Trattamento della diverticolosi intestinale

Il trattamento della diverticolosi intestinale ha lo scopo di migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da malattia diverticolare, per questo è necessario alleviarne i sintomi.

Trattamento tempestivo della diverticolite acuta per prevenire complicanze potenzialmente letali. I criteri per l'efficacia del trattamento della diverticolite sono il raggiungimento della remissione clinica e di laboratorio o almeno l'arresto del processo infiammatorio acuto e della sindrome dolorosa. Prevenzione delle complicanze della malattia diverticolare.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

La diverticolosi intestinale senza diverticolite o senza riacutizzazione di diverticolite cronica viene trattata ambulatorialmente. Il ricovero ospedaliero è necessario nei seguenti casi:

• diverticolite acuta (esacerbazione della diverticolite cronica);
• grave intossicazione;
• incapacità di assumere il cibo attraverso la bocca;
• il paziente ha più di 85 anni;
• gravi malattie concomitanti;
• febbre alta (39-41 °C);
• sintomi di irritazione peritoneale;
• leucocitosi marcata - superiore a 15x 10 ⁹ /l (in età avanzata può non essere presente);
• la presenza di immunosoppressione nel paziente, anche iatrogena, dovuta ad esempio all'assunzione di glucocorticoidi.

Indicazioni per la consulenza specialistica

Se si sviluppano complicazioni della diverticolosi intestinale, è necessario rivolgersi a un chirurgo sia per una visita medica sia per stabilire le indicazioni al trattamento chirurgico.

Trattamento non farmacologico della diverticolosi intestinale

Modalità

È necessario evitare clisteri di pulizia e, se possibile, lassativi. Un effetto benefico è dato dall'aumento dell'attività fisica dovuta all'accelerazione del passaggio del contenuto intestinale e alla riduzione della pressione nel lume intestinale.

Dieta

Ai pazienti con malattia diverticolare non complicata si raccomanda di arricchire la propria dieta con fibre alimentari (ad eccezione delle fibre molto grossolane: rape, ravanelli, rafano, ananas, cachi) - più di 32 g/giorno, poiché le fibre alimentari riducono la pressione nel lume del colon.

Se una dieta di questo tipo è mal tollerata, si consiglia di consumare cibi ricchi di fibre alimentari in piccole porzioni, tritati, e verdure cotte. Si raccomanda di limitare gli alimenti che formano gas (cavolo, uva, ecc.) ed escludere legumi e bevande gassate. È necessario bere una quantità sufficiente di liquidi: 1,5-2 litri (in assenza di controindicazioni).

Attualmente non è consigliabile eliminare gli alimenti contenenti piccoli semi e noci.

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Trattamento farmacologico della diverticolosi intestinale

Diverticolosi intestinale non complicata

I seguenti gruppi di farmaci vengono utilizzati su base ambulatoriale per la diverticolosi intestinale.

• Antispastici
• Calcioantagonisti: mebeverina (200 mg 2 volte al giorno), bromuro di pinaverio (50 mg 3 volte al giorno).
• Anticolinergici: butibromuro di ioscina, platifillina.
• Antispastici miotropici: papaverina, benciclano o cloruro di drotaverina.

La prescrizione di antispastici porta alla riduzione della sindrome dolorosa. Dose, durata e modalità di somministrazione vengono selezionate individualmente.

Regolatori delle feci

I lassativi stimolanti dovrebbero essere evitati in quanto possono aumentare la pressione intestinale e causare dolore. Si raccomandano lassativi osmotici e agenti che aumentano il volume del contenuto intestinale. Un lassativo osmotico per la regolazione delle feci è il lattulosio. La dose iniziale è di 15-45 ml al giorno, la dose di mantenimento è di 10-30 ml al giorno in un'unica somministrazione al mattino. La dose viene aggiustata dopo 2 giorni in caso di mancato effetto. Il tegumento dei semi di piantaggine è un preparato a base di tegumenti dei semi della piantaggine indiana Plantago.ovata. Si consiglia di assumere il farmaco in una dose di 2-6 bustine al giorno. L'effetto è dovuto all'ammorbidimento del contenuto intestinale e all'aumento del suo volume. In caso di sindrome diarroica, si consigliano astringenti, adsorbenti (smectite diottaedrica, preparati di bismuto). In caso di flatulenza, si prescrivono adsorbenti, simeticone. Precauzioni: evitare l'uso di farmaci del gruppo della morfina e composti sintetici simili che aumentano il tono della muscolatura liscia.

Diverticolite acuta

In caso di diverticolite acuta o di esacerbazione di diverticolite cronica, si raccomanda il ricovero in un ospedale chirurgico (proctologico), la terapia infusionale con soluzioni plasmatiche sostitutive e detossificanti e la somministrazione di farmaci antibatterici ad ampio spettro, ben penetranti nei tessuti e attivi contro la microflora intestinale (cefalosporine di seconda generazione, nitroimidazoli, fluorochinoloni, ecc.).

Stadio 1 (inizio e picco dell'infiammazione) - 7-10 giorni. Per 2-3 giorni, si esclude completamente l'assunzione di cibo e si prescrive la reidratazione orale e parenterale. Quest'ultima è preferibile in caso di gravi condizioni del paziente. Dopo alcuni giorni, la dieta viene ampliata con cautela. La prescrizione di una dieta arricchita con fibre è possibile solo dopo la completa risoluzione della diverticolite acuta. In caso di vomito e gonfiore, è indicata l'introduzione di un sondino nasogastrico. Si esegue una terapia disintossicante. Si utilizzano antibiotici efficaci contro la microflora Gram-negativa e anaerobica. Possono essere utilizzati i seguenti schemi terapeutici:

• monoterapia - cefalosporina di seconda generazione o penicillina protetta (l'efficacia della monoterapia, secondo alcuni studi, non è inferiore a quella dell'uso di più antibiotici);
• trattamento con due antibiotici: un farmaco attivo contro la microflora anaerobica + aminoglicoside, cefalosporina di terza generazione o monobactam; trattamento con tre antibiotici: ampicillina, gentamicina e metronidazolo.

Se dopo 2-3 giorni il trattamento non produce alcun effetto, si deve escludere la formazione di un ascesso.

In caso di infiammazione moderatamente marcata (assenza di intossicazione, segni di irritazione peritoneale, temperatura corporea normale o subfebbrile), gli antibiotici vengono prescritti per via orale. Il più indicato è l'amoxicillina + acido clavulanico (penicillina protetta) per via orale alla dose di 875 mg ogni 12 ore.

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Farmaci e dosaggi

Cefoxitina (cefalosporina di seconda generazione) - 2 g EV ogni 6 ore.

Ampicillina + sulbactam (penicillina protetta) - 3 g EV ogni 6 ore.

Ticarcillina + acido clavulanico (penicillina protetta) - 3,1 g EV ogni 6 ore.

Imipenem + cilastatina (antibiotico p-lattamico) - 500 mg EV ogni 6 ore.

Metronidazolo 500 mg EV ogni 6 ore in combinazione con (una delle opzioni):

• gentamicina alla dose giornaliera di 3-5 mg/kg, suddivisa in 2~3 somministrazioni;
• ceftriaxone alla dose di 1 g per via endovenosa ogni 24 ore; ciprofloxacina alla dose di 400 mg per via endovenosa ogni 12 ore.

Ampicillina alla dose di 2 g per via endovenosa ogni 6 ore in associazione con gentamicina alla dose giornaliera di 3-5 mg/kg, suddivisa in 2-3 somministrazioni, e metronidazolo 500 mg per via endovenosa ogni 6 ore.

Farmaci antispastici e anticolinergici vengono prescritti per via parenterale per il dolore. È indicata la regolazione della funzione intestinale: per la stitichezza - olio di vaselina (non più di 5-7 giorni), macrogol, tegumento di semi di piantaggine; per la diarrea - adsorbenti, astringenti.

Fase 2 (l'infiammazione si attenua) - 7-10 giorni. La dieta viene gradualmente ampliata. Il trattamento antibiotico viene continuato secondo le indicazioni (in questo caso, è obbligatorio cambiare farmaco). La motilità intestinale viene regolata e viene somministrata una terapia vitaminica.

Fase 3 - terapia di mantenimento e osservazione. Eseguita in regime ambulatoriale. È indicata una serie di misure, simili a quelle adottate nel trattamento della malattia diverticolare, al di fuori di una riacutizzazione della diverticolite.

Trattamento chirurgico della diverticolosi intestinale

Il trattamento chirurgico della diverticolosi intestinale è indicato in caso di complicanze della malattia che rappresentano un rischio immediato per la vita del paziente: perforazione del diverticolo nella cavità addominale, ostruzione intestinale, emorragia profusa, presenza di fistole (interintestinali, intestinali-vescicali, intestinali-vaginali), diverticolite ricorrente complicata da formazione di ascessi. Il trattamento della diverticolosi intestinale viene effettuato presso il reparto di chirurgia.

Ascesso peri-intestinale - tattica di attesa (per ascessi di dimensioni inferiori a 2 cm, localizzati in prossimità del mesentere del colon, è giustificata una tattica conservativa). Ascessi pelvici, retroperitoneali, peritonite - indicazioni al trattamento chirurgico. In caso di ascessi, è possibile il drenaggio percutaneo sotto controllo radiografico.

La scelta del metodo chirurgico in ogni caso specifico dipende da diversi fattori: la natura delle complicanze, la prevalenza del processo, le alterazioni infiammatorie nel tessuto diverticolare, nella parete intestinale e nei tessuti circostanti, la presenza di infiammazione perifocale o peritonite. Le patologie concomitanti, spesso osservate negli anziani, svolgono un ruolo importante. È preferibile eseguire una resezione del colon su base programmata con contemporanea anastomosi. L'intervento viene eseguito 6-12 settimane dopo la risoluzione di un attacco acuto di diverticolite.

Tattiche di gestione

La diverticolosi intestinale asintomatica, diagnosticata casualmente, non richiede un trattamento specifico. Per prevenire la progressione della malattia e prevenire possibili complicanze, si raccomanda al paziente una dieta ricca di fibre vegetali.

In caso di diverticolosi con sintomi pronunciati, si utilizza un complesso di misure terapeutiche: dieta lassativa, antispastici, farmaci che regolano la funzione motoria dell'intestino. Nella maggior parte dei pazienti con malattia diverticolare del colon clinicamente manifesta, il trattamento conservativo della diverticolosi intestinale offre un effetto positivo duraturo.

In caso di diverticolite vengono prescritti antibiotici, antisettici intestinali e lassativi osmotici.

Ulteriore gestione del paziente

Sono indicati un controllo medico annuale e visite ambulatoriali di routine.

Dopo la risoluzione della diverticolite acuta, è necessario un esame per escludere altre patologie del colon (principalmente il cancro, che viene rilevato nel 6% dei pazienti con malattia diverticolare): la colonscopia è indicata 1 mese dopo la risoluzione della diverticolite.

Dopo la risoluzione della diverticolite è necessario un attento monitoraggio per escludere le sue complicanze (ascessi, fistole, stenosi intestinale): accurata raccolta dell'anamnesi, se necessario - radiografia semplice della cavità addominale, irrigoscopia con clisma opaco, TC della cavità addominale.

Nel monitoraggio di un paziente affetto da malattia diverticolare è necessario identificare tempestivamente la diverticolite, le cui principali manifestazioni cliniche sono dolore addominale e aumento della temperatura corporea.

Educazione del paziente

Il paziente deve ricevere informazioni complete sulla sua malattia e deve essere avvisato dei segni e dei pericoli della diverticolite acuta.

Dovrebbero essere fornite raccomandazioni dietetiche dettagliate.

Si deve consigliare al paziente di aumentare l'attività fisica.