Trombocitopenia nei bambini

La trombocitopenia nei bambini è un gruppo di malattie complicate dalla sindrome emorragica, che si verifica a seguito di una diminuzione del numero delle piastrine (inferiore a 150×10 ⁹ /l) dovuta alla loro aumentata distruzione o alla loro insufficiente produzione.

La trombocitopenia si verifica nel 25% dei neonati nelle unità di terapia intensiva: la metà di essi presenta una conta piastrinica inferiore a 100×10 ⁹ /L e il 20% inferiore a 50×10 ⁹ /L.

Quali sono le cause della trombocitopenia nei bambini?

La trombocitopenia nei bambini può essere causata da un'aumentata distruzione delle piastrine, da una ridotta produzione o essere di genesi mista.

L'aumento della distruzione piastrinica può essere una conseguenza di:

• processo immunopatologico (trombocitopenia transimmune, isoimmune o eteroimmune nei bambini);
• vasopatie (sindrome di Kasabach-Merritt, sindrome da risposta infiammatoria sistemica, sindrome da distress respiratorio di qualsiasi genesi, sindrome da aspirazione, polmonite, ipertensione polmonare, infezioni senza sindrome da risposta infiammatoria sistemica); sindrome DIC;
• trombocitopatia (primaria ereditaria - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond, ecc.; secondaria - indotta da farmaci, con iperbilirubinemia, acidosi, infezioni virali generalizzate, nutrizione parenterale a lungo termine, ecc.);
• trombosi isolate e generalizzate da trauma, carenze ereditarie di anticoagulanti (antitrombina III, proteina C, ecc.), sindrome da antifosfolipidi nella madre;
• trasfusioni di sangue sostitutive, plasmaferesi, emosorbimento, ecc.

Una produzione piastrinica alterata si verifica in caso di ipoplasia megacariocitaria (sindrome TAR, anemia aplastica, leucemia congenita, neuroblastoma, trisomia 9, 13, 18, 21 coppie di cromosomi) e diminuzione dell'intensità della trombocitopoiesi durante il trattamento farmacologico della madre (tolbutamide, tiazidi, ecc.), preeclampsia ed eclampsia nella madre, peso alla nascita estremamente basso, grave malattia emolitica prenatale del neonato, deficit della sintesi di trombocitopoietina, ecc.

Patologia di genesi mista: trombocitopenia nei bambini, che si manifesta con policitemia, asfissia grave, infezioni gravi, sepsi, tireotossicosi, ecc.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la trombocitopenia nei neonati è causata da un'aumentata distruzione delle piastrine. Solo meno del 5% di tutte le trombocitopenie è causato da una ridotta produzione.

Sintomi della trombocitopenia nei bambini

La trombocitopenia nei bambini è caratterizzata da un sanguinamento di tipo microcircolo-vascolare: emorragie petecchiali, isolate o confluenti in stravasi, sanguinamento dalle mucose e dai siti di iniezione, emorragie nella sclera, negli organi interni, comprese emorragie intracraniche.

Trombocitopenia isoimmune (alloimmune) nei bambini

Trombocitopenia del feto e del neonato dovuta a incompatibilità antigenica delle piastrine materne e fetali.

La malattia viene diagnosticata in un neonato ogni 5.000-10.000. Questa patologia può verificarsi sia durante la prima gravidanza che durante gravidanze ripetute. L'incompatibilità antigenica si verifica quando la madre è carente degli antigeni piastrinici P1a1 (nel 50% dei casi di trombocitopenia isoimmune) o Pb2, Pb3, Onr®, Ko, ecc., che porta all'isosensibilizzazione e allo sviluppo di anticorpi antipiastrinici contro le piastrine fetali nell'organismo materno.

Sintomi

Il quadro clinico della trombocitopenia isoimmune nei bambini è caratterizzato (immediatamente dopo la nascita) da rash petecchiale e piccole emorragie puntiformi della cute e delle mucose. Nei casi gravi (10-12% dei pazienti), durante le prime ore e i primi giorni di vita, la sindrome emorragica si intensifica, con melena, emorragie polmonari, ombelicali ed emorragie intracraniche. Tipica è la splenomegalia moderata. Sono caratteristici una trombocitopenia grave e un aumento del tempo di sanguinamento. PT e APTT rimangono invariati e la PDF non viene rilevata. La trombocitopenia persiste per 4-12 settimane, per poi scomparire gradualmente.

La diagnosi viene confermata eseguendo una reazione di tromboagglutinazione delle piastrine del bambino nel siero della madre.

Nel 10-12% dei casi è possibile un esito fatale a causa di emorragia in organi vitali, ma in genere la prognosi è favorevole, la malattia dura 3-4 mesi e si attenua gradualmente fino alla completa guarigione.

Trattamento

La terapia per la trombocitopenia isoimmune nei bambini inizia con una corretta alimentazione del neonato. Per 2-3 settimane (a seconda della gravità della malattia), il bambino deve essere nutrito con latte donato o latte artificiale.

Poiché la malattia si risolve spontaneamente dopo 3-4 mesi, il trattamento farmacologico è indicato quando la conta piastrinica è inferiore a 20×10 ⁹ /l e si verifica un sanguinamento. L'immunoglobulina umana normale viene prescritta per via endovenosa alla dose di 800 mg/kg (infusione endovenosa giornaliera, lenta, per 5 giorni) o alla dose di 1000-1500 mg/kg (una volta ogni 2 giorni, 2-3 volte per somministrazione endovenosa lenta).

Vengono utilizzati anche i glucocorticoidi: prednisolone 1-2 mg/(kg×giorno) per via orale (2/3 della dose al mattino, 1/3 alle 16:00) per 3-5 giorni.

In caso di trombocitopenia grave nei bambini, è efficace la trasfusione di piastrine materne lavate a una dose di 10-30 ml/kg o di piastrine lavate di un donatore antigene-negativo (con selezione individuale basata sulla compatibilità antigenica), sempre a 10-30 ml/kg per via endovenosa per flebo. Per prevenire la reazione del trapianto contro l'ospite (graft versus host), gli emocomponenti ottenuti dai familiari del paziente devono essere irradiati.

In assenza di sanguinamento e trombocitopenia moderata (conta piastrinica non inferiore a 20-30×10 ⁹ /l), si prescrive etamsilato di sodio (Dicynone) per via intramuscolare o endovenosa alla dose di 0,5-1,0 ml una volta al giorno per 7-10 giorni. Si prescrive anche pantotenato di calcio alla dose di 0,01 g 3 volte al giorno per via orale per 7-10 giorni.

Trombocitopenia transimmune nei bambini

La trombocitopenia transimmune è una trombocitopenia transitoria che si manifesta nei bambini nati da madri affette da forme immunitarie di trombocitopenia (malattia di Werlhof e malattia di Fisher-Evans).

La trombocitopenia transimmune si verifica nel 30-50% dei bambini nati da madri affette da queste patologie (indipendentemente dal fatto che siano state sottoposte o meno a splenectomia). La malattia si sviluppa a seguito del trasferimento transplacentare di anticorpi antipiastrinici materni o di un clone di linfociti sensibilizzati, con conseguente trombolisi e trombocitopenia. Più spesso (nel 50% dei casi), nella trombocitopenia transimmune nei bambini, si riscontra una diminuzione isolata del numero di piastrine, determinata in laboratorio e priva di manifestazioni cliniche. Quando il livello piastrinico è inferiore a 50x10 ^{9 /} l, si manifesta una sindrome emorragica di tipo microcircolatorio: eruzioni cutanee petecchiali, stravasi isolati. Sanguinamenti dalle mucose ed emorragie negli organi interni sono rari. La durata tipica della sindrome emorragica è di 6-12 settimane.

Diagnostica

La diagnosi si basa sull'anamnesi familiare (trombocitopenia nella madre). La conta piastrinica nel sangue è ridotta, il tempo di sanguinamento è aumentato, il tempo di coagulazione, il PT e il APTT sono normali. Gli anticorpi antipiastrinici vengono determinati nel sangue materno e nel latte materno (anche nei casi in cui la madre sia stata precedentemente sottoposta a splenectomia).

Trattamento

Il trattamento della trombocitopenia transimmune nei bambini inizia con una corretta alimentazione del bambino (latte donato o artificiale).

La terapia farmacologica è indicata solo in caso di sindrome emorragica grave. Si utilizzano immunoglobuline umane normali per somministrazione endovenosa (800 mg/kg 1-3 volte al giorno), e vengono prescritti anche etamsilato sodico e prednisolone. Nei casi gravi, il regime terapeutico è del tutto identico a quello della trombocitopenia isoimmune del neonato.

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Trombocitopenia eteroimmune nei bambini

La trombocitopenia eteroimmune nei bambini è una forma immunitaria di trombocitopenia causata dalla distruzione delle piastrine del sangue sotto l'azione di anticorpi prodotti dal sistema immunitario del bambino contro le piastrine cariche di apteni di origine medicinale, microbica e virale.

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Motivi

Le cause della malattia sono virus respiratori e di altro tipo, antibiotici (cefalotina, penicillina, ampicillina, rifampicina, cloramfenicolo, eritromicina), diuretici tiazidici (acetazolamide, furosemide), barbiturici. Adsorbite sulla superficie degli eritrociti, queste sostanze (apteni) stimolano la produzione di anticorpi antieritrociti, che portano alla lisi cellulare.

Sintomi

Di solito, 2-3 giorni dopo l'insorgenza di un'infezione virale o l'assunzione di un farmaco, si manifesta una sindrome emorragica di tipo microcircolatorio (petecchie, ecchimosi). Raramente si osservano sanguinamenti dalle mucose, mentre non si osservano emorragie negli organi interni. La durata della sindrome emorragica di solito non supera i 5-7 giorni.

Diagnostica

La diagnosi di trombocitopenia eteroimmune nei bambini si basa sui dati anamnestici: associazione con infezioni, prescrizione di farmaci, sviluppo nel tardo periodo neonatale. La conta piastrinica è moderatamente ridotta, il tempo di sanguinamento è normale o leggermente aumentato, il tempo di coagulazione, il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale sono normali.

Trattamento

Di solito non è necessario alcun trattamento. È necessario interrompere la terapia farmacologica, dopodiché la sindrome emorragica scompare entro 2-5 giorni.

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Ipo(a) megacariocitosi congenita

La sindrome TAR (trombocitopenia-assenza del radio) è un'embriopatia che si manifesta con atresia delle ossa radiali e trombocitopenia nei bambini, dovuta a ipo- o amegacariocitosi.

L'eziologia e la patogenesi della malattia non sono state stabilite con precisione; per lo sviluppo della forma autosomica recessiva della sindrome TAR è necessaria una microdelezione del cromosoma lq21.1 che colpisce 11 geni, che porta a disturbi dell'embriogenesi tra la 7a e la 9a settimana di gestazione, con conseguenti ipo- o amegacariocitosi, atresia delle ossa radiali e malformazioni del cuore, dei reni e del cervello.

Sintomi

Il complesso di sintomi clinici comprende atresia di entrambe le ossa radiali, varie malformazioni e grave sindrome emorragica di tipo microcircolatorio: petecchie multiple, ecchimosi, melena, emorragie renali e polmonari, con emorragia negli organi interni. La malattia spesso porta alla morte nel periodo neonatale (per emorragia in organi vitali) o nel primo anno di vita (per varie malformazioni congenite).

Diagnostica

I risultati di laboratorio includono marcata trombocitopenia nei bambini (fino a singole piastrine nel campione), aumento del tempo di sanguinamento con tempo di coagulazione normale, tempo di protrombina normale e PTT leggermente prolungato, livelli di fibrinogeno normali, assenza di FDP, che esclude la CID. Il mielogramma mostra ipomegacariocitosi (fino a singoli megacariociti nei campioni). Non ci sono segni di infiltrazione leucemica o sindrome mielodisplastica.

Trattamento

In caso di ipo(a)fibrinogenemia, si utilizza un tromboconcentrato di sangue del paziente dello stesso gruppo (20-30 ml/kg per via endovenosa, flebo). Se necessario, la trasfusione viene ripetuta dopo 3-4 giorni. Se il numero di piastrine nel sangue è inferiore a 20.000 in 1 μl di sangue, si esegue un trapianto di cellule staminali o di midollo osseo.

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Sindrome di Kasabach-Merritt

Malformazione congenita: emangioma gigante associato a trombocitopenia e anemia emolitica.

La causa della formazione dell'emangioma gigante è sconosciuta; comporta la deposizione, il sequestro e la lisi di piastrine e globuli rossi. Gli esami di laboratorio rivelano una rapida diminuzione della conta piastrinica e un aumento della lisi dei globuli rossi. Clinicamente, si osservano tendenza al sanguinamento, anemia e ittero.

La diagnosi viene stabilita clinicamente. Per valutare la gravità della malattia, vengono determinati il numero di piastrine, il livello di bilirubina e il grado di sindrome anemica.

Trattamento

Il trattamento è chirurgico. In preparazione all'intervento, è necessario correggere la trombocitopenia nei bambini (trasfusione di tromboconcentrato) e l'anemia (trasfusione di massa di globuli rossi). La terapia ormonale è efficace: il prednisolone viene prescritto in compresse al dosaggio di 4-8 mg/kg al giorno, a seconda del peso e dell'età del bambino. Il più delle volte, il farmaco viene assunto a giorni alterni senza ridurre il dosaggio. La durata del ciclo è di 28 giorni. Se necessario, si ripete il ciclo dopo 6-8 settimane.

Anomalia di May-Hegglin

Malattia ereditaria autosomica dominante: trombocitopenia moderata nei bambini dovuta ad aumento della lisi piastrinica e, meno comunemente, sindrome emorragica microcircolatoria.

Clinicamente, durante i test pinch and prick si osserva una maggiore tendenza al sanguinamento. Gli esami di laboratorio rivelano piastrine di grandi dimensioni - fino a 8-12 µm (piastrine giganti), trombocitopenia moderata, alterazioni morfologiche di piastrine e neutrofili. Le dimensioni anomale delle piastrine sono la causa della loro aumentata lisi. Contemporaneamente vengono rilevate inclusioni basofile nei neutrofili (corpi di Döhle). Non è necessario alcun trattamento.

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Trombocitopenia nei bambini con infezioni congenite e acquisite del periodo neonatale

La trombocitopenia nei bambini con infezioni congenite e acquisite del periodo neonatale si manifesta come una sindrome emorragica non associata a CID, che spesso si manifesta in caso di gravi malattie infettive (sia di natura virale che batterica) nei neonati.

La trombocitopenia nel periodo neonatale si verifica nel 10-15% dei casi di infezioni gravi. La causa più comune è l'infezione congenita da citomegalovirus. Meno frequentemente, la trombocitopenia si verifica nella toxoplasmosi congenita, nella sifilide, così come nelle infezioni da herpesvirus ed enterovirus. Tra le malattie acquisite, la sepsi, l'enterocolite necrotica ulcerosa, il flemmone e la peritonite possono causare trombocitopenia. Cause di trombocitopenia nelle infezioni gravi senza sviluppo di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID): ipersplenismo, che porta al sequestro e alla lisi delle piastrine, soppressione del distacco piastrinico dai megacariociti, aumento della distruzione delle piastrine dovuto alla fissazione di tossine su di esse e aumento del consumo di piastrine dovuto al danno all'endotelio vascolare. Ciascuno di questi fattori, o le loro combinazioni, causa una diminuzione del numero di piastrine nel sangue, che porta allo sviluppo della sindrome emorragica.

Il quadro clinico della malattia dipende dalla patologia di base ed è complicato da sindrome emorragica di tipo microcircolatorio-vascolare (petecchie, ematomi nei siti di iniezione, sanguinamento dalle mucose, più spesso dal tratto gastrointestinale). La sindrome emorragica è transitoria e facilmente reversibile.

Gli esami di laboratorio rivelano una diminuzione del numero delle piastrine, un aumento del tempo di sanguinamento con tempo di coagulazione, TT e PTT normali e il contenuto di PDF nel sangue non aumenta, il che distingue la trombocitopenia nei bambini con infezioni dalla CID.

Trattamento

Di solito non è necessario un trattamento specifico. È necessaria una terapia adeguata della patologia di base. In caso di emorragia grave e con un livello piastrinico inferiore a 20×10 ⁹ /l, è indicata una trasfusione sostitutiva di concentrato piastrinico del gruppo sanguigno del paziente (10-30 ml/kg, per via endovenosa).

Diagnosi della trombocitopenia nei bambini

In caso di trombocitopenia nei bambini, è necessario determinare il contenuto piastrinico nel sangue periferico, il tempo di coagulazione, il tempo di sanguinamento, il tempo di protrombina (PT), gli anticorpi contro le piastrine fetali nel sangue e nel latte materno, oppure eseguire un test di Coombs (piastrine paterne con plasma materno). Secondo le indicazioni, viene eseguito un esame del midollo osseo (mielogramma) con materiale prelevato da tre punti. Per valutare l'entità della perdita di sangue, vengono determinati il contenuto di eritrociti, emoglobina ed ematocrito.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della trombocitopenia nei bambini è necessaria per definire le strategie terapeutiche. La diagnosi viene effettuata principalmente con le forme immunitarie di malattie ereditarie e congenite, nonché con la trombocitopatia (eredita e secondaria) e la trombocitopenia secondaria in infezioni senza coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Diagnosi differenziale delle condizioni trombocitopeniche nei neonati

Malattia	Eziologia e patogenesi	Segnaletica di laboratorio
Trombocitopenia isoimmune	Conflitto isoimmunitario dovuto all'incompatibilità delle piastrine materne e fetali	Trombocitopenia, aumento del tempo di sanguinamento, presenza di anticorpi isoimmuni alle piastrine fetali
trombocitopenia transimmune	Trasferimento transplacentare del fluido materno nella forma immune della malattia di Werlhof e della malattia di Evans nella madre	Anamnesi rilevante, trombocitopenia, aumento del tempo di sanguinamento, anticorpi antipiastrinici materni
Sindrome TAR	Ipo- o amegacariocitosi congenita in combinazione con atresia delle ossa radiali	Trombocitopenia, aumento del tempo di sanguinamento, assenza o bassa conta dei megacariociti nel mielografia. Atresia radiale, altre malformazioni.
Sindrome di Kasabach -Merritt	Emangioma congenito massivo che provoca trombocitopenia a causa del sequestro e della lisi delle piastrine	Trombocitopenia, aumento del tempo di sanguinamento, emangioma gigante
Sindrome di Wiskott -Aldrich	Un disturbo ereditario che comprende eczema, trombocitopenia dovuta all'aumento della lisi piastrinica e alla produzione insufficiente di anticorpi antiendotossina	Trombocitopenia, riduzione della durata della vita delle piastrine, piccole dimensioni delle piastrine
Anomalia di May-Hegglin	Trombocitopenia ereditaria causata da un aumento della lisi di piastrine anormalmente grandi	Trombocitopenia, riduzione della durata della vita delle piastrine. Piastrine di grandi dimensioni.
Trombocitopenia nelle infezioni	Nelle infezioni virali e batteriche gravi al culmine della tossicosi	Trombocitopenia, aumento del tempo di sanguinamento, altri sintomi di infezione
Trombocitopatie	Ereditarie; medicinali (etilbiscoumacetato, fenobarbital, carbenicillina, cefalosporine, ecc.)	Conta piastrinica normale o aumentata, adesione piastrinica compromessa, tempo di sanguinamento aumentato
Trombocitopenia immune	Formazione di anticorpi contro le piastrine caricate con apteni di origine virale o farmacologica	Associazione con farmaci e/o infezione virale respiratoria acuta

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