Ecografia aortica

La visualizzazione del flusso sanguigno mediante ecografia Doppler (US) ha ampliato le potenzialità della metodica ecografica nell'esame degli organi addominali. L'ecografia Doppler viene eseguita in base a specifiche indicazioni cliniche che richiedono un protocollo di esame specifico e una valutazione quantitativa del flusso sanguigno, ad esempio durante il monitoraggio dopo procedure interventistiche per l'imposizione di uno shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare. Inoltre, la modalità colore può essere utilizzata durante un esame ecografico per identificare la natura vascolare di formazioni ipoecogene o anecogene indefinite.

Durante l'esecuzione di un'ecografia della cavità addominale, l'ecografista si trova ad affrontare un gran numero di problemi clinici e la necessità di visualizzare tutti i pool vascolari. Per ottimizzare l'immagine, è necessaria una selezione precisa delle impostazioni. I piani di immagine tradizionali possono essere modificati per esaminare i vasi alterati con un'angolazione Doppler adatta.

Questo capitolo presenta l'aspetto ecografico normale dei letti vascolari addominali e le alterazioni patologiche rilevate ecograficamente. Le patologie parenchimali sono limitate alle neoplasie a causa del loro elevato significato clinico. L'obiettivo non è dimostrare appieno le potenzialità dell'ecografia duplex a colori dell'addome, ma fornire un'idea dei suoi aspetti chiave e aiutare i diagnostici a muovere i primi passi in questo campo complesso.

Anatomia ecografica dell'aorta e dei suoi rami

L'aorta addominale è situata paravertebralmente a sinistra dell'apertura diaframmatica, a livello della vertebra L4, dove si divide nelle arterie iliache comuni. Il suo diametro varia da 25 mm o meno a livello sottodiaframmatico a 20 mm o meno a livello della biforcazione.

Il primo ramo impari dell'aorta addominale, il tronco celiaco, origina a sinistra della linea mediana. Devia leggermente a destra prima dell'origine dell'arteria epatica comune, un vaso approssimativamente dello stesso calibro, dell'arteria splenica e dell'arteria gastrica sinistra, di piccolo calibro. L'arteria epatica comune decorre nel legamento epatoduodenale fino al fegato, passando anteriormente alla vena porta. L'arteria splenica, accompagnata dalla vena omonima, decorre lungo il margine posteriore del pancreas fino all'ilo della milza.

L'arteria mesenterica superiore di solito nasce dall'aorta addominale 1 cm distalmente al tronco celiaco. Il suo tronco principale decorre parallelo all'aorta e può essere seguito ecograficamente a lunga distanza quando gli archi vascolari mesenterici non sono più visibili.

L'arteria mesenterica inferiore nasce circa 4 cm prima della biforcazione e decorre per un certo tratto a sinistra dell'aorta prima di dividersi in rami. L'anastomosi di Buhler collega il tronco celiaco e l'arteria mesenterica superiore tramite le arterie pancreatico-duodenali. L'anastomosi tra le arterie mesenteriche superiore e inferiore (anastomosi di Riolano) avviene tramite le arterie coliche media e sinistra.

Metodologia del sondaggio

Il paziente viene esaminato in posizione supina utilizzando una sonda convessa a frequenza intermedia (solitamente 3,5 MHz). Un cuscino sotto le articolazioni del ginocchio consente al paziente di sentirsi a suo agio e migliora le condizioni di scansione, poiché la parete addominale è rilassata. L'aorta addominale viene prima esaminata completamente in modalità B longitudinale e trasversale, dopodiché viene applicata la modalità a colori.

Immagine normale

Il flusso ematico nell'aorta è variabile. Sopra il livello renale, il picco postrenale cede il passo a un flusso anterogrado costante in diastole. La scansione sotto il livello renale rivela normalmente un flusso inverso prediastolico, come nelle arterie periferiche. Questo non deve essere considerato un flusso anomalo o "sfocato".

La velocità del flusso sanguigno nell'aorta addominale è di circa 50 cm/m inferiore rispetto alle arterie periferiche, il che è dovuto al grosso calibro dell'aorta. Le velocità e la componente di flusso sanguigno inverso sono variabili.

La scansione a colori dell'aorta al di sotto del livello renale spesso non è efficace nell'esame dell'addome superiore, poiché l'angolo tra la traccia sonora e la direzione del flusso sanguigno è inaccettabile (90°) quando si utilizza una sonda convessa e la modifica dell'angolo ha scarso effetto sulla situazione. Il posizionamento della sonda in direzione caudale offre un angolo Doppler migliore, ma il colon trasverso pieno di gas spesso rientra nell'area di scansione a livello dell'addome medio, sovrapponendosi all'immagine.

La patologia più comune dell'aorta è l'aterosclerosi. L'ecografia ci permette di determinare la dinamica di alterazioni concomitanti, come stenosi, occlusione e aneurismi.

Criteri di dilatazione aortica

1. Il flusso sanguigno è laminare o turbolento
2. Il diametro massimo dell'aorta è inferiore a 2,5 cm. Un'indicazione all'intervento chirurgico è un diametro superiore a 5 cm e una progressione superiore a 0,5 cm all'anno.
3. Larghezza e posizione del lume perfuso, trombizzato o falso: posizione eccentrica
4. Malattia arteriosa viscerale addominale, malattia arteriosa epatica o iliaca? (strategia chirurgica e scelta dell'impianto)
5. Aneurismasi periferica?
6. Spettri nel lume vero e falso? (rischio di ischemia, indicazioni per intervento chirurgico)

Aneurismi

Gli aneurismi aortici addominali sono solitamente clinicamente asintomatici. La loro dilatazione e la formazione di emboli periferici causano sintomi aspecifici come dolore alla schiena e all'addome.

Classificazione

Gli aneurismi isolati sono relativamente comuni e si localizzano solitamente al di sotto del livello renale. Possono essere coinvolte anche le arterie iliache. La sede dell'aneurisma toraco-addominale, meno comune, è determinata dalla classificazione di Crawford a quattro stadi. Il tipo I (non mostrato) coinvolge l'aorta al di sopra del livello renale. Gli stadi II-IV definiscono il livello di coinvolgimento toracico da parte di un aneurisma localizzato al di sotto dei reni.

L'aneurisma aortico addominale e la trombosi marginale sono chiaramente definiti dall'ecografia. L'estensione delle lesioni aortiche toraciche e le relazioni spaziali necessarie per la pianificazione chirurgica vengono valutate mediante spettri Doppler e TC.

In un aneurisma dissecante, il sangue penetra tra l'intima e la media attraverso una fessura nella parete del vaso. Il lembo intimale separa il lume vero da quello falso e oscilla con il flusso del sangue. L'estensione dell'aneurisma può essere valutata mediante TC o ecografia, utilizzando la classificazione di Stanford o DeBakey. L'ecografia può fornire ulteriori informazioni sullo stato delle arterie degli organi interni e della pelvi e viene utilizzata anche per l'osservazione dinamica a brevi intervalli.

Sindrome di Leriche

La sindrome di Leriche è un'occlusione dell'aorta addominale a livello della biforcazione. Il flusso a livello dell'arteria mesenterica superiore è ancora visibile nelle scansioni longitudinali e trasversali. Distalmente, non vi è segnale di flusso nelle scansioni trasversali a livello della volta mesenterica e caudalmente alla biforcazione. Si noti che i vuoti di colore focali possono essere dovuti a un angolo di scansione inadeguato o a placche anteriori che oscurano l'immagine. Impostazioni errate possono portare a risultati falsi positivi.