Trombocitopenia nel cancro e trasfusione di piastrine

La trombocitopenia è piuttosto comune nei pazienti oncologici; le cause principali del suo sviluppo sono presentate nella tabella.

Cause di trombocitopenia

Meccanismo di sviluppo	Motivi specifici	Contingente di pazienti
Produzione insufficiente di piastrine	Effetti citostatici/citotossici	Pazienti sottoposti a radioterapia o chemioterapia
	Spostamento dell'ematopoiesi normale	Pazienti con leucemia (fuori remissione e in trattamento) o lesioni metastatiche del midollo osseo
Aumento della distruzione	Autoanticorpi	Pazienti con leucemia linfatica cronica
	Splenomegalia	-
Aumento dei consumi	Sindrome DIC, emorragia intravascolare disseminata (CID), sindrome da trasfusione massiva, uso di vasi sanguigni artificiali o di dispositivi di recupero cellulare	Shock infettivo grave di varia eziologia, interventi chirurgici
Disfunzione piastrinica	Collegato a proteina patologica, difetto interno	Leucemia mieloide acuta, mieloma, macroglobulinemia di Waldenström

Il principale pericolo della trombocitopenia è il rischio di sviluppare emorragie in organi vitali (cervello, ecc.) e gravi emorragie incontrollate. Le trasfusioni di piastrine da donatore consentono di prevenire (trasfusioni profilattiche) o controllare (trasfusioni terapeutiche) la sindrome emorragica nei pazienti con trombocitopenia causata da insufficiente formazione o aumentato consumo di piastrine. Con un'aumentata distruzione di piastrine, le trasfusioni sostitutive sono solitamente inefficaci, sebbene sia possibile ottenere un effetto emostatico con un aumento significativo della dose di piastrine trasfuse.

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Trasfusioni terapeutiche

Le indicazioni specifiche per la trasfusione di piastrine del donatore vengono determinate dal medico curante in base al quadro clinico, alle cause della trombocitopenia, alla sua gravità e alla localizzazione del sanguinamento, ma ci sono alcune linee guida che devono essere tenute a mente.

• Un livello di piastrine nel sangue >50x10 ⁹ /l è solitamente sufficiente per l'emostasi anche durante interventi chirurgici addominali (il tempo di sanguinamento, entro i limiti normali, è di 2-8 minuti) e non richiede trasfusioni. La presenza di sindrome emorragica in questi pazienti è associata ad altre cause (alterazione della funzionalità piastrinica, danno vascolare, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID), sovradosaggio di anticoagulanti, ecc.).
• In caso di diminuzione del livello piastrinico (fino a 20x10 ⁹ /l o meno), le manifestazioni della sindrome emorragica (emorragie e petecchie cutanee e mucose, che si manifestano spontaneamente o per contatto lieve, sanguinamento spontaneo della mucosa orale, epistassi) sono molto probabilmente associate a trombocitopenia. In caso di sindrome emorragica spontanea, in presenza di trombocitopenia <20x10 ⁹ /l, è necessaria una trasfusione di piastrine da donatore. Con un livello piastrinico compreso tra 20 e 50x10 ⁹ /l, la decisione viene presa in base alla situazione clinica (rischio di emorragia profusa, ulteriori fattori di rischio per emorragia o sanguinamento, ecc.).
• Le emorragie puntiformi nella metà superiore del corpo, le emorragie nella congiuntiva, nel fondo oculare (precursori di emorragia cerebrale) o le emorragie locali clinicamente significative (uterine, gastrointestinali, renali) obbligano il medico a effettuare una trasfusione piastrinica d'urgenza.
• La trasfusione di concentrato piastrinico non è indicata in caso di aumentata distruzione delle piastrine da immunogenesi (anticorpi antipiastrinici), poiché gli anticorpi circolanti nel ricevente lisano rapidamente le piastrine del donatore. Tuttavia, in caso di gravi complicanze emorragiche in diversi pazienti sottoposti ad alloimmunizzazione, è possibile ottenere un effetto emostatico trasfondendo grandi volumi di piastrine da donatori HLA compatibili.

Trasfusioni profilattiche

La trasfusione profilattica di piastrine da donatore a pazienti che non presentano segni di sindrome emorragica è indicata per:

• diminuzione dei livelli piastrinici <10x10 ⁹ /l (in ogni caso),
• una diminuzione dei livelli piastrinici <20-30x10 ⁹ /l e la presenza di infezione o febbre,
• sindrome DIC,
• manipolazioni invasive pianificate (cateterizzazione vascolare, intubazione, puntura lombare, ecc.),
• una diminuzione del livello piastrinico <50x10 ⁹ /l durante o immediatamente prima di un intervento chirurgico addominale.

In generale, l'uso profilattico di trasfusioni di concentrato piastrinico richiede considerazioni ancora più rigorose rispetto all'uso terapeutico di trasfusioni sostitutive di piastrine di donatori con sanguinamento minimo.

Tecnica trasfusionale e valutazione dell'efficacia

La dose terapeutica è una dose che ha un'alta probabilità di arrestare la sindrome emorragica o prevenirne lo sviluppo, pari a 0,5-0,7x10 ¹¹ piastrine del donatore per 10 kg di peso corporeo o 2-2,5x10 ¹¹ /m² ^di superficie corporea (3-5x10 ¹¹ piastrine per paziente adulto). Questa quantità di piastrine è contenuta in 6-10 dosi di concentrato piastrinico (concentrato piastrinico multidonatore, tromboplasma, sospensione piastrinica) ottenuto centrifugando una dose di sangue del donatore. Un'alternativa è il tromboplasma piastrinico ottenuto in un separatore di cellule del sangue da un singolo donatore. Una dose di tale concentrato contiene solitamente almeno 3x10 ¹¹ piastrine. L'efficacia clinica dipende dal numero di piastrine somministrate e non dal metodo di estrazione, ma l'uso di concentrato piastrinico multidonatore aumenta il numero di donatori con cui il paziente "entra in contatto". Per prevenire reazioni trasfusionali e alloimmunizzazione, si raccomanda l'uso di filtri leucocitari.

I criteri clinici per l'efficacia della trasfusione terapeutica di piastrine del donatore sono la cessazione delle emorragie spontanee e l'assenza di nuove emorragie sulla pelle e sulle mucose visibili, anche se non si verifica l'aumento calcolato e atteso del numero di piastrine in circolazione.

I segni di laboratorio dell'efficacia della terapia sostitutiva includono un aumento del numero di piastrine circolanti; dopo 24 ore, in caso di risultato positivo, il loro numero dovrebbe superare il livello critico di 20x109 ^/ l o essere superiore al numero iniziale pre-trasfusione. In alcune situazioni cliniche (splenomegalia, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID), alloimmunizzazione, ecc.), il fabbisogno di piastrine aumenta.

La coppia donatore-ricevente per la trasfusione di concentrato piastrinico deve essere compatibile in termini di antigeni ABO e fattore Rh; tuttavia, nella pratica clinica quotidiana è consentito trasfondere piastrine del gruppo 0(1) a riceventi di altri gruppi sanguigni. È importante seguire le regole per la conservazione delle piastrine (conservare a temperatura ambiente), poiché a temperature inferiori si aggregano, riducendo l'efficacia della trasfusione.