Distonia

La distonia è un disturbo motorio posturale caratterizzato da posture patologiche (distoniche) e movimenti violenti, più spesso rotazionali, in una o nell'altra parte del corpo.

Isolare le forme primarie e secondarie della distonia, mentre le loro manifestazioni cliniche dipendono dall'eziologia. La distonia è una sindrome che si manifesta deformando i movimenti e le posture che risultano dalla contrazione involontaria simultanea dei muscoli agonisti e degli antagonisti.

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Cause di distonia

1. Distonia primaria.
2. "Distonia plus."
3. Distonia secondaria
4. Malattie neurodegenerative.
5. Psevdodistoniya.

La distonia primaria combina malattie in cui la distonia è l'unica manifestazione neurologica. Sono suddivisi a turno in sporadici ed ereditari. La maggior parte delle forme di distonia primaria è sporadica, con inizio nell'età adulta; E la maggior parte di loro - focale o segmentale (blefarospasmo, distonia oromandibulyarnaya, torcicollo spasmodico, disfonia spasmodica, crampo dello scrittore, piede distonia). Ma questo include distonia ereditaria generalizzata di torsione.

Quando le forme primarie di distonia nel cervello di pazienti non trovano alterazioni patologiche e la sua patogenesi è associata a disturbi neurochimiche e neyrofiziolorgicheskimi soprattutto a livello di strutture staminali-subcorticale.

"Distonia-plus" comprende un gruppo di malattie che differiscono sia dalla distonia primaria, e da forme geredodegenerativnyh di distonia. Come distonia primaria, distonia-plus si basa sui disordini neurochimici e non è accompagnato da cambiamenti strutturali nel cervello. Ma se la distonia primaria si manifesta distonia "pura", la distonia-plus tranne sindrome distonica comprende tutte le altre sindromi neurologiche stati. Stiamo parlando di due versioni di distonia-plus: distonia con parkinsonismo e distonia con mioclono. Distonia con parkinsonismo comprende diverse malattie ereditarie, tra cui si forma di base è il cosiddetto distonia dopa-sensibile, comprendente diverse varianti genetiche distinte (DYT5; carenza tirosina idrossilasi; biopterin fallimento, distonia, sensibile agli agonisti della dopamina). La seconda opzione è chiamata distonia-plus distonia mioclonica o distonia ereditaria con scatti fulmini (jerk), sensibili all'alcol. Viene anche proposto il nome "distonia-mioclono". Il suo gene non è mappato. La malattia fu descritta per la prima volta da SNDavidenkov nel 1926.

Distonia secondaria definita come distonia, che si sviluppa principalmente a seguito di esposizione a fattori ambientali che causano danni al tessuto cerebrale. Negli ultimi anni, si è dimostrato che lesioni del midollo spinale e nervi periferici (spesso subclinico) può contribuire allo sviluppo di distonia. Distonia secondaria comprende una vasta gamma di malattie: perinatale del sistema nervoso centrale, l'encefalite, lesioni cerebrali traumatiche, talamotomia, Pontina mielinolisi, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, altre malattie cerebrovascolari, tumori cerebrali, sclerosi multipla, gli effetti collaterali di alcuni farmaci (per lo più levodopa) intossicazione. Molti casi di distonia secondaria clinicamente manifesta distonia non come pura, così come la distonia mescolato con altre sindromi neurologiche.

Malattie neurodegenerative. Poiché molte di queste neurodegenerazioni sono causate da disturbi genetici, il termine "degenerazione-degenerazione" è applicabile a questa categoria. Ma alcune malattie, attribuite a questo gruppo, hanno un'eziologia sconosciuta e finora il ruolo dei fattori genetici nella loro genesi non è chiaro. Con queste malattie, la distonia può agire come manifestazione principale, ma di solito si combina con altre sindromi neurologiche, in particolare con il parkinsonismo. Questo gruppo include alcune malattie diverse, ma piuttosto rare: la distonia parkinsonismo, legata al cromosoma X (Lubag); distonia: parkinsonismo ad insorgenza rapida; parkinsonismo giovanile (in presenza di distonia); Corea di Huntington; Malattia di Machado-Joseph (variante della degenerazione spin-cerebellare); La malattia di Wilson-Konovalov; Malattia di Gallerwolden-Spatz; paralisi sopranucleare progressiva; degenerazione corticobasale; alcune leucodistrofie, disordini metabolici e altre malattie.

La diagnosi di molte di queste malattie richiede un esame genetico; un certo numero di malattie comportano l'uso di studi biochimici, analisi citologica e biochimica della biopsia tissutale e di altri metodi paraclinici di diagnosi. Una descrizione dettagliata di questa vasta gamma di malattie può essere trovata nei relativi libri e manuali di riferimento neurologico (specialmente dedicati alla neurologia pediatrica). La stessa sindrome distonica è diagnosticata esclusivamente clinicamente.

A differenza di altri ipercinesia diagnostica distonia rilevamento richiede la considerazione non solo del modello ipercinesia del motore, ma un'attenta analisi della sua dinamica. Il fatto che il modello motore distonia nelle singole regioni di body può essere così diversi, polimorfi o atipico cruciale nella diagnosi di distonia spesso acquisisce analisi della sua dinamica (cioè la capacità di trasformare, rafforzare, indebolire o eliminare ipercinetico sotto l'influenza di vari esogena o influenze endogene). Stiamo parlando del fenomeno di fluttuazioni giornaliere, riduce o elimina gli effetti di alcol, cambiamenti emoziogeni nei sintomi clinici, gesti correttive kinesis paradossale, progressiva metamorfosi di alcune sindromi distoniche, e altre caratteristiche dinamiche che sono qui, non può essere descritto in dettaglio e sono ben coperti nelle ultime pubblicazioni nazionali.

Va inoltre sottolineato che il paziente di solito non fa attivamente parla forme suddette dinamiche e richiede un'indagine appropriata dal medico, che aumenta la probabilità di adeguata diagnosi clinica di distonia. Tutti gli altri superficialmente simile o simile distonia, sindromi neurologiche (ad esempio, blefarospasmo nedistonichesky, torcicollo Vertebrogenous o miogenico, molte sindromi e ecc psicogena) non hanno tale dinamica. Di conseguenza, il riconoscimento clinico di quest'ultimo può essere di fondamentale importanza nel processo di diagnosi della distonia.

Psevdodistoniya comprende una serie di malattie che possono assomigliare distonia (di solito a causa della presenza di chiave patologica), ma non si riferiscono alla vera distonia: Sandifer (causata da reflusso gastroesofageo) sindrome, talvolta sindrome Isaacs (sindrome "Armadillo"), certi ortopedici e malattie vertebrogeniche, raramente convulsioni epilettiche. Alcune delle malattie accompagnate da posizione anomala testa a volte può servire da pretesto per escludere distonia. Questo può includere distonia psicogena.

La diagnosi di distonia primaria è stabilita solo clinicamente.

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Forme di distonia

La distonia può verificarsi piedi inflessibili e infilando il piede, nonché una flessione marcata delle dita, distonia mano - piegando le dita da iperestensione, distonia del collo e del tronco - i loro movimenti di rotazione. La distonia nell'area del viso si manifesta in una varietà di movimenti, tra cui chiusura forzata o apertura della bocca, chiusura degli occhi, distensione delle labbra, sporgente della lingua. Le posture distoniche hanno spesso un carattere stravagante e pazienti con disabilità. Scompaiono sempre durante il sonno e talvolta durante il rilassamento.

La distonia può coinvolgere qualsiasi parte del corpo. Come la prevalenza di distonia focale è isolato (il suo designato sulla parte interessata del corpo - come un cranica, cervicale, assiale), distonia segmentale coinvolge due parti del corpo adiacenti e distonia generalizzata. I pazienti possono indebolire i movimenti involontari con l'aiuto di gesti correttivi, ad esempio toccando il mento, alcuni pazienti riducono la gravità del torcicollo.

Le forme secondarie di distonia si presentano per varie ragioni - nelle malattie metaboliche ereditarie (ad esempio, aminoaciduria o lipidosi), avvelenamento da monossido di carbonio, trauma, ictus o ematoma subdurale. L'età di esordio e le manifestazioni cliniche della distonia secondaria sono variabili e dipendono dall'eziologia della malattia.

La distonia primaria è un gruppo di malattie ereditarie. Ad alcuni di loro il difetto genetico è ora stabilito. Queste malattie possono essere trasmesse dai tipi autosomico dominante, autosomico recessivo o X-linked e combinate con altre sindromi extrapiramidali - mioclonia, tremore o parkinsonismo. In molte famiglie si nota una penetranza variabile, mentre in alcuni casi la malattia si manifesta nell'infanzia, e in altri - in età matura.

Sebbene ciascuna delle varianti della distonia ereditaria abbia le sue peculiarità, ci sono schemi generali. Di norma, la distonia che inizia nell'infanzia coinvolge inizialmente gli arti inferiori, poi il tronco, il collo e gli arti superiori. Di solito tende a generalizzare e causa un difetto fisico significativo, ma lascia intatte le funzioni cognitive. Al contrario, la distonia che inizia in età adulta, raramente sono stati generalizzati e di solito rimangono focale o segmentale, che coinvolgono il tronco, collo, arti superiori o muscoli cranici (i muscoli degli occhi o la bocca). Le forme cervicali o assiali di distonia si manifestano solitamente all'età di 20-50 anni, mentre la distonia cranica è di solito tra 50 e 70 anni.

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Classificazione della distonia

La classificazione eziologica della distonia è attualmente migliorata e, apparentemente, non ha ancora acquisito la sua forma definitiva. Comprende 4 sezioni (distonia primaria, "distonia più", distonia secondaria, forme degenerative ereditarie di distonia). Alcuni hanno individuato un'altra forma - la cosiddetta pseudodistonia. La diagnosi di quasi tutte le forme di distonia è esclusivamente clinica.

• Distonia primaria.
• "Distonia plus."
  • Distonia con parkinsonismo (distonia, sensibile alla levodopa, distonia, sensibile agli agonisti della dopamina).
  • Distonia con spasmi mioclonici, sensibili all'alcol.
• Distonia secondaria.
  • Paralisi cerebrale con manifestazioni distoniche (atetoidi).
  • Distonia ritardata contro paralisi cerebrale.
  • Encefalite (anche con infezione da HIV).
  • CMT.
  • Dopo talamotomia.
  • Danneggiamento del tronco encefalico (inclusa la mielinolisi di Pontinus).
  • Sindrome antifosfolipidica primaria.
  • Disturbi della circolazione cerebrale.
  • Malformazione arterio-venosa.
  • Encefalopatia ipossica
  • Tumore del cervello.
  • Sclerosi multipla
  • Intossicazioni (monossido di carbonio, cianuri, metanolo, disulfiram, ecc.).
  • Disturbi metabolici (ipoparatiroidismo).
  • Iatrogenico (levodopa, neurolettici, preparati di ergot, anticonvulsivanti).
• Malattie neurodegenerative ereditarie.
  • Malattie recessive legate all'X (distonia parkinsonismo, legata al cromosoma X, malattia di Merzbacher-Pelitseus).
  • disturbi autosomica dominante (distonia-parkinsonismo ad esordio rapido, parkinsonismo giovanile, malattia di Huntington, Machado-Joseph-dentate atrofia rubrene-pallido-Lewis, spinocerebellari degenerazione altri).
  • malattie autosomiche recessive (malattia di Wilson, di Niemann-Pick, GM ₁ e CM ₂ -gangliozidozy, metacromatici strofe leykodi, la malattia di Lesch-Nyhan, omocistinuria, acidemia glutarica, malattia Hartnapa, atassia telangiectasia-, malattie Gallervordena-Spatz, giovanile ceroide lipofuscinosis, neuroacanthosis, ecc.).
  • Probabilmente, malattie autosomiche recessive (calcificazione familiare dei gangli della base, malattia di Rett).
  • Malattie mitocondriali (malattie di Lee, Leber, altre encefalopatie mitocondriali).
  • Malattie che si verificano con la sindrome di Parkinson (morbo di Parkinson, paralisi sopranucleare progressiva, atrofia sistemica multipla, degenerazione cortico-basale).
• Psevdodistoniya.

La classificazione della distonia secondo le peculiarità della sua distribuzione prevede cinque possibili opzioni:

1. fokalnaya,
2. segmentale,
3. multifocale.
4. generalizzato e
5. gemidistoniya.

Focal distonia - distonia si osserva in una qualsiasi regione del corpo: volto (blefarospasmo), i muscoli del collo (torcicollo spasmodico), la mano (crampo dello scrittore), gambe (distonia piede), etc. Segmentale distonia - sindrome osservata in due zone adiacenti (adiacenti) del corpo (blefarospasmo e distonia oromandibulyarnaya; tortikollis e muscoli delle spalle torsione spasmo; tortipelvis distonia e kruralnaya etc.).

Distonia multifocale riflette una distribuzione di sindromi distoniche, quando vengono osservate in due o più zone del corpo che non sono adiacenti l'una all'altra (ad esempio, blefarospasmo e piede distonia, oromandibulyarnaya distonia e crampo dello scrivano e simili). L'emidistonia è una sindrome che consiste nella distonia brachiale e distonica su una metà del corpo (la stessa metà del viso è raramente coinvolta). L'emidistonia è un segno importante nella pratica perché indica sempre la natura sintomatica (secondaria) della distonia e indica una lesione organica primaria dell'emisfero controlaterale, la cui natura è soggetta a chiarificazione obbligatoria. Distonia generalizzata è un termine usato per riferirsi alla distonia nei muscoli del tronco, degli arti e del viso. Solo per questa forma di sindrome di distonia è applicabile il termine "torsione" e "deformazione della distonia muscolare". Le forme focali predominanti nella popolazione sono indicate con il termine "distonia".

Tra focale e forme generalizzate di distonia, ci sono rapporti molto particolari. Note sei forme relativamente indipendenti di distonia focale: blefarospasmo, distonia oromandibulyarnaya (distonia craniale) torcicollo spaticheskaya (distonia cervicale), crampo dello scrittore (distonia brachiale), disfonia spasmodica (laringe distonia), distonia piedi (kruralnaya distonia). Una forma rara è una sindrome chiamata "danza del ventre". Sotto la relativa indipendenza di queste forme è da intendersi la capacità di queste sindromi agire sia come singolo sindrome distonica isolato che non generalizza, o come primo stadio della malattia, seguita da una fase di distonia diffusione ad altre parti del corpo fino alla generalizzazione completa. Così distonia focale può essere sia una sindrome indipendente quando in tutte le fasi della malattia non è affiancato da altri sindromi distoniche, o la prima manifestazione di distonia generalizzata. Il collegamento tra focale e forme generalizzate di distonia è mediata da anni rispetto a un'età più avanzata debutterà distonia, meno è probabile che la sua successiva generalizzazione. Ad esempio, la comparsa dei bambini torcicollo spasmodico presagire inevitabilmente formazione generalizzata di torsione distonia. Torcicollo spasmodico in età adulta, di regola, non sviluppa in una forma generalizzata.

La classificazione eziologica della distonia è attualmente migliorata e, apparentemente, non ha ancora acquisito la sua forma definitiva. Comprende quattro sezioni: distonia primaria, distonia più, distonia secondaria e forme degenerative degenerative di distonia. Crediamo che dovrebbe essere integrato da un'altra forma: la cosiddetta pseudodistonia. La diagnosi di quasi tutte le forme di distonia è effettuata esclusivamente clinicamente.

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Diagnosi di distonia

Gli studi diagnostici possono richiedere una vasta gamma di studi, la cui scelta viene effettuata in ciascun caso secondo le indicazioni (vedere l'elenco di un gran numero di malattie ereditarie ed ereditarie che possono essere accompagnate da distonia).

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Cambiamenti neurochimici

I cambiamenti neurochimici in varie forme di distonia rimangono scarsamente comprensibili. Nessuna delle forme di distonia primaria nel cervello non rivela cambiamenti degenerativi focali. Lo studio dei sistemi monoaminergici di solito non rivela alcun cambiamento. Tuttavia, gli studi su singole famiglie con distonia sono rari. I pazienti di solito muoiono non dalla distonia, ma da malattie concomitanti, quindi non vi è materiale patomorfologico insufficiente.

L'eccezione più importante è la malattia di Segawa - in cui il soggetto a fluttuazioni diurna distonia (diminuisce la mattina e pomeriggio e sera amplificato) e significativamente migliorato sotto l'influenza di basse dosi di levodopa, una malattia autosomica recessiva. Il gene della malattia di Segawa, che codifica per la cicloidrolasi I della GTP, è un enzima coinvolto nella sintesi di bioptin, un co-fattore obbligatorio della tirosina idrossilasi. Nei pazienti con malattia di Segawa, l'attività della tirosina idrossilasi e il livello sinaptico della dopamina sono ridotti. Si presume che durante il sonno, il livello sinaptico della dopamina sia parzialmente ripristinato, ma dopo il risveglio diminuisce rapidamente, accompagnato da un aumento della distonia nel pomeriggio.

La malattia di Ljubeg è una malattia legata all'X osservata nei filippini e manifestata da una combinazione di distonia e parkinsonismo. Con l'aiuto della PET nei pazienti, si rivela una diminuzione dell'assorbimento di 11C-fluorodopa, che indica una violazione del metabolismo della dopamina nel cervello.

La perdita del codone GAG nel gene DYT-1 è alla base della maggior parte dei casi di distonia infantile ereditata in un tipo autosomico dominante. Questa mutazione è particolarmente comune tra gli ebrei ashkenaziti e apparve per la prima volta in uno dei loro antenati, che visse circa 300 anni fa in Lituania. Questo gene codifica per una proteina chiamata torsina A, che viene rilevata nei neuroni dopaminergici della sostanza nera, le cellule granulari del cervelletto, le cellule del nucleo dentato e le cellule piramidali del gigocampo. La funzione di questa proteina rimane sconosciuta, così come il suo effetto sul funzionamento del sistema dopaminergico. Tuttavia, l'inefficacia dei preparati a base di levodopa in questa malattia indica che l'attività del sistema dopaminergico non soffre.

Trattamento della distonia

Quando si inizia a trattare la distonia, prima di tutto è necessario determinare se reagisce alla levodopa o ad un agonista del recettore della dopamina. In caso contrario, devono essere testati antagonisti dei recettori colinergici muscarinici (colinolitici), baclofen, carbamazepina, benzodiazepine con azione a lungo termine. Il trattamento di prova con vari farmaci deve essere effettuato sistematicamente, al fine di determinare chiaramente se questo o quel rimedio ha un effetto terapeutico o meno. In molti pazienti, la farmacoterapia ha solo un effetto molto lieve. Nella distonia che inizia nell'infanzia, a volte c'è un significativo miglioramento nel trattamento a lungo termine con alte dosi di antagonisti dei recettori colinergici muscarinici. In questi pazienti, il trattamento di prova dovrebbe durare almeno 6 mesi, perché l'effetto terapeutico potrebbe non apparire immediatamente.

Nella distonia ricorrere al trattamento chirurgico, in particolare alla talamotomia stereotassica o alla pallidotomia. Nonostante il rischio sostanziale di grave disartria e altre complicazioni che possono verificarsi quando il funzionamento a due vie, che è richiesto per distonia generalizzata o torcicollo spasmodico, grazie alla moderna sono diventati un metodo indispensabile casi più gravi, tecniche di neuroimaging e neurofisiologici, operazioni stereotassica. Negli ultimi anni, sono stati utilizzati sempre più metodi non solo distruttivi, ma anche stimolanti per interferire con le strutture profonde del cervello. Come una possibilità, è suggerita una combinazione di microstimolazione del palloncino pallido o talamo su un lato e pallidotomia o talamotomia sull'altro lato. Iniezioni locali di tossina botulinica ogni 2-4 mesi sono un metodo efficace per trattare la distonia focale. Le iniezioni vengono eseguite nei muscoli coinvolti nell'iperchinesi e causano il loro parziale indebolimento, che tuttavia è sufficiente a ridurre la gravità delle contrazioni distoniche. Le iniezioni devono essere ripetute regolarmente. Gli eventi avversi sono minimi. In alcuni pazienti, poco dopo l'iniezione, si sviluppa un'eccessiva debolezza muscolare che dura 1-2 settimane. Per evitare il ripetersi di questa complicanza, la dose nelle somministrazioni successive è ridotta. In alcuni pazienti, con un'eccessiva somministrazione di tossina botulinica, si formano anticorpi contro le tossine, che riducono la sua efficacia a lungo termine.