Colite ischemica

La colite ischemica è un disturbo transitorio della circolazione sanguigna nel colon.

L'irrorazione sanguigna dell'intestino crasso è assicurata dalle arterie mesenteriche superiore e inferiore. L'arteria mesenterica superiore irrora tutto l'intestino tenue, il cieco, il colon ascendente e parte del colon trasverso; l'arteria mesenterica inferiore irrora la metà sinistra dell'intestino crasso.

In caso di ischemia dell'intestino crasso, un numero significativo di microrganismi che lo popolano contribuisce allo sviluppo di infiammazione nella parete intestinale (è possibile anche un'invasione batterica transitoria). Il processo infiammatorio causato dall'ischemia della parete dell'intestino crasso porta inoltre allo sviluppo di tessuto connettivo al suo interno e persino alla formazione di stenosi fibrosa.

Nella colite ischemica le zone più colpite sono la flessura splenica e il colon sinistro.

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Quali sono le cause della colite ischemica?

Può svilupparsi necrosi, ma è solitamente limitata alla mucosa e alla sottomucosa e solo occasionalmente interessa l'intera parete, rendendo necessario un intervento chirurgico. Si verifica principalmente nelle persone anziane (oltre i 60 anni) e l'eziologia è sconosciuta, sebbene vi sia una certa associazione con gli stessi fattori di rischio che si applicano all'ischemia mesenterica acuta.

Sintomi della colite ischemica

I sintomi della colite ischemica sono meno gravi e si sviluppano più lentamente rispetto a quelli dell'ischemia mesenterica acuta e comprendono dolore al quadrante addominale inferiore sinistro accompagnato da sanguinamento rettale.

1. Dolore addominale. Il dolore addominale si manifesta 15-20 minuti dopo aver mangiato (soprattutto un pasto abbondante) e dura da 1 a 3 ore. L'intensità del dolore varia ed è spesso piuttosto intensa. Con il progredire della malattia e lo sviluppo di stenosi fibrose del colon, il dolore diventa costante.

La localizzazione più comune del dolore è la regione iliaca sinistra, la proiezione della flessura splenica del colon trasverso e, meno frequentemente, la regione epigastrica o ombelicale.

2. Disturbi dispeptici. Quasi il 50% dei pazienti manifesta perdita di appetito, nausea, gonfiore e talvolta eruttazione di aria e cibo.
3. Disturbi delle feci. Si osservano quasi costantemente e si manifestano con stitichezza o diarrea, alternata a stitichezza. Durante la fase di esacerbazione, la diarrea è più tipica.
4. Perdita di peso nei pazienti. La perdita di peso nei pazienti con colite ischemica è piuttosto regolare. Ciò è dovuto alla limitazione della quantità e della frequenza di assunzione di cibo (a causa dell'aumento del dolore post-prandiale) e all'alterazione della funzione di assorbimento intestinale (spesso, insieme all'ischemia del colon, si verifica un deterioramento della circolazione sanguigna nell'intestino tenue).
5. Sanguinamento intestinale. Si osserva nell'80% dei pazienti. L'intensità del sanguinamento varia: dal semplice sangue nelle feci alla fuoriuscita di notevoli quantità di sangue dal retto. Il sanguinamento è causato da alterazioni erosive e ulcerative della mucosa del colon.
6. Sindrome addominale oggettiva. L'esacerbazione della colite ischemica è caratterizzata da lievi segni di irritazione peritoneale e tensione dei muscoli addominali. La palpazione dell'addome rivela sensibilità diffusa e dolore prevalentemente nella regione iliaca sinistra o nella metà sinistra dell'addome.

I sintomi di grave irritazione peritoneale, soprattutto quelli che persistono per diverse ore, suggeriscono una necrosi intestinale transmurale.

Diagnosi di colite ischemica

La diagnosi si effettua tramite colonscopia; l'angiografia non è indicata.

Dati di laboratorio e strumentali

1. Emocromo completo: marcata leucocitosi, spostamento a sinistra della conta leucocitaria, aumento della VES. Con ripetute emorragie intestinali, si sviluppa anemia.
2. Esame delle urine: nessuna variazione significativa.
3. Analisi delle feci: nelle feci si riscontra un gran numero di eritrociti, leucociti e cellule epiteliali intestinali.
4. Esame biochimico del sangue: diminuzione dei livelli di proteine totali, albumina (con decorso prolungato della malattia), ferro, talvolta sodio, potassio, calcio.

Colonscopia: eseguita rigorosamente secondo le indicazioni e solo dopo la remissione delle manifestazioni acute. Si evidenziano le seguenti alterazioni: aree nodulari di mucosa edematosa di colore blu-violaceo, lesioni emorragiche della mucosa e dello strato sottomucoso, difetti ulcerativi (a forma di punti, longitudinali, serpentinati), spesso si riscontrano stenosi, principalmente nell'area della flessura splenica del colon trasverso.

L'esame microscopico dei campioni bioptici del colon rivela edema e ispessimento, fibrosi dello strato sottomucoso, sua infiltrazione da parte di linfociti, plasmacellule e tessuto di granulazione nella zona del fondo dell'ulcera. Un segno microscopico caratteristico della colite ischemica è la presenza di numerosi macrofagi contenenti emosiderina.

6. Radiografia semplice della cavità addominale: si rileva un aumento della quantità di aria nell'angolo splenico del colon o in altre parti di esso.
7. Irrigoscopia: eseguita solo dopo la risoluzione delle manifestazioni acute della malattia. A livello della lesione, si riscontra un restringimento del colon, sia superiormente che inferiormente, con dilatazione dell'intestino; le haustre sono scarsamente marcate; a volte sono visibili ispessimenti nodulari, polipoidi, della mucosa e ulcerazioni. Nelle aree marginali dell'intestino si riscontrano impronte digitali (sintomo "impronta digitale"), causate da edema della mucosa; seghettatura e irregolarità della mucosa.
8. Angiografia ed ecografia Doppler: si evidenzia una diminuzione del lume delle arterie mesenteriche.
9. pH-metria parietale del colon con catetere a palloncino: consente di confrontare il pH dei tessuti prima e dopo i pasti. Un segno di ischemia tissutale è l'acidosi intramurale.

Le seguenti circostanze aiutano nella diagnosi di colite ischemica:

• età superiore ai 60-65 anni;
• presenza di cardiopatia coronarica, ipertensione arteriosa, diabete mellito, aterosclerosi obliterante delle arterie periferiche (queste patologie aumentano significativamente il rischio di sviluppare colite ischemica);
• episodi di dolore addominale acuto seguiti da sanguinamento intestinale;
• il quadro endoscopico corrispondente delle condizioni della mucosa del colon e i risultati dell'esame istologico delle biopsie del colon;

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Diagnosi differenziale della colite ischemica

La colite ischemica presenta numerose manifestazioni cliniche comuni al morbo di Crohn e alla colite ulcerosa aspecifica: dolore addominale, sindrome dispeptica, disturbi intestinali, sanguinamento intestinale e formazione di ulcere della mucosa.

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Trattamento della colite ischemica

Il trattamento della colite ischemica è sintomatico e include fluidi per via endovenosa, digiuno e antibiotici. Raramente è necessario un intervento chirurgico.

Qual è la prognosi della colite ischemica?

Circa il 5% dei pazienti presenta una recidiva. Talvolta si sviluppa una stenosi nel sito di ischemia, che richiede la resezione intestinale.