Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare nei pazienti oncologici

L'EP è la chiusura del lume del tronco principale o dei rami dell'arteria polmonare da parte di un embolo (trombo), che provoca una brusca diminuzione del flusso sanguigno nei polmoni.

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Epidemiologia

La tromboembolia postoperatoria nei pazienti oncologici si sviluppa 5 volte più spesso rispetto ai pazienti sottoposti a chirurgia generale.

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Cause della trombosi venosa profonda

Gli interventi chirurgici nei pazienti oncologici provocano la formazione di un trombo indipendentemente dalla sede del tumore e dal volume dell'intervento. L'opportunità di prevenire la trombosi venosa profonda nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico è ormai dimostrata.

La probabilità di trombosi venosa dipende dalla forma nosologica del tumore. Nei pazienti con tumore polmonare, la trombosi viene rilevata nel 28% dei casi, mentre nei tumori dello stomaco, del colon e del pancreas la frequenza è rispettivamente del 17, 16 e 18%. Nel tumore alla prostata, nel tumore uterino e nel tumore ovarico, la trombosi venosa viene rilevata nel 7% dei casi. La trombosi postoperatoria delle vene profonde degli arti inferiori e della pelvi viene rilevata nel 60-70% dei pazienti operati e nel 70% dei casi la trombosi è asintomatica.

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Sintomi di trombosi venosa profonda e EP

Nella trombosi venosa profonda, dopo l'intervento chirurgico, si riscontra un aumento del gonfiore dell'arto, tensione alla palpazione dei muscoli del polpaccio e dolore lungo le vene interessate, ma è possibile anche un decorso asintomatico.

Clinicamente, l'embolia polmonare (EP) deve essere sospettata in caso di insorgenza improvvisa di dispnea, dolore toracico, ipossiemia, tachicardia e calo della pressione arteriosa fino allo shock. L'EP è caratterizzata come grave in presenza di ipotensione arteriosa o shock moderato (con segni ecografici di ridotta contrattilità del ventricolo destro) e non grave.

Classificazione

La trombosi venosa profonda è classificata come prossimale (sopra la fossa poplitea) e distale (sotto la fossa poplitea).

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Diagnostica

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Ricerca di laboratorio

Determinazione del livello di O-dimero nel sangue. Studi hanno dimostrato che nei pazienti con embolia polmonare, il contenuto di D-dimero aumenta di 10-15 volte rispetto ai pazienti senza complicanze trombotiche. La concentrazione più elevata di D-dimero (12-15 μg/ml) si osserva nei pazienti con tromboembolia massiva, mentre nei pazienti con trombosi il livello di D-dimero è compreso tra 3,8 e 6,5 μg/ml.

Ricerca strumentale

La radiografia del torace, l'ECG e l'ecocardiografia sono poco utili nell'embolia polmonare.

L'ecografia dopplerologica dei vasi degli arti inferiori viene eseguita ogni 3-4 giorni dopo l'intervento chirurgico nei pazienti con insufficienza venosa cronica. La metodica ha una sensibilità media, soprattutto nella trombosi venosa profonda distale (30-50%).

La scintigrafia polmonare ventilo-perfusionale è un metodo non invasivo e abbastanza informativo (90%) per la diagnosi dell'embolia polmonare.

L'ecografia delle vene degli arti inferiori viene eseguita nel periodo preoperatorio nei seguenti casi:

• gonfiore della parte inferiore della gamba o dell'intero arto inferiore,
• dolore al muscolo del polpaccio quando si cammina,
• la presenza di vene varicose,
• dolore alla palpazione del fascio vascolare dell'arto inferiore,
• Anamnesi di embolia polmonare e trombosi venosa profonda,
• obesità,
• insufficienza circolatoria.

Trattamento

Trattamento non farmacologico

Se viene rilevata una trombosi venosa profonda, è indicato l'inserimento di un filtro cavale prima dell'intervento chirurgico.

Trattamento farmacologico

Come trattamento farmacologico è indicata la terapia antitrombotica e trombolitica.

La terapia antitrombotica è alla base della farmacoterapia patogenetica della trombosi venosa profonda, che ne riduce le conseguenze, previene l'ulteriore progressione e lo sviluppo di complicanze. È indicata la prescrizione di anticoagulanti diretti e indiretti.

L'UFH e l'EBPM vengono prescritti come anticoagulanti ad azione diretta.

• L'eparina non frazionata (UFH) è prescritta per il trattamento della trombosi venosa a una dose iniziale di 5.000 U per via endovenosa o sottocutanea; le somministrazioni successive vengono effettuate per via endovenosa fino a 30.000 U al giorno; il dosaggio del farmaco viene controllato principalmente determinando l'APTT. Nella trombosi venosa non complicata, la terapia con UFH viene continuata per 5 giorni. L'uso del farmaco per 10-14 giorni nei pazienti con TVP ed EP è diventato comune nella pratica clinica negli Stati Uniti. Nei paesi europei, la durata della terapia con eparina sodica è più breve ed è di 4-5 giorni. In Russia, si raccomanda di somministrare eparina sodica per almeno 7 giorni secondo il seguente schema: UFH per via endovenosa in bolo di 3.000-5.000 U, quindi per via sottocutanea a 250 U/kg, 2 volte al giorno, per un totale di 5-7 giorni. La dose del farmaco viene selezionata come segue: UFH per via endovenosa in bolo di 80 U/kg, quindi per via endovenosa in infusione di 18 U/kg (h), ma non inferiore a 1250 U/h, per 5-7 giorni. Il farmaco deve essere dosato in modo che l'APTT sia 1,5-2,5 volte superiore al suo valore normale per il laboratorio di una determinata struttura medica. Durante il periodo di selezione della dose, l'APTT viene determinato ogni 6 ore, con valori terapeutici stabili dell'indicatore - una volta al giorno. È necessario tenere presente che la necessità di eparina è maggiore nei primi giorni dopo l'insorgenza della trombosi.
• L'uso di EBPM non richiede monitoraggio di laboratorio, tuttavia, nel trattamento dell'EP grave, si dovrebbe dare la preferenza all'ENF, poiché l'efficacia dell'EBPM non è stata completamente studiata. Farmaci a base di EBPM: dalteparina sodica, nadroparina calcica, enoxaparina sodica. La dalteparina sodica viene somministrata per via sottocutanea nell'addome a 200 UI anti-Xa/kg, fino a un massimo di 18.000 UI anti-Xa una volta al giorno, con un aumento del rischio di sanguinamento a 100 UI anti-Xa/kg 2 volte al giorno, per 5-7 giorni. Nadroparina calcica per via sottocutanea nell'addome a 86 UI anti-Xa/kg 2 volte al giorno o 171 UI anti-Xa/kg, massimo 17.100 UI anti-Xa una volta al giorno, 5-7 giorni Enoxaparina sodica per via sottocutanea nell'addome a 150 UI anti-Xa/kg (1,5 mg/kg, massimo 180 mg) 1 volta al giorno o 100 UI anti-Xa/kg (1 mg/kg) 2 volte al giorno, 5-7 giorni
• Gli anticoagulanti indiretti sono ampiamente utilizzati nel trattamento della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare. Di norma, i farmaci vengono prescritti dopo la stabilizzazione del processo con eparine e contemporaneamente all'inizio della terapia eparinica o nei giorni successivi; la dose viene selezionata in base al livello di INR, i cui valori target sono 2,0-3,0. Si dà preferenza agli anticoagulanti indiretti della serie cumarinica (warfarin, acenocumarolo) per le loro migliori proprietà farmacocinetiche e l'effetto anticoagulante più prevedibile. L'acenocumarolo viene prescritto per via orale a una dose di 2-4 mg al giorno (dose iniziale), mentre la dose di mantenimento viene selezionata individualmente sotto il controllo dell'INR. Il warfarin viene assunto per via orale a una dose di 2,5-5,0 mg/die (dose iniziale), mentre la dose di mantenimento viene selezionata in modo analogo. La somministrazione di eparine deve essere interrotta non prima di 4 giorni dall'inizio della terapia anticoagulante indiretta e solo se i valori di INR terapeutici vengono mantenuti per due giorni consecutivi. La durata d'uso degli anticoagulanti indiretti è di almeno 3-6 mesi.

Terapia trombolitica

Allo stato attuale, non vi sono prove chiare del vantaggio della terapia trombolitica rispetto all'eparina sodica. La terapia trombolitica per la trombosi venosa profonda è praticamente impossibile a causa dell'elevatissimo rischio di complicanze emorragiche nell'immediato periodo postoperatorio. Tale rischio è giustificato solo in caso di pericolo di vita del paziente dovuto a EP massiva. I farmaci trombolitici sono indicati per i pazienti con EP grave e ipotensione arteriosa, shock, ipossiemia refrattaria o insufficienza ventricolare destra. La terapia trombolitica accelera il processo di ripristino della pervietà dell'arteria polmonare occlusa, riducendo la gravità dell'ipertensione polmonare e il postcarico sul ventricolo destro rispetto all'effetto dell'eparina sodica. Tuttavia, non vi sono prove convincenti che un rapido miglioramento dei parametri emodinamici migliori gli esiti clinici nell'EP grave. Non è ancora chiaro se il maggiore rischio di complicanze emorragiche sia giustificato. Il periodo di utilizzo efficace della terapia trombolitica è di 14 secondi dopo l'insorgenza dei sintomi. Streptochinasi e urochinasi sono utilizzate in monoterapia. L'alteplase viene somministrato in combinazione con eparina sodica e può essere somministrato (o ripreso) al termine della trombolisi e con un tempo di protrombina o APTT inferiore al doppio del valore normale. Viene somministrato uno dei seguenti agenti:

• alteplase per via endovenosa per infusione a 100 mg per 2 ore,
• streptochinasi per via endovenosa mediante infusione a 250.000 U per 30 minuti, poi a una velocità di 100.000 U/h per 24 ore,
• urochinasi per via endovenosa mediante infusione a 4400 UI/kg h in 10 minuti, quindi a una velocità di 4400 UI/kg h per 12-24 ore.

Trattamento chirurgico

Nei reparti specializzati di chirurgia vascolare, la trombectomia viene eseguita in caso di trombosi segmentale delle vene femorali, iliache e della vena cava inferiore. La radicalità dell'intervento sulle vene principali elimina il rischio di embolia polmonare massiva e migliora la prognosi a lungo termine della trombosi venosa.

Allo stesso tempo, la gravità delle condizioni del paziente, dovuta alla natura e all'estensione dell'intervento chirurgico primario e alle patologie concomitanti, consente il ricorso a questa procedura in un numero molto limitato di casi. Per questo motivo, la comparsa di trombi nella vena femorale, iliaca o cava inferiore costringe, in aggiunta alla terapia anticoagulante, a ricorrere all'occlusione parziale della vena cava inferiore. Il metodo di scelta nel gruppo di pazienti postoperatori è l'impianto di un filtro cavale. Se questo intervento è impossibile nei pazienti in programma per un intervento chirurgico addominale, può essere iniziato con la plicatura della vena cava inferiore con una sutura meccanica.

Prevenzione

Per determinare le indicazioni all'uso di misure preventive, i pazienti chirurgici vengono suddivisi in gruppi di rischio. Secondo i materiali della Sesta Conferenza di Consenso sulla Terapia Antitrombotica dell'American College of Thoracic Surgeons (2001), i pazienti oncologici presentano il rischio più elevato di sviluppare complicanze tromboemboliche. In assenza di profilassi postoperatoria, la trombosi si sviluppa nel 40-50% dei pazienti oncologici, di cui il 10-20% presenta trombosi prossimale, che nel 4-10% dei casi si complica con embolia polmonare, fatale nello 0,2-5% dei casi. La prevenzione delle complicanze trombotiche è necessaria in tutte le fasi del trattamento chirurgico.

Per prevenire la trombosi venosa profonda (TVP) postoperatoria si utilizzano diversi mezzi fisici (meccanici) e farmacologici:

• I mezzi meccanici accelerano il flusso sanguigno venoso, impedendo il ristagno del sangue nelle vene degli arti inferiori e la formazione di trombi; tra questi rientrano il “pedale”, la compressione elastica e quella intermittente.
• Compressione elastica degli arti inferiori con appositi gambaletti o calze elastiche.
• Compressione pneumatica intermittente delle gambe mediante uno speciale compressore e manicotti.
• Il "pedale" consente la contrazione passiva dei muscoli del polpaccio durante e dopo l'intervento chirurgico.
• Gli agenti farmacologici mantengono l'APTT tra le iniezioni a un livello che supera di 1,5 volte il valore di APTT stabilito dal laboratorio di un determinato istituto medico. Anticoagulanti, antibiotici e farmaci che agiscono sul legame piastrinico dell'emostasi sono indicati per la prevenzione della trombosi chirurgica.

Gli anticoagulanti diretti vengono prescritti prima dell'intervento chirurgico e continuano a essere somministrati nell'immediato periodo postoperatorio (7-14 giorni); tuttavia, in caso di decorso complicato, potrebbe essere necessaria una terapia farmacologica più lunga (per almeno 1 mese). L'eparina sodica non viene prescritta nel periodo preoperatorio e postoperatorio precoce in caso di interventi per cancro esofageo, tumori della zona epatopancreatoduodenale ed estirpazione rettale con irradiazione preoperatoria, ecc. La terapia preventiva con eparine prima dell'intervento chirurgico non viene utilizzata nei pazienti con prevista massiva perdita di sangue durante l'intervento o con un'ampia superficie chirurgica e abbondanti secrezioni dai tessuti lesi. L'uso di eparina sodica a basse dosi riduce il rischio di trombosi venosa profonda postoperatoria di circa 2/3 e di embolia polmonare di 2 volte.

• Eparina sodica per via sottocutanea 5000 U 2 ore prima dell'intervento, poi 2-3 volte al giorno, nel postoperatorio la dose viene aggiustata in base all'APTT.
• Dalteparina sodica per via sottocutanea a 2500 unità internazionali (UI) anti-Xa 12 ore prima dell'intervento e 12 ore dopo, oppure 5000 UI anti-Xa 12 ore prima, poi 5000 UI anti-Xa una volta al giorno.
• Nadroparina calcica per via sottocutanea a 38 UI anti-Xa 12 ore prima dell'intervento chirurgico, 12 ore dopo l'intervento e poi 57 UI anti-Xa una volta al giorno.
• Enoxaparina sodica per via sottocutanea 4000 UI anti-Xa 40 mg 12 ore prima dell'intervento chirurgico, poi una volta al giorno.
• L'acido acetilsalicilico non è il farmaco di scelta per la prevenzione della trombosi venosa profonda, ma ci sono dati attendibili che dimostrano che l'uso del farmaco per 2 settimane dopo l'intervento chirurgico riduce l'incidenza della TVP dal 34 al 25%.
• Il destrano è un polimero del glucosio che riduce la viscosità del sangue e ha un effetto antipiastrinico.
• Le infusioni di reopoliglucina 400 ml al giorno con pentossifillina per 5-7 giorni dopo l'intervento chirurgico o altri agenti che influenzano il legame piastrinico dell'emostasi (clopidogrel, dipiridamolo, ecc.) nei pazienti dei gruppi nosologici indicati sono efficaci in combinazione con mezzi meccanici.

In caso di aggravamento della trombosi venosa varicosa superficiale, prima dell'intervento è indicato un ciclo di terapia antibatterica e anticoagulante.

Previsione

In assenza di trattamento, la mortalità per EP raggiunge il 25-30%, mentre con la somministrazione di anticoagulanti si riduce all'8%. Il rischio di tromboembolia ricorrente è più alto nelle prime 4-6 settimane. L'EP può portare a morte per shock e grave insufficienza respiratoria. Conseguenze remote sono ipertensione polmonare cronica e insufficienza respiratoria.

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