Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare in pazienti oncologici

PE - chiusura del lume del tronco principale o dei rami dell'embolo polmonare (trombo), che porta ad una forte diminuzione del flusso sanguigno nei polmoni.

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Epidemiologia

Il tromboembolismo postoperatorio nei pazienti oncologici si sviluppa 5 volte più spesso che nei pazienti con profilo chirurgico generale.

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Cause di trombosi venosa profonda

Gli interventi chirurgici nei pazienti oncologici provocano l'insorgenza di trombi indipendentemente dall'ubicazione del tumore e dal volume dell'operazione. Allo stato attuale, è stato dimostrato opportuno prevenire la trombosi venosa profonda nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico.

La probabilità di trombosi venosa dipende dalle forme nosologiche dei tumori. Nei pazienti con cancro del polmone, la trombosi viene rilevata nel 28% dei casi, con cancro dello stomaco, del colon e del pancreas, con una frequenza rispettivamente di 17, 16 e 18%. Nel cancro della prostata, nel cancro dell'utero e dell'ovaio, i trombi venosi sono rilevati nel 7% dei casi. La trombosi postoperatoria delle vene profonde degli arti inferiori e della pelvi rivela nel 60-70% dei pazienti operati e, nel 70% dei casi, la trombosi procede in modo asintomatico.

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Sintomi di trombosi venosa profonda e EP

Nella trombosi venosa profonda, dopo l'intervento chirurgico, il gonfiore dell'arto è aumentato, la densità della palpazione dei muscoli del polpaccio e il dolore lungo il corso delle vene colpite, tuttavia, è anche possibile un decorso asintomatico.

Clinicamente PE deve essere sospettata nei l'improvvisa comparsa di dispnea, dolore toracico, ipossiemia, la tachicardia e la diminuzione della pressione arteriosa fino scossa PATE si caratterizza come la presenza di ipotensione grave o shock moderati (quando segni a ultrasuoni che riducono la contrattilità del ventricolo destro) e non pesante.

Classificazione

La trombosi venosa profonda è classificata nel prossimale (sopra la fossa poplitea) e distale (sotto la fossa poplitea).

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Diagnostica

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Ricerca di laboratorio

Determinazione del livello di O-dimero nel sangue. Gli studi condotti hanno dimostrato che nei pazienti con EP il contenuto di D-dimero aumenta di 10-15 volte rispetto ai pazienti senza complicanze trombotiche. La massima concentrazione di D-dimero (12-15 μg / ml) è stata osservata in pazienti con tromboembolia massiva, nei pazienti con trombosi il livello di D-dimero era 3,8-6,5 μg / ml.

Ricerca strumentale

Radiografia del torace, ECG ed EchoCG in PE sono di scarsa rilevanza.

La dopplerografia a ultrasuoni dei vasi degli arti inferiori viene eseguita una volta in 3-4 giorni dopo l'intervento chirurgico in pazienti con insufficienza venosa cronica. Il metodo ha una sensibilità media, specialmente nella trombosi della vena profonda distale (30-50%).

La scintigrafia polmonare ventilazione-perfusione è un metodo non invasivo e informativo (90%) per la diagnosi di PE.

L'ecografia delle vene degli arti inferiori viene eseguita durante il periodo preoperatorio con:

• edema della parte inferiore della gamba o dell'intero arto inferiore,
• dolore al muscolo del polpaccio quando si cammina,
• presenza di vene varicose,
• dolore alla palpazione del fascio vascolare dell'arto inferiore,
• PE e trombosi venosa profonda nell'anamnesi,
• obesità
• insufficienza circolatoria.

Trattamento

Trattamento non medicamentoso

Se viene rilevata una trombosi venosa profonda, viene indicata l'introduzione di un filtro cava prima dell'intervento chirurgico.

Medicazione

Come trattamento farmacologico, è indicata la terapia antitrombotica e trombolitica.

La terapia antitrombotica è la base della farmacoterapia patogenetica della trombosi venosa profonda, che riduce le sue conseguenze, previene l'ulteriore progressione e lo sviluppo di complicanze. La nomina di anticoagulanti di azione diretta e indiretta è mostrata.

Come anticoagulante diretto, è prescritto NFH o LMWH.

• UFH prescritto per il trattamento della trombosi venosa in una dose iniziale di 5000 UI / o n / k successiva amministrazione è effettuata in / a goccia a 30 000 unità al giorno, la dose del farmaco è controllata principalmente determinazione APTT. Con la trombosi venosa non complicata, la terapia con UFH continua per 5 giorni. L'uso del farmaco per 10-14 giorni nei pazienti con TVP e EP è diventato comune nella pratica clinica negli Stati Uniti. Nei paesi europei, la durata della terapia con eparina sodica è più breve ed è di 4-5 giorni. In Russo consiglia eparina sodica somministrato almeno 7 giorni secondo lo schema: UFH / v bolo di 3000-5000 IU, allora n / a 250 U / kg, 2 volte al giorno, solo 5-7 giorni. Dose viene selezionato come segue UFH / v bolo di 80 U / kg, seguito da on / in infusione di 18 UI / kghch), ma non inferiore a 1250 U / h, 5-7 giorni. Il farmaco deve essere dosato in modo che APTT 1,5-2,5 volte superiore al suo valore normale per un dato laboratori ospedalieri. Durante la selezione della dose è determinata APTT ogni 6 ore a una stabile valori di indice terapeutico - 1 volta al giorno. Va notato che la necessità di eparina è maggiore nei primi giorni dopo l'insorgenza della trombosi.
• EBPM non necessita di monitoraggio di laboratorio, tuttavia, nel trattamento di gravi embolia polmonare UFH dovrebbe essere preferito, poiché l'efficacia delle EBPM non è del tutto chiaro. Preparazioni di LMW dalteparina sodica, sopraparina calcio, enoxaparina sodica. Dalteparina sodio iniettato sotto la pelle addominale con 200 anti-Xa UI / kg, massimo 18.000 anti-Xa IU 1 volta al giorno, con un aumento del rischio di sanguinamento, 100 anti-Xa UI / kg due volte al giorno, 5-7 giorni. Nadroparina addome di calcio sotto la pelle di 86 anti-Xa UI / kg due volte al giorno o 171 anti-Xa UI / kg, massimo 17 100 anti-Xa ME volte al giorno, 5-7 giorni enoxaparina sodica sotto la pelle addominale 150 anti-Xa UI / kg (1,5 mg / kg, il massimo di 180 mg), 1 volta al giorno o 100 anti-Xa UI / kg (1 mg / kg), 2 volte al giorno, 5-7 giorni.
• Gli anticoagulanti dell'azione indiretta sono ampiamente usati nel trattamento della trombosi venosa profonda e dell' PE. Generalmente, i farmaci somministrati dopo il processo di stabilizzazione con eparine e eparina in concomitanza con l'inizio o nei prossimi giorni, il livello di dosaggio è selezionato dal INR, dediti valori sono 2.0-3.0. La preferenza è data agli anticoagulanti dell'azione indiretta della serie cumarina (warfarin, acenocumarolo) a causa delle migliori proprietà farmacocinetiche e di un effetto anticoagulante più prevedibile. Aceococamarolo viene somministrato internamente a 2-4 mg al giorno (dose iniziale) e la dose di mantenimento viene scelta individualmente sotto il controllo dell'INR. Il warfarin è assunto per via orale 2,5-5,0 mg / die (la dose iniziale), la dose di mantenimento viene scelta in modo simile. Le eparine vengono cancellate non prima di 4 giorni dall'inizio dell'assunzione di anticoagulanti di azione indiretta e solo se i valori terapeutici dell'INR rimangono intatti per due giorni consecutivi. Durata dell'applicazione di anticoagulanti di azione indiretta non meno di 3-6 mesi.

Terapia trombolitica

Al momento non esiste una chiara evidenza dei benefici della terapia trombolitica prima dell'uso di eparina sodica. La terapia trombolitica per la trombosi venosa profonda è quasi impossibile a causa del rischio estremamente elevato di complicanze emorragiche nel periodo postoperatorio immediato. Tale rischio è giustificato solo in caso di minaccia alla vita di un paziente con EP massiva. I farmaci trombolitici sono indicati in pazienti con grave EP e ipotensione arteriosa, shock, ipossiemia refrattaria o insufficienza ventricolare destra. La terapia trombolitica accelera ripristino della pervietà dell'arteria polmonare occlusa, riducendo la gravità dell'ipertensione polmonare post-carico del ventricolo destro rispetto l'effetto della somministrazione di eparina sodica. Tuttavia, non vi sono prove convincenti del fatto che un rapido miglioramento dei parametri emodinamici migliori gli esiti clinici nella PE grave. Non è chiaro se sia giustificato un maggior rischio di sviluppare complicanze emorragiche. Il periodo di uso efficace della terapia trombolitica è 14 secondi dopo l'inizio dei suoi sintomi. Streptochinasi e urochinasi sono usati come monoterapia. L'introduzione di alteplase è combinata con l'uso di eparina sodica, può essere prescritta (o riavviata) dopo la fine della trombolisi, quando il tempo di protrombina o APTT è inferiore al doppio del valore normale. Assegna uno dei seguenti:

• alteplase per infusione endovenosa di 100 mg per 2 ore,
• infusione di streptochinasi IV di 250.000 unità per 30 minuti, quindi a una velocità di 100.000 U / h per 24 ore,
• infusione di urokinase IV a 4400 UI / kghh) per 10 minuti, quindi a una velocità di 4400 UI / kghh) per 12-24 ore.

Trattamento chirurgico

In unità specializzate in angiografia si esegue la trombectomia nei casi di trombosi segmentaria della vena cava femorale, iliaca e inferiore. La natura radicale dell'intervento sulle vene principali elimina il rischio di EP massivo e migliora la prognosi a lungo termine della trombosi venosa.

Allo stesso tempo, la gravità della condizione dei pazienti, condizionata dalla natura e dalla portata dell'intervento chirurgico primario e dalle malattie concomitanti, rende possibile ricorrere a questa procedura in un numero molto limitato di casi. Ecco perché l'insorgenza di trombi nella vena cava femorale, iliaca o inferiore causa, oltre alla terapia anticoagulante, di ricorrere all'occlusione parziale della vena cava inferiore. Il metodo di scelta nel contingente postoperatorio dei pazienti è l'impianto di un filtro cava. Se questo intervento non può essere effettuato in pazienti sottoposti a chirurgia addominale, può essere iniziato con la plicatura della vena cava inferiore mediante una sutura meccanica.

Prevenzione

Per determinare le indicazioni per l'uso di misure preventive, i pazienti chirurgici sono divisi in gruppi a rischio. Secondo materiali del 6 ° Consensus Conference sul trattamento antitrombotico della American College of Thoracic Surgeons (2001), i malati di cancro hanno il più alto rischio di complicanze tromboemboliche. In assenza di profilassi di trombosi dopo operazioni sviluppa nel 40-50% dei pazienti affetti da cancro, di cui il 10-20% è stata osservata trombosi prossimale, che nel 4-10% dei casi complicati da embolia polmonare, fatali in 0,2-5% dei casi. La prevenzione delle complicanze trombotiche è necessaria in tutte le fasi del trattamento chirurgico.

Per prevenire la trombosi venosa profonda postoperatoria (TVP), vengono utilizzati vari agenti fisici (meccanici) e farmacologici:

• Mezzi meccanici accelerano il flusso di sangue venoso, che impedisce il ristagno di sangue nelle vene degli arti inferiori e la trombosi, includono un "pedale", compressione elastica e intermittente.
• Compressione elastica degli arti inferiori mediante speciali golf o calze elastiche.
• Polmonocompressione intermittente delle gambe con compressore e polsini speciali.
• "Pedale" fornisce una riduzione passiva dei muscoli gastrocnemio durante e dopo l'intervento chirurgico.
• Gli agenti farmacologici supportano l'APTT tra le iniezioni ad un livello che supera il valore APTT per il laboratorio di questo ospedale di 1,5 volte. Per la prevenzione della trombosi operativa, vengono mostrati anticoagulanti, antibiotici e farmaci che agiscono sull'emostasi piastrinica.

Gli anticoagulanti diretti somministrati prima dell'intervento e l'amministrazione continua nel periodo postoperatorio (7-14 giorni), ma in complicate possono richiedere un lungo farmacoterapia (per almeno 1 mese). Eparina sodica non è somministrato in periodi post-operatorie preoperatoria e l'inizio a un intervento chirurgico per cancro esofageo, tumori zona hepatopancreatoduodenal e l'estirpazione del retto con irradiazione preoperatoria e m. Pag. Terapia di profilassi con eparina prima dell'intervento chirurgico non è usato in pazienti con sospetta massiccia perdita di sangue durante l'intervento chirurgico o estesa La superficie chirurgica e la secrezione abbondante dai tessuti feriti. L'uso di eparina sodica a basse dosi ridurre il rischio di trombosi venosa profonda postoperatoria di circa 2/3, e PE - 2 volte.

• Eparina sodium s / c a 5000 unità per 2 ore prima dell'operazione, quindi 2-3 volte al giorno, durante il periodo postoperatorio, la dose viene regolata in base all'APTT.
• Dalteparina sodium c / c a 2500 unità internazionali anti-Xa (UI) 12 ore prima dell'operazione e 12 ore dopo essa o 5000 IU anti-Ha per 12 ore prima, quindi 5000 IU anti-Ha una volta al giorno.
• Nadroparina calcio sc in 38 IU anti-Ha per 12 ore prima dell'operazione, 12 ore dopo e poi 57 IU anti-Ha una volta al giorno.
• Enoxaparina sodium n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg per 12 ore prima dell'intervento, quindi 1 volta al giorno.
• L'acido acetilsalicilico - nessun farmaco di scelta per la prevenzione della trombosi venosa profonda, ma ci sono buone prove che l'uso di farmaci per 2 settimane dopo l'intervento chirurgico riduce l'incidenza di TVP 34-25%.
• Dextran è un polimero del glucosio che riduce la viscosità del sangue e ha un effetto antipiastrinico.
• Reopoliglyukina infusione di 400 ml al giorno con pentoxifylline per 5-7 giorni dopo l'intervento chirurgico o altri mezzi di influenzare l'emostasi piastrinica (clopidogrel, dipiridamolo, etc.), questi pazienti gruppi nosologici sono efficaci in combinazione con mezzi meccanici.

Con una esacerbazione della trombosi delle vene varicose superficiali prima dell'operazione, è indicato un ciclo di terapia antibatterica e anticoagulante.

Prospettiva

La mortalità non trattata dal PE raggiunge il 25-30%, per la somministrazione di anticoagulanti è ridotto a 8%, il rischio di ripetersi di tromboembolia è più alta nelle prime 4-6 settimane di PE può portare a shock e morte di una grave insufficienza respiratoria. Le conseguenze a lungo termine sono l'ipertensione polmonare cronica e l'insufficienza respiratoria.

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