Trattamento della malattia di Icenko-Cushing

Trattamento della malattia di Itsenko-Cushing. Per trattare la malattia si utilizzano metodi patogenetici e sintomatici. I metodi patogenetici mirano a normalizzare il rapporto ipofisi-surrene, mentre i metodi sintomatici mirano a compensare i disturbi metabolici.

La normalizzazione della produzione di ACTH e cortisolo si ottiene mediante irradiazione ipofisaria, adenomectomia chirurgica o bloccanti del sistema ipotalamo-ipofisario. Ad alcuni pazienti viene asportata una o entrambe le ghiandole surrenali e vengono prescritti inibitori della biosintesi ormonale nella corteccia surrenale. La scelta del metodo dipende dal grado di espressione e dalla gravità delle manifestazioni cliniche della malattia.

Attualmente, in tutto il mondo, nel trattamento della malattia di Itsenko-Cushing, si preferisce l'adenomectomia transfenoidale con tecniche microchirurgiche. Questa metodica è considerata una delle principali metodiche di terapia patogenetica di questa grave malattia, fornisce un rapido risultato clinico positivo e porta alla remissione completa della malattia nel 90% dei pazienti con ripristino delle funzioni ipotalamo-ipofisi-surrene.

Nei casi di gravità lieve o moderata della malattia si ricorre all'irradiazione della regione interpituitaria: radioterapia a fasci esterni: terapia gamma (dose 40-50 Gy) e fascio di protoni (dose 80-100 Gy per ciclo).

L'uso di particelle protoniche pesanti per l'irradiazione dell'ipofisi consente di aumentare la dose, ridurre significativamente il carico di radiazioni sui tessuti circostanti e di effettuare una sola seduta invece delle 20-30 previste dalla terapia gamma. Il vantaggio della terapia protonica è un più rapido inizio della remissione della malattia e un'alta percentuale di guarigione (90%). L'irradiazione della regione interstizio-ipofisaria porta alla scomparsa della maggior parte delle manifestazioni cliniche della malattia o di alcuni sintomi. Questi cambiamenti si verificano 6-12 mesi dopo la fine del ciclo di trattamento.

L'asportazione chirurgica di entrambe le ghiandole surrenali nei casi gravi della malattia viene eseguita in due fasi. Dopo l'asportazione di una ghiandola surrenale e la guarigione della ferita chirurgica, viene eseguita la seconda fase: l'asportazione della seconda ghiandola surrenale con autotrapianto di sezioni della corteccia surrenale nel tessuto sottocutaneo. L'autotrapianto della corteccia viene eseguito per ridurre la dose della terapia ormonale sostitutiva, che è permanente nei pazienti dopo surrenectomia totale bilaterale. Circa un terzo dei pazienti sviluppa la sindrome di Nelson in momenti diversi dopo l'asportazione delle ghiandole surrenali, caratterizzata dalla crescita di un tumore ipofisario, grave iperpigmentazione cutanea e una forma labile di insufficienza surrenalica. Negli ultimi anni, grazie allo sviluppo di nuovi metodi di trattamento, il numero di pazienti sottoposti a asportazione delle ghiandole surrenali è diminuito drasticamente.

Nella maggior parte dei casi di gravità moderata della malattia si ricorre al trattamento combinato: asportazione chirurgica di una ghiandola surrenale e radioterapia della regione intervertebrale-ipofisaria.

Il metodo di trattamento farmacologico include una terapia mirata a ridurre la funzionalità dell'ipofisi e delle ghiandole surrenali sotto l'effetto di farmaci che sopprimono la secrezione di ACTH e di sostanze che bloccano la biosintesi dei corticosteroidi nella corteccia surrenale. Il primo gruppo comprende reserpina, difenina, ciproeptadina, bromocriptina (Parlodel), il secondo elipten, cloditan.

La reserpina alla dose di 1 mg/die viene prescritta nel periodo successivo per 3-6 mesi per normalizzare la pressione sanguigna e ridurre l'attività ipofisaria. Con tale terapia combinata, la remissione della malattia si verifica più precocemente. Oltre alla radioterapia, vengono utilizzate anche ciproeptadina a 80-100 mg o parlodel a 5 mg/die per 6-12 mesi. I bloccanti del sistema ipotalamo-ipofisario non sono raccomandati per l'uso in monoterapia o prima dell'irradiazione ipofisaria, poiché questi farmaci non sempre determinano un miglioramento clinico persistente della malattia e riducono la radiosensibilità degli adenomi ipofisari.

I farmaci che inibiscono la biosintesi degli ormoni nelle ghiandole surrenali, elipten e cloditan, vengono utilizzati in aggiunta ad altri tipi di trattamento. In caso di remissione incompleta dopo radioterapia o in combinazione con surrenectomia monolaterale, il cloditan viene prescritto a una dose di 3-5 g/die fino alla normalizzazione della funzionalità della corteccia surrenale, per poi proseguire con una dose di mantenimento (1-2 g) per un lungo periodo (6-12 mesi). Elipten e cloditan vengono utilizzati anche per la normalizzazione temporanea della funzionalità della corteccia surrenale in preparazione di pazienti gravemente malati all'asportazione di una o entrambe le ghiandole surrenali. Elipten viene prescritto a una dose di 1-1,5 g/die.

Nella malattia di Itsenko-Cushing è necessaria anche una terapia sintomatica, volta a compensare e correggere il metabolismo proteico, elettrolitico e glucidico, la pressione arteriosa e l'insufficienza cardiovascolare. È necessario trattare l'osteoporosi, le complicanze purulente, la pielonefrite e i disturbi mentali. Gli steroidi anabolizzanti sono ampiamente utilizzati, il più delle volte il retabolil viene utilizzato a 0,5 g per via intramuscolare una volta ogni 10-15 giorni, a seconda della gravità dei disturbi distrofici. Per il trattamento dell'alcalosi ipokaliemica, è consigliabile combinare preparati di potassio e veroshpiron. Nel diabete steroideo, vengono utilizzate le biguanidi, talvolta in combinazione con sulfamidici. L'insulina viene prescritta prima dell'intervento chirurgico. L'insufficienza cardiovascolare richiede una terapia parenterale con glicosidi cardiaci o preparati digitalici. L'uso di diuretici deve essere limitato. In caso di manifestazioni settiche, vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro, tenendo conto della sensibilità.

Il trattamento sintomatico dell'osteoporosi è un problema molto importante, poiché i cambiamenti nelle ossa sono soggetti a inversione di sviluppo lentamente e non in tutti i pazienti, soprattutto nell'adolescenza e dopo i 50 anni. Il trattamento dell'osteoporosi steroidea deve essere affrontato da tre punti di vista: accelerare i processi di assorbimento dei sali di calcio dall'intestino, favorire la loro fissazione da parte della matrice ossea e ripristinare la componente proteica del tessuto osseo. Un aumento dell'assorbimento di calcio si ottiene prescrivendo derivati della vitamina D3 _, in particolare oxydevita, o il farmaco alfa-D3 Teva.

Per curare l'osteoporosi steroidea si utilizzano farmaci che riducono il riassorbimento osseo e stimolano la formazione ossea.

Il primo gruppo comprende i preparati di calcitonina e i bifosfonati.

Le calcitonine, oltre a inibire il riassorbimento osseo, hanno anche un pronunciato effetto analgesico. Attualmente, il farmaco più utilizzato è Miacalcic, disponibile in due forme farmaceutiche: in fiale per iniezioni intramuscolari e sottocutanee da 100 unità e in fiale sotto forma di spray nasale da 200 unità. I cicli di trattamento con calcitonina vengono eseguiti per 2-3 mesi con gli stessi intervalli di trattamento, dopodiché il farmaco viene nuovamente prescritto. Durante le pause del trattamento con calcitonina, vengono utilizzati bifosfonati, il più delle volte il Kydofon o l'alendronato (Fosamax). Preparati di calcio (500-1000 mg al giorno) vengono necessariamente aggiunti a entrambi i tipi di trattamento.

I farmaci che stimolano la formazione ossea includono composti contenenti sali di fluoro (ossina, tridina) e steroidi anabolizzanti.

Uno dei meccanismi d'azione dannosi dell'eccesso di glucocorticoidi sul tessuto osseo è la soppressione della funzione degli osteoblasti e la riduzione della formazione ossea. L'uso di fluoruri, così come degli steroidi anabolizzanti, nell'osteoporosi steroidea, si basa sulla loro capacità di migliorare la formazione ossea.

In caso di immunodeficienza associata alla malattia di Itsenko-Cushing, si raccomanda il trattamento con timalina o T-activina, che agiscono sul sistema immunitario, accelerando la differenziazione e la maturazione dei linfociti T. Come biostimolante, la timalina migliora i processi riparativi, attiva l'emopoiesi, aumenta la produzione di interferone alfa da parte dei leucociti segmentati e di interferone γ da parte dei linfociti T. Il trattamento viene effettuato in cicli di 20 giorni, 2 volte all'anno.

La prognosi dipende dalla durata, dalla gravità della malattia e dall'età del paziente. Con una breve durata della malattia, una forma lieve e un'età fino a 30 anni, la prognosi è favorevole. Dopo il successo del trattamento, si osserva una guarigione.

Nei casi moderati, con un lungo decorso dopo la normalizzazione della funzione della corteccia surrenale, spesso persistono disturbi irreversibili del sistema cardiovascolare, ipertensione, disfunzione renale, diabete mellito e osteoporosi.

A seguito della surrenectomia bilaterale si sviluppa un'insufficienza surrenalica cronica, per cui sono necessari una terapia sostitutiva costante e un monitoraggio dinamico per prevenire lo sviluppo della sindrome di Nelson.

Con la completa regressione dei sintomi della malattia, la capacità lavorativa è preservata. Si consiglia ai pazienti di evitare turni notturni e lavori fisici pesanti. Dopo la surrenectomia, la capacità lavorativa è spesso perduta.

Prevenzione della malattia di Itsenko-Cushing

La prevenzione della forma ipofisaria della malattia di Itsenko-Cushing è problematica, poiché la sua causa non è stata completamente studiata. La prevenzione dell'ipercorticismo funzionale nell'obesità e nell'alcolismo consiste nella prevenzione della malattia di base.