative alterazioni patologiche del parenchima tonsillare e complicanze metatonsillari. In sostanza, dovrebbero essere considerati un metodo ausiliario che ottimizza il successivo trattamento non chirurgico. Innanzitutto, mirano ad aprire le lacune e a facilitarne lo svuotamento da detriti, ascessi incapsulati ed eliminando gli spazi chiusi nei tessuti tonsillari. Galvanocauterizzazione, diatermocoagulazione e dissezione delle lacune sono state utilizzate a questo scopo negli anni precedenti. Attualmente, solo la dissezione delle lacune rimane rilevante nella forma lacunare di tonsillite cronica.

A questo scopo, si utilizza uno dei due metodi: la dissezione della lacuna con uno speciale bisturi stretto, curvo e a forma di falce (lacunotomo) o il metodo della galvanocauterizzazione. In entrambi i casi, è consigliabile lavare le lacune il giorno prima dell'intervento, liberandole dal contenuto patologico. Immediatamente prima dell'intervento, le lacune vengono nuovamente lavate con una piccola quantità di soluzione antisettica (furacilina o antibiotico) e, dopo l'applicazione dell'anestesia, si utilizza uno dei metodi sopra descritti. Quando si utilizza un lacunotomo, la lama viene inserita in profondità nella lacuna, cercando di raggiungerne il fondo, e con un movimento verso l'esterno viene dissezionata, sezionando così la tonsilla lungo la cripta. La stessa manipolazione viene eseguita con le altre lacune accessibili con questo metodo. Per impedire la guarigione delle superfici della ferita, queste vengono lubrificate con una soluzione al 5% di nitrato d'argento per diversi giorni. Se la lacuna non viene tagliata fino in fondo, si corre il rischio di isolare la parte non tagliata con tessuto cicatriziale e di formare uno spazio chiuso, una fonte inesauribile di infezione e allergia per l'organismo. In questi casi, la tonsillite compensata acquisisce gradualmente il carattere di decomposizione e le condizioni del paziente peggiorano.

La lacunotomia con galvanocauterizzazione viene eseguita come segue. Dopo la preparazione descritta sopra, una sonda a bottone piegata ad angolo retto viene inserita nella lacuna e, partendo dall'ingresso della lacuna, viene gradualmente dissezionata con un cauterizzatore caldo fino all'estremità della sonda. Se necessario, la galvanocauterizzazione viene fatta avanzare ulteriormente di 2-3 mm (non di più!) per raggiungere il fondo della cripta.

Metodi chirurgici di trattamento della tonsillite cronica e dell'ipertrofia fisiologica delle tonsille palatine.

Il trattamento chirurgico delle patologie croniche delle tonsille è praticato fin dai tempi di Ippocrate e Celso. Aulo Cornelio Celso, vissuto tra la fine del I secolo a.C. e la prima metà del I secolo d.C., rimuoveva le tonsille con l'unghia dell'indice o le tagliava con un bisturi quando incontrava "resistenza" da parte della capsula cicatriziale, nel decennio del X secolo a.C. Ezio, temendo un'emorragia, rimosse solo la parte libera delle tonsille. Consigliò di fare gargarismi con acqua fredda e aceto dopo la rimozione delle tonsille. Paolo di Engina, attivo intorno al 750 d.C., ridusse al minimo le indicazioni per la rimozione delle tonsille. Abulkar, all'inizio del II millennio, descrive l'operazione di rimozione delle tonsille palatine come segue: la testa del paziente viene bloccata tra le ginocchia del chirurgo, l'assistente preme la lingua verso il basso, le tonsille vengono afferrate con un uncino e tagliate con le forbici o un coltello dalla lama arcuata. Sushruta, il grande medico e scienziato indiano dell'antichità, enciclopedista e uno dei compilatori dell'Ayurveda, già prima di Abulkar aveva proposto un'operazione di rimozione delle tonsille palatine afferrandole con un uncino e tagliandole con un coltello a forma di falce.

Nell'Alto Medioevo, fino al XIV secolo, si diffuse la tendenza a rimuovere le tonsille come panacea per molte malattie (ripresa, tra l'altro, da alcuni terapeuti nella seconda metà del XX secolo). Intorno al 1550, il medico francese J. Guillemeau fu il primo a suggerire l'utilizzo di un'ansa metallica per rimuovere le tonsille ipertrofiche, il cui principio è sopravvissuto fino a oggi. Intorno al 1900, questo metodo fu perfezionato dall'italiano Ficano e dal francese Vacher.

Criochirurgia delle tonsille palatine. La criochirurgia è un metodo di esposizione locale a basse temperature per la distruzione e la rimozione di tessuti patologicamente alterati. Come osservato da E. I. Kandel (1973), uno dei fondatori della criochirurgia russa, i primi tentativi di utilizzare il freddo per distruggere i tessuti furono intrapresi negli anni '40, quando il chirurgo americano T. Frey raffreddò a lungo tumori cancerosi in pazienti inoperabili e ottenne, seppur temporaneo, un notevole rallentamento della crescita e persino della distruzione dei tumori.

Il metodo consente la completa distruzione di un determinato volume di tessuto, sia in superficie che in profondità in qualsiasi organo, senza danneggiare le cellule sane circostanti. I siti di criodistruzione guariscono solitamente senza la formazione di cicatrici grossolane o di gravi difetti estetici. In otorinolaringoiatria, la criochirurgia viene utilizzata per rimuovere tonsille e tumori laringei. La morte cellulare in caso di esposizione a temperature significativamente inferiori a 0 °C si verifica per i seguenti motivi:

1. disidratazione delle cellule durante la formazione di cristalli di ghiaccio, che è accompagnata da un forte aumento della concentrazione di elettroliti e porta allo “shock osmotico”;
2. denaturazione dei fosfolipidi delle membrane cellulari;
3. danni meccanici alla membrana cellulare dovuti all'espansione durante il congelamento del fluido intracellulare, nonché cristalli di ghiaccio esterni e intracellulari ad angolo acuto;
4. shock termico;
5. stasi ematica nella zona di congelamento e interruzione della microcircolazione nei capillari e nelle arteriole, con conseguente necrosi ischemica. Attualmente, vengono utilizzati tre metodi di congelamento locale: applicazione (la criosonda viene posizionata sull'area da criodistruzione); intratissutale (la punta affilata della criosonda viene inserita nelle sezioni profonde del tessuto); irrigazione della zona di congelamento con un liquido refrigerante.

Per l'impiego criochirurgico sono stati creati dispositivi e apparati universali e funzionali, adatti sia all'uso autonomo che stazionario. Utilizzano diversi refrigeranti: azoto liquido, protossido di azoto, anidride carbonica solida e freon. I test sul freon e su altri refrigeranti hanno dimostrato che l'azoto liquido (-195,8 °C) è il più adatto alla criochirurgia.

Il metodo criochirurgico è ampiamente utilizzato in neurochirurgia. Nel 1961, fu utilizzato per la prima volta negli Stati Uniti in interventi stereotassici per creare un focolaio di distruzione strettamente localizzato di 7-9 mm nelle strutture sottocorticali profonde del cervello.

Cambiamenti patomorfologici. Come osservato da VS Pogosov et al. (1983), a seguito del congelamento locale, si forma una zona di ghiaccio nettamente delimitata dal tessuto circostante. Nella zona di formazione del conglomerato di ghiaccio si verifica la necrosi tissutale, ma il focolaio di criodistruzione è sempre più piccolo della zona di congelamento. La crionecrosi si sviluppa gradualmente nell'arco di diverse ore e raggiunge il suo massimo sviluppo in 1-3 giorni. Durante l'esame istologico della zona di necrosi, i contorni degli elementi cellulari vengono tracciati a lungo. Il processo termina con la formazione di una delicata cicatrice. Se il volume di distruzione tissutale desiderato non viene raggiunto dopo una sola sessione di crioterapia, vengono eseguite ripetute sessioni di crioterapia. Nel 1962, gli scienziati sovietici AI Shalnikov, E.I. Kandel e altri crearono un dispositivo per la distruzione criogenica delle formazioni cerebrali profonde. Il suo componente principale è un sottile tubo metallico (cannula) con un serbatoio indipendente in cui viene versato azoto liquido, conservato in un vaso Dewar.

I diversi tessuti presentano una diversa sensibilità alla crioterapia. I tessuti più sensibili sono quelli contenenti una grande quantità di acqua (organi parenchimatosi, tessuto muscolare e cerebrale); il tessuto connettivo (osso, cartilagine, tessuto cicatriziale) presenta una bassa sensibilità. Gli organi e i tessuti ben irrorati di sangue, compresi i vasi sanguigni, presentano una minore sensibilità alla crioterapia rispetto ai tessuti con un flusso sanguigno inferiore. Come osservato da V. S. Pogosov et al. (1983), il congelamento locale è sicuro, non ematico e non è accompagnato da significative reazioni riflesse del sistema cardiovascolare; pertanto, la crioterapia locale dovrebbe essere classificata come un metodo delicato e fisiologico. Secondo gli autori di questo metodo, è il metodo di scelta per alcune patologie otorinolaringoiatriche e in alcuni casi può essere utilizzato con successo in presenza di controindicazioni al trattamento chirurgico; inoltre, questo metodo può essere utilizzato in combinazione con quest'ultimo.

Esistono diverse varianti di criodispositivi, creati sia per uso generale che specificamente per il crioimpatto su una particolare area o organo. Per la criochirurgia delle tonsille palatine, è possibile utilizzare sia crioapplicatori autonomi che applicatori che operano in modalità stazionaria. La differenza tra i due è che il crioapplicatore autonomo combina un serbatoio isolato termicamente con un refrigerante da 120 ml a cui è collegato un conduttore di refrigerante e una punta di lavoro collegata alla cannula tramite una cerniera. Il raffreddamento della punta nei criodispositivi per il crioimpatto a contatto si ottiene facendo circolare il refrigerante al suo interno.

Crioterapia per la tonsillite cronica. La crioterapia per le tonsille palatine viene utilizzata nei pazienti con tonsillite cronica in presenza di controindicazioni alla rimozione chirurgica delle stesse. Considerando il metodo praticamente non invasivo di congelamento delle tonsille palatine e l'assenza di dolore e riflessi patologici che si verificano con la rimozione chirurgica delle tonsille, il congelamento locale può essere utilizzato in pazienti con gravi patologie cardiovascolari, come ipertensione di grado II-III, difetti cardiaci di varia eziologia, grave aterosclerosi dei vasi cerebrali e cardiaci con segni clinici di insufficienza. Gli autori indicano che l'uso del trattamento criochirurgico delle tonsille palatine è consentito nelle patologie associate a disturbi della coagulazione del sangue (morbo di Werlhof, malattia di Schönlein-Henoch, emofilia, ecc.), malattie renali, malattie del sistema endocrino, nevrosi generalizzata con reazioni cardiovascolari, menopausa. Inoltre, la criochirurgia delle tonsille palatine può essere il metodo di scelta nelle persone anziane con fenomeni atrofici delle vie respiratorie superiori, resti patologici delle tonsille palatine alterati dopo la loro rimozione in passato, ecc.

La procedura di intervento criochirurgico sulle tonsille palatine viene eseguita in ambiente ospedaliero. Due giorni prima dell'intervento, al paziente vengono prescritti sedativi e tranquillanti; se necessario, vengono corrette le funzioni del sistema cardiovascolare, del sistema di coagulazione del sangue, ecc. La preparazione preoperatoria è la stessa della tonsillectomia. L'intervento viene eseguito in anestesia locale (applicazione di 2 ml di soluzione di dicaina all'1%, infiltrazione attraverso l'arco anteriore nello spazio retrotonsillare di 10 ml di soluzione di novocaina o lidocaina all'1%).

La crioterapia viene eseguita utilizzando un crioapplicatore chirurgico dotato di un tubo, attraverso il quale viene introdotta una cannula fino all'estremità distale del tubo, selezionata in base alle dimensioni della tonsilla palatina, alla cui estremità è fissata la punta fornita con il crioapplicatore tramite un fermo a cerniera. Il lume del tubo deve attraversare liberamente la punta fissata alla cannula. Una volta assemblato, il dispositivo è pronto per la crioterapia. La punta deve corrispondere alla superficie congelata della tonsilla e garantire un contatto saldo con la tonsilla. Immediatamente prima della crioterapia, il serbatoio del crioapplicatore viene riempito con azoto liquido. L'operazione inizia quando la punta si raffredda a una temperatura di -196 °C; questo momento corrisponde alla formazione di gocce trasparenti di aria liquida sulla superficie della punta. Il congelamento locale della tonsilla viene eseguito con un metodo a due cicli, ovvero durante l'operazione, ciascuna tonsilla viene congelata e scongelata due volte. L'intera procedura si compone di 6 fasi:

1. Dopo che la temperatura della punta è stata portata al livello desiderato, il tubo viene portato sulla superficie della tonsilla e fissato su di essa;
2. far avanzare la cannula con la punta lungo il tubo verso la tonsilla e premerla con decisione contro quest'ultima;
3. congelare le tonsille per 2-3 minuti;
4. rimozione dell'applicatore con la punta dall'orofaringe;
5. scongelamento delle tonsille;
6. rimozione del tubo.

L'esecuzione della procedura di crioapplicazione per la tonsillite cronica richiede conoscenze e competenze specifiche, non meno complesse e precise di quelle necessarie per la tonsillectomia. Prima della procedura di crioapplicazione, la superficie della tonsilla viene accuratamente asciugata con una garza, altrimenti si formerà uno strato di ghiaccio tra la punta e la tonsilla, impedendo il trasferimento di calore dalla tonsilla palatina alla punta. La posizione del crioapplicatore e del tubo durante il congelamento rispetto alla superficie della tonsilla palatina rimane invariata. In assenza di un contatto stretto tra tonsilla e punta, si verifica solo un congelamento superficiale; un'eccessiva pressione sull'applicatore porta alla profonda immersione della punta raffreddata nella tonsilla e alla sua "cattura" da parte del tessuto congelato. In questo caso, l'operazione diventa incontrollabile, poiché dopo l'esposizione al congelamento (2-3 minuti) è impossibile rimuovere la punta (quarta fase dell'operazione) e interrompere tempestivamente la crioesposizione. Ciò provoca significative alterazioni reattive nell'area tonsillare, nella superficie laterale della faringe e nell'orofaringe, nonché una marcata reazione generale dell'organismo (forte dolore alla gola, paresi del palato molle e della lingua, significativo aumento della temperatura corporea, ecc.). Un fissaggio non sufficientemente stretto del tubo alla superficie tonsillare provoca l'ingresso di saliva nella zona di crioterapia e il congelamento della punta tonsillare, nonché l'estensione della zona di congelamento oltre la tonsilla.

Una volta trascorso il periodo di congelamento, solo l'applicatore (la cannula con la punta attaccata) viene rimosso dall'orofaringe e il tubo viene lasciato fissato sulla tonsilla (come durante il congelamento) e il suo lume viene chiuso con una spugna o un batuffolo di cotone. La tonsilla, isolata dal tubo dall'aria calda e dai tessuti circostanti, si scongela entro 4-5 minuti. Dopo il primo ciclo di crioterapia sulla tonsilla destra, lo stesso ciclo viene eseguito sulla tonsilla sinistra. Quindi, nella stessa sequenza, il secondo ciclo di congelamento viene ripetuto prima sulla tonsilla destra, poi sulla tonsilla sinistra.

Dopo la crioterapia, si verificano i seguenti cambiamenti visivi e strutturali nelle tonsille. Immediatamente dopo il congelamento, la tonsilla diventa bianca, diminuisce di dimensioni e diventa densa. Dopo lo scongelamento, si gonfia e subisce una dilatazione paretica dei vasi, dando l'impressione che la tonsilla sia piena di sangue. Dalle lacune compare una secrezione sierosa. Nelle ore successive, l'iperemia aumenta e la tonsilla assume un colore bluastro-violaceo. Il giorno dopo, sulla sua superficie appare un sottile strato necrotico bianco con una netta linea di demarcazione. Dopo 2-3 giorni, il gonfiore della tonsilla scompare, lo strato necrotico si addensa e assume un colore grigio. Dopo 12-21 giorni, la superficie della tonsilla è completamente pulita. Con la completa distruzione della tonsilla palatina, si forma una cicatrice sottile, delicata e appena percettibile nella nicchia, che non deforma l'arco e il palato molle. Con la parziale distruzione delle tonsille palatine, non si determina tessuto cicatriziale. Per ottenere un effetto terapeutico positivo, VS Pogosov et al. (1983) raccomandano di ripetere la seduta di crioterapia dopo 4-5 settimane per ottenere la distruzione della maggior parte del tessuto tonsillare.

L'efficacia della criochirurgia nella tonsillite cronica dipende da diversi fattori. Innanzitutto, è determinata dalla profondità della distruzione del tessuto tonsillare. Con un'eliminazione sufficientemente completa delle parti patologicamente alterate, i segni clinici della tonsillite cronica, tra cui ricadute, riacutizzazioni e segni di sindrome tonsillocardica, scompaiono o si attenuano. Le complicanze metatonsillari di natura reumatoide, cardiaca, renale, ecc., cessano di progredire e sono trattate più efficacemente con un trattamento specifico appropriato.

Gli esperti che studiano il problema della crioterapia delle tonsille palatine sconsigliano l'uso di questo metodo in caso di tonsille di grandi dimensioni e in presenza di una piega triangolare pronunciata fusa con la tonsilla. In assenza di controindicazioni alla tonsillectomia, la priorità nel trattamento della tonsillite cronica dovrebbe essere data a questo metodo.

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