Tumori germinogenici

I tumori germogeni sono tumori che si sviluppano dalle cellule embrionali primarie dell'embrione umano, da cui si formano normalmente gli spermatozoi e gli ovociti.

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Epidemiologia

I tumori germinogenici sono considerati rari: rappresentano il 3% di tutti i tumori maligni registrati dell'infanzia. Allo stesso tempo, al primo anno di vita, teratomi e teratoblastomi rappresentano il 20% di tutti i tumori appena registrati. La loro frequenza è di 1 caso per 26.000-34.000 nascite. Il secondo picco di morbilità è osservato negli adolescenti di età compresa tra 15 e 19 anni.

A causa della migrazione delle cellule germinali, i tumori delle cellule germinali si sviluppano non solo nelle gonadi, ma anche in altri organi e tessuti del feto e del bambino.

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La frequenza di tumori germinogenici di varie localizzazioni

• La regione sacro-coccigea - 42
• Sredostenie - 7
• Lo spazio retroperitoneale è 4
• Uova - 9
• Ovario - 24
• Zona pineale - 6
• Altre aree - 6

In questo articolo, vengono considerati solo i tumori germinogenici extracranici.

Istogenesi di tumori a cellule germinali

I tumori germogenici si sviluppano da cellule di cellule germinali pluripotenti. Sorgono nell'endoderma del sacco vitellino e normalmente migrano da lì lungo il tronco posteriore verso la pettinatura urogenitale sulla parete addominale posteriore dove diventano parte delle gonadi in via di sviluppo. A seconda del punto di arresto sul percorso di migrazione, le cellule germinali embrionali possono dare origine a una crescita tumorale in un'area o nell'altra lungo la linea mediana del corpo. Pertanto i tumori germinogeni si trovano in varie parti del corpo, possono avere localizzazione gonadica ed extra-localizzata.

A causa del fatto che le cellule germinali durante embriogenesi nella porzione caudale della cresta urogenitale persistono per un lungo tempo rispetto alle madri, teratomi e teratoblastomy ciotola incontrano pelvico, regione sacrococcygeal, spazio retroperitoneale che nel mediastino, il collo e intracranica.

I tumori germinogenici provengono da una cellula germinogenica plurilotante, quindi possono essere costituiti da tutti e tre i derivati delle foglie germinali. Di conseguenza, possono contenere tessuti che non sono tipici della zona anatomica in cui avviene la crescita.

Il tipo di tumore in via di sviluppo dipende dal percorso di migrazione e dal grado di maturità delle cellule ectopiche.

Classificazione istologica

Istologicamente, i tumori germinogenici sono suddivisi in germinomi e tumori a cellule non germinative. Questi ultimi includono teratomi, neoplasie del sacco vitellino, cancro embrionale, coriocarcinoma, tumori germinogenici misti.

• Germinoma - tumori germinogeni che si sviluppano in regioni extragonadali (regione pineale, mediastino anteriore, spazio retroperitoneale). Le neoplasie, istologicamente identiche al germinoma, ma sviluppate nel testicolo, sono chiamate seminoma, nelle ovaie - disgermin.

I tumori germinogenici sono suddivisi in secernenti (alfa-fetoproteina, gonadotropina beta-corionica) e non secretivi.

• I teratomi sono tumori embrionali contenenti i tessuti di tutte e tre le foglie embrionali: ectoderma, endoderma e mesoderma. Nascono nella regione sacrococcigea, mediastino, ovaie e sono divisi in teratomi maturi (variante benigna), teratomi immaturi (variante intermedia) e tumori maligni - teratoblastomi. La struttura dei teratomi è divisa in cistica e solida.
• Le neoplasie del sacco vitellino (seno endodermico) sono tumori germinogenici extragonadici che si verificano nei bambini piccoli nella regione sacrococcigea e in quelli più anziani nelle ovaie. La localizzazione nei testicoli è caratterizzata da due volti di età - nei bambini più piccoli e negli adolescenti. Ci possono essere punti focali del tumore del sacco vitellino in teratoblastomi. I tumori del sacco vitellino sono classificati come altamente maligni.
• Il carcinoma embrionale (carcinoma embrionale) può essere trovato sia in forma pura che come componente del teratoblastoma. Localizzato nei testicoli e nelle ovaie. Si verifica più spesso nell'adolescenza.

Come si manifestano i tumori delle cellule germinali?

I tumori germinogenici si manifestano in modi diversi. I loro sintomi dipendono dalla localizzazione della neoplasia.

• Sacro e regione lombare - Deformazione e ingrandimento di quest'area a causa di neoplasie.
• Sedazione - Disturbi respiratori quando il tumore raggiunge grandi dimensioni.
• Lo spazio retroperitoneale - Sintomi tipici di una determinata localizzazione.
• Uova - Allargamento del testicolo a causa di una formazione densa e irregolare.
• Ovario - Tumore palpabile della cavità addominale e del bacino piccolo, con una torsione del piede del tumore - dolore nell'addome.
• Regione pineale - Sintomi cerebrali focali e generali.

I teratomi sacro-coccigei vengono rilevati, di norma, alla nascita e diagnosticati senza troppe difficoltà. La manifestazione dei tumori testicolari germicidi ha due picchi di incidenza: fino a 4 anni (la maggior parte dei casi) e nel periodo più vecchio di 14-15 anni. Allo stesso tempo, la biologia nei bambini e negli adolescenti è diversa: nella fascia più giovane ci sono nuove sacche vitali e teratomi maturi, mentre negli adolescenti - terabloblasti e seminoma. A differenza di localizzazione ben visualizzata in altri tumori testicolari extracranial cellule germinali (mediastino, addome, pelvi) nei bambini appaiono, di solito sul III-IV stadio del processo. La manifestazione del disgerminoma delle ovaie si verifica nei periodi prepuberale e di pubertà (8-12 anni). Il tumore germogenico del mediastino è rivelato nel primo periodo dell'infanzia e negli adolescenti. All'età di 6 mesi a 4 anni, sono teratoblastomi, tumori del sacco vitellino, cancro embrionale. Durante l'adolescenza, il tipo germinoso predomina tra i tumori mediastinici germinogenici.

I sintomi delle lesioni metastatiche dipendono dalla localizzazione e dal grado di sviluppo del processo metastatico e non presentano segni specifici rispetto ad altre neoplasie maligne. Il complesso dei sintomi del tumore può svilupparsi con teratoblastoma nel caso di massicce neoplasie in decomposizione.

Classificazione (stadiazione clinica)

Il gruppo di ricerca POG / CCSG utilizza sistemi di stadiazione postoperatoria separati per neoplasia di testicoli, ovaie e neoplasie extragonadiche di natura germinogenica.

I. Tumori testicolari germinogeni.

• Stadio I - la neoplasia è limitata al testicolo, completamente rimossa a seguito di orofaringectomia inguinale o sovrastante. Non ci sono segni clinici, radiologici e istologici della diffusione del tumore oltre i limiti dell'organo. Il contenuto dei marcatori tumorali studiati per quanto riguarda l'emivita (alfa-fetoproteina-5 giorni, beta-hCG-16 ore), non è aumentato. Nei pazienti con valori iniziali normali o sconosciuti di marcatori onici, i linfonodi retroperitoneali non sono interessati.
• II stadio - eseguito orchiectomia transkrtalny. Determinazione microscopica della presenza di una neoplasia nello scroto o alta nella corda spermatica (meno di 5 cm dalla sua estremità prossimale). I linfonodi retroperitoneali sono affetti da un tumore (dimensioni inferiori a 2 cm) e / o valori elevati del tenore cerebrale (tenendo conto dell'emivita).
• III stadio - la lesione del neoplasma dei linfonodi retroperitoneali (la dimensione è maggiore di 2 cm), ma non vi è alcuna lesione del tumore degli organi addominali e la diffusione del tumore oltre la cavità addominale.
• Stadio IV: metastasi a distanza, incluso il fegato.

II. Tumori germinogenici delle ovaie.

• I stage - il tumore è confinato nell'ovaio (ovaie), l'acqua di lavaggio dal peritoneo non contiene cellule maligne. Non ci sono segni clinici, radiologici o istologici di neoplasia diffusi oltre le ovaie (la presenza di leomatosi del peritoneo non è considerata la base per cambiare lo stadio I ad uno più alto). Il contenuto dei marcatori tumorali non è aumentato in considerazione del tempo della loro emivita.
• Fase II - tumorali microscopicamente determinati linfonodi (dimensioni inferiori a 2 cm), con acqua lavaggio peritoneale non contiene cellule maligne (presenza gliomatosi peritoneo non considerata modificare la base nella fase II superiore). Il contenuto dei marcatori della neoplasia non è aumentato in considerazione del tempo della loro emivita.
• III stadio - i linfonodi sono affetti da un tumore (la dimensione è più di 2 cm). Dopo l'intervento chirurgico, è stato eseguito un tumore massiccio o una biopsia. Lesioni tumorali di organi adiacenti (ad esempio epiploon, intestino, vescica), acqua di lavaggio dal peritoneo contengono cellule maligne. Il contenuto dei marker della neoplasia può essere normale o elevato.
• Stadio IV: metastasi a distanza, incluso il fegato.

III. Vnegonadnye germinogennye tumore.

• Stadio I - completa rimozione del neoplasma con qualsiasi sua localizzazione, localizzazione nella regione sacrococcigea effettuata rimozione del coccige, asportazione istologicamente all'interno di tessuti sani. Il contenuto dei marcatori tumorali è normale o aumentato (ma diminuisce con il tempo della loro emivita). I linfonodi regionali non sono interessati.
• II stadio: le cellule maligne sono microscopicamente determinate dalla linea di resezione, i linfonodi non sono interessati, il contenuto dei markers tumorali è normale o aumentato.
• III stadio - dopo l'operazione si è verificata una massiccia neoplasia o è stata eseguita solo una biopsia. I linfonodi retroperitoneali possono essere influenzati o non influenzati dal tumore. Il contenuto dei marcatori tumorali è normale o aumentato.
• Stadio IV: metastasi a distanza, incluso il fegato.

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Come vengono riconosciuti i tumori delle cellule germinali?

La diagnosi del focus principale nei tumori germinogenici comprende ultrasuoni, radiografia. PCT e / o MRI. Ultrasuoni Doppler angioscanning. La diagnosi di possibili metastasi include radiografia del torace. Ultrasuoni della cavità addominale e zone regionali, studio di mielogrammi. Per escludere la neoformazione di natura neurogenica nella localizzazione di neoplasie nel mediastino, devono essere studiati lo spazio retroperitoneale, la regione prescalare, l'escrezione di catecolamine e i loro metaboliti.

I tumori germinogenici della regione sacrococcigea richiedono il rilevamento (nel caso della sua presenza) della componente presacrale della neoplasia. Ciò richiede un esame rettale e un'attenta valutazione dei dati ecografici e RVT o RM.

Tumori germinali sono differenti in quanto è possibile avere una conclusione istologico per valutare il grado di malignità per reazione Abelian tartaro - livelli sierici di studio proteina alfa-fetoproteina. Questa proteina sintetizza normalmente le cellule del sacco vitellino, il fegato e (in un piccolo numero) il tratto gastrointestinale del feto. Il ruolo biologico dell'alfa-fetoproteina è che, penetrando la placenta nel sangue di una donna incinta, inibisce la reazione immunologica di rigetto del feto da parte dell'organismo madre. La proteina alfa-fetoproteina inizia a essere sintetizzata nelle prime fasi dello sviluppo intrauterino. Il suo contenuto massimo raggiunge il periodo di gravidanza 12-14 sopra, scendendo al livello di un adulto all'età di 6-12 mesi di vita postnatale. I tumori germinogenici maligni sono in grado di sintetizzare l'a-fetoproteina, quindi lo studio della reazione di Abelev-Tatarinov consente di valutare il grado di malignità del tumore. All'età di un bambino fino a 3 anni con una grave condizione che rende qualsiasi intervento chirurgico indesiderato, anche nel volume della biopsia, un alto titolo di alfa-fetoproteina può servire come base per l'inizio del trattamento antitumorale senza verifica morfologica della diagnosi. Nel determinare la dinamica del contenuto di alfa-fetoproten nel siero, è necessario tenere conto dell'emivita di questa proteina e della dipendenza di questo indice dall'età.

Nella diagnosi di teratoblastoma e altri tumori a cellule germinali, altri marcatori tumorali, l'antigene embrionale del cancro (CEA), svolgono un ruolo importante. Beta-umana gonadotropina corionica (beta-hCG) e fosfatasi alcalina placentare. Un aumento di quest'ultimo è dovuto alla presenza di formazione di sinciziotrofoblasto nel tessuto. L'emivita di beta-hCG è di 16 ore (nei bambini fino a un anno - 24-36 ore).

In una piccola parte dei casi, un ciclo di teratoblastoma è possibile senza aumentare il contenuto di alfa-fetoproteina e altri consumatori. D'altra parte, un aumento del contenuto di alfa-fetoproteina non indica necessariamente la presenza di un tumore germinogenico. Questo indicatore aumenta anche nelle neoplasie maligne del fegato.

Studi obbligatori e aggiuntivi in pazienti con sospetto tumore a cellule germinali

Test diagnostici obbligatori

• Esame obiettivo completo con valutazione dello stato locale
• Esame del sangue clinico
• Analisi clinica delle urine
• Esame del sangue biochimico (elettroliti, proteine totali, test del fegato, creatinina, urea, lattato deidrogenasi, fosfatasi alcalina, metabolismo del calcio fosforico)
• coagulazione
• Ultrasuoni della zona interessata
• Ultrasuoni della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale
• Area RCC (RM) della lesione
• Radiografia della cavità toracica in cinque proiezioni (diritte, due laterali, due oblique)
• Ricerca dei consumatori
• Esame dell'escrezione di catecolamine
• Puntura di osso da due punti
• ECG
• EkhoKG
• Audiogramma
• Nei bambini di età superiore ai 3 anni e con valori normali e discutibili di alfa-fetoproteina o beta-hCG
• Lo stadio finale è la biopsia della neoplasia (o rimozione completa) per la verifica della diagnosi citologica. Si consiglia di fare stampe da una biopsia per uno studio citologico

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Test diagnostici aggiuntivi

• Se vi è il sospetto di metastasi polmonari - la parete toracica della cavità toracica
• Se c'è il sospetto di una metastasi e il cervello - EchoEG e RKT del cervello
• Ultrasuoni a colori duplex angioscanning dell'area interessata

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Come vengono trattati i tumori germinogenici?

Trattamento di tumori benigni germinogenici - chirurgici, maligni - combinati e complessi. Applicare la radioterapia e la chemioterapia del corso con l'uso di farmaci di platino, ifosfamide, etoposide. Con i disgerminomi, la chemioradioterapia viene somministrata inizialmente in neoplasie non resecabili e dopo l'intervento chirurgico - in stadi postoperatori II-IV. In altre varianti istologiche di tumori germinogenici maligni (ad esempio tumore del sacco vitellino, coriocarcinoma, cancro embrionale), il trattamento in tutte le fasi consiste in un'operazione chirurgica e chemioterapia postoperatoria.

Quando viene identificata una neoplasia resecabile, la prima fase del trattamento viene eseguita da un'operazione radicale. Nel caso di non resecabilità del tumore primario dovrebbe essere limitato alla biopsia. La chirurgia radicale viene eseguita dopo chemioterapia neoadiuvante e l'acquisizione di segni di resecabilità sul suo background. In caso di rilevazione di tumori nei bambini fino a 3 anni e l'inopportunità di funzionamento anche nel volume della biopsia in relazione alla gravità della condizione del paziente un alto titolo della AFP o B-hCG è la base per l'abbandono delle operazioni di diagnosi e l'inizio della chemioterapia senza conferma morfologica della diagnosi.

Un tumore congenito della regione sacro-coccigea dovrebbe essere rimosso il più presto possibile. Va tenuto presente che questo tumore può avere due componenti: sacrococcigeo, rimosso dall'accesso al cavallo e presacrale, rimosso dall'accesso laparotomico. Pertanto, in tali casi, è necessario un intervento chirurgico dall'accesso combinato addominale e perineale. La componente presacrale non selezionata e senza successo diventa una fonte di crescita ricorrente, mentre nel caso di una neoplasia inizialmente benigna può essere maligna con lo sviluppo di una recidiva di natura maligna. Prima dell'inizio dell'operazione, per evitare lesioni al retto per controllarne la posizione, viene inserito un tubo. È necessario eseguire la resezione del coccige e con lesioni diffuse - sacro. Durante l'operazione, dovresti considerare la variante del tumore (cistica, solida). Nel primo caso, è necessario evitare di aprire le cavità cistiche.

Quando i dati morfologici sulla natura benigna del processo sono ottenuti dopo la rimozione del tumore sacrococcigeo, il tumore è considerato come un terato maturo e questo trattamento è terminato. L'immagine della malignità nei preparati istologici diventa la base per la diagnosi di teratoblastoma. Che richiede un trattamento di chemioterapia. Nei teratomi immaturi dopo l'intervento chirurgico, i pazienti vengono lasciati sotto osservazione, la chemioterapia viene eseguita solo nella diagnosi di recidiva del tumore.

I tumori delle cellule germinali ovarici, come le altre neoplasie dello spazio retroperitoneale, vengono rimossi dall'accesso laparotomico. Salpingo-ovariectomia con un tumore viene eseguita. Con il danno ovarico unilaterale, insieme alla sua rimozione, dovrebbe essere eseguita una biopsia dell'ovaio opposto. Inoltre, quando viene rimosso il tumore ovarico, la resezione del grande omento (quest'ultima dovuta al meccanismo di metastasi da contatto può essere influenzata dalle metastasi) ed eseguire la biopsia dei linfonodi retroperitoneali. La presenza di fluido di ascite è un'indicazione al suo studio citologico. La lesione bilaterale del tumore è un'indicazione per la rimozione di entrambe le ovaie.

Una caratteristica dei teratomi ovarici è la possibilità di colonizzazione del peritoneo con cellule tumorali (la cosiddetta gliomatosi del peritoneo). La glythomatosis del peritoneo è possibile nella forma di una lesione microscopica o macroscopic. Nei casi di rilevazione della gliomatosi del peritoneo, è consigliabile la nomina della chemioterapia postoperatoria.

Tumore germogenico del mediastino

Quando il tumore è localizzato nel mediastino, viene eseguita una toracotomia. In alcuni casi, con opzioni di localizzazione, la sternotomia è possibile.

Tumori del tumore germicida

In caso di lesione tumorale, ai testicoli viene somministrata una orofanolectomia dall'accesso inguinale con un'alta fasciatura del cordone spermatico. La rimozione o la biopsia dei linfonodi retroperitoneali viene eseguita (dall'accesso con laparotomia), come operazione di secondo aspetto, dopo aver eseguito la chemioterapia programmata secondo le indicazioni.

Se le metastasi polmonari esistenti prima dell'inizio del trattamento sono conservate su radiografie e tomografi computerizzati e sono riconosciute come resecabili. La loro rimozione chirurgica è necessaria.

Qual è la prognosi dei tumori delle cellule germinali?

Tumori di cellule germinali extracraniche maligne prima dell'uso della chemioterapia efficace hanno avuto una prognosi estremamente sfavorevole. Con l'uso della chemioterapia, è stato raggiunto un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 60-90%. La prognosi dipende dalla variante istologica, dall'età, dalla localizzazione e dalla prevalenza della neoplasia e anche dal livello iniziale dei marcatori tumorali. Per i teratomi della regione sacro-coccigea, la prognosi è migliore nei pazienti fino a 2 mesi. Con la terapia mediastinica, la prognosi è migliore nei pazienti di età inferiore ai 15 anni. Tumori favorevoli istologici cellule germinali (terminomy, teratoma foci di tessuto tumorale senza varianti istologiche negative) rispetto avverso (carcinoma embrionale, sacco vitellino tumore, coriocarcinoma) hanno una prognosi migliore. La prognosi è peggiore con un livello più elevato di marcatori on-line prima dell'inizio del trattamento rispetto ai pazienti con un livello inferiore.

Tumori non germogenici delle ghiandole sessuali

I tumori non germogenici delle ghiandole sessuali durante l'infanzia sono rari, tuttavia sono incontrati nei bambini. In questo tipo di patologia, è necessaria una diagnosi differenziale con neoplasie come i tumori delle cellule germinali e un trattamento appropriato.

Il Sertiolioma (un sustenocitoma, un androblastoma) è solitamente benigno. Identificare a qualsiasi età, ma più spesso nei ragazzi giovani. Clinicamente, il sertolioma si manifesta con la formazione del tumore del testicolo. La neoplasia consiste degli stenociti che formano le strutture tubulari.

Il leydigoma (tumore delle cellule interstiziali) deriva dai glandulociti. Di regola, benigno. Si verifica nei ragazzi dai 4 ai 9 anni. Come risultato dell'ipersecrezione di testosterone e di alcuni altri ormoni nei ragazzi malati inizia lo sviluppo sessuale prematuro. Istologicamente, il neoplasma è indistinguibile dal tessuto ectopico della corteccia surrenale. In entrambi i casi viene eseguita una orchophanylectomy inguinale (come opzione, un orchiectomy di accesso scrotale).

Una cisti ovarica benigna rappresenta il 50% di tutti i tumori ovarici. Le cisti possono essere rilevate con ecografie occasionali. Così come con laparotomia. Eseguito sull'addome acuto con cisti di torsione o torsione. Tali pazienti sono obbligati a studiare i consumatori prima e dopo l'operazione.

Altri tumori ovarici sono estremamente rari. I tumori granuloscheletrici (tecoma) sono tumori benigni che hanno origine stromale. Il tumore si manifesta con uno sviluppo sessuale prematuro. Cistoadenocarcinoma è distinguibile da altri tumori solo istologicamente. In alcuni casi, viene descritta una manifestazione primaria del linfoma ovarico maligno di Hodgkin.

Il gonadoblastoma è rilevato in pazienti con disgenesia gonadica (vero ermafroditismo). L'80% dei pazienti ha un fenotipo femminile con segni di virilizzazione. Nel restante 25% dei pazienti, il fenotipo di un maschio con segni di criptorchidismo, ipospadia e / o la presenza di organi genitali femminili interni (utero, tube di Falloppio o i loro rudimenti). Un esame istologico rivela una combinazione di cellule germinali ed elementi di granulosa immatura, cellule di Sertoli o cellule di Leydig. Queste neoplasie devono essere rimosse chirurgicamente insieme alle gonadi dell'ictus a causa dell'alto rischio di malignità di quest'ultimo. Per determinare il vero sesso del paziente, viene eseguito uno studio citogenetico del cariotipo.