Vaccinazione con condizioni di salute

Malattie neurologiche

Patologia neurologica progressiva - idrocefalo scompensato, distrofie neuromuscolari, malattie degenerative e lesioni del sistema nervoso centrale in caso di difetti metabolici congeniti - sono controindicazioni all'uso della DPT a causa del rischio di convulsioni, ma possono essere prese in considerazione per la vaccinazione con Infanrix o ADS quando il processo è stabilizzato. I bambini con idrocefalo possono essere vaccinati 1 mese dopo la compensazione del processo (ottenuta in modo conservativo o chirurgico). Per determinare la progressione della malattia, il bambino viene indirizzato a un neurologo a 1-2 mesi di vita, ma la questione della vaccinazione è decisa dal pediatra. In casi dubbi, l'esenzione riguarda solo la componente pertosse; IPV, ADS e HBV vengono somministrati tempestivamente. La DPT è controindicata anche in caso di anamnesi di convulsioni afebbrili; questi bambini vengono visitati per individuare l'epilessia e le vaccinazioni vengono somministrate dopo che la diagnosi è stata chiarita sullo sfondo della terapia anticonvulsivante.

I pazienti affetti da sclerosi multipla vengono vaccinati durante il periodo di remissione con vaccini inattivati (ad eccezione del vaccino contro l'epatite B).

Ai bambini con anamnesi di convulsioni febbrili viene somministrata la terapia DPT contemporaneamente al paracetamolo (15 mg/kg 3-4 volte al giorno per 1-2 giorni). I bambini la cui condizione è definita "prontezza alle convulsioni" vengono vaccinati come di consueto, eventualmente in concomitanza con una terapia con sedativi e disidratazione (vedi sotto).

Sintomi neurologici stabili e in regressione (sindrome di Down, paralisi cerebrale, conseguenze di lesioni, ecc.): in assenza di convulsioni afebbrili, i bambini vengono vaccinati secondo il calendario, anche in concomitanza con la terapia prescritta da un neurologo. Ai bambini che hanno ricevuto diuretici (Triampur, Diacarb) per la cosiddetta sindrome ipertensiva-idronefica, è possibile prescriverli nuovamente 1 giorno prima e 1-2 giorni dopo la vaccinazione.

In caso di sindrome da aumentata eccitabilità nervosa, durante il periodo di vaccinazione può essere prescritto un sedativo (valeriana, miscela con citrale). I bambini che hanno avuto una meningite meningococcica vengono vaccinati non prima di 6 mesi dalla guarigione. I bambini con malattie mentali al di fuori della fase acuta, con ritardo mentale, non necessitano di preparazione farmacologica per la vaccinazione.

Allergia

L'opinione che i vaccini "allergizzino" è errata, in quanto non stimolano praticamente un aumento stabile del livello di IgE e la produzione di anticorpi IgE specifici. Tutti i vaccini inclusi nel Calendario contengono molti meno antigeni rispetto a 30-40 anni fa, grazie alla loro migliore purificazione. Alcune persone presentano un'allergia ai componenti del vaccino che può causare reazioni immediate:

• Aminoglicosidi - vaccini contro morbillo, rosolia, parotite;
• Albume d'uovo di gallina - vaccini contro il morbillo e la parotite di fabbricazione estera, vaccini antinfluenzali, vaccino contro la febbre gialla;
• Gelatina - vaccino contro la varicella;
• Lievito di birra - vaccini contro l'epatite B.

Durante la raccolta dell'anamnesi, non solo viene chiarita la presenza di reazioni, ma anche la loro natura; è pericoloso vaccinare (con vaccino anti-morbillo estraneo e trivaccino, prodotto su colture cellulari di embrioni di pollo) solo bambini che manifestano una reazione anafilattica, ovvero lo sviluppo quasi immediato di shock o angioedema di Quincke (ad esempio, un bambino sviluppa shock, gonfiore del labbro o della laringe subito dopo il primo morso di un prodotto contenente uova). Altri bambini con ipersensibilità alle uova vengono vaccinati secondo le modalità usuali, ma solo in ambito policlinico. Il vaccino anti-morbillo russo (ZIV) e il vaccino anti-zanzara (ZPV) vengono preparati su uova di quaglia giapponese; le reazioni crociate con le proteine di pollo sono rare, sebbene possibili.

I vaccini contro morbillo, parotite e rosolia non vengono somministrati a persone con gravi reazioni allergiche agli aminoglicosidi, di cui è opportuno discutere prima della vaccinazione, sebbene tali reazioni siano rare.

I bambini con allergie ai componenti del vaccino devono essere vaccinati, se possibile, con vaccini privi dell'allergene responsabile. Ai bambini senza reazioni anafilattiche vengono prescritti antistaminici; nel primo anno di vita, si utilizza solo Zyrtec (cetirizina) tra i farmaci di seconda-terza generazione. I soggetti predisposti a tali reazioni (ad esempio, infezione da HBV in un bambino con allergia al lievito di birra) vengono vaccinati in concomitanza con terapia steroidea (prednisolone orale 1,5-2 mg/kg/die).

Nei bambini allergici, il rischio di reazioni allergiche e malattia da siero alla somministrazione di sieri antitetanici o antidifterici è molto più elevato (fino al 15%) rispetto all'immunizzazione attiva con anatossine, il che costituisce un argomento significativo a favore di un'immunizzazione attiva tempestiva.

Dermatite atopica (crosta lattea, rash nummulare o intertriginoso, dermatite da pannolino, nonché dermatite seborroica, gneiss): la vaccinazione viene effettuata durante il periodo di remissione (completa o parziale), nel decorso subacuto del processo. L'introduzione dei vaccini provoca un aumento transitorio delle manifestazioni allergiche del 7-15%, facilmente risolvibile con antistaminici. Spesso, la comparsa di un'eruzione cutanea dopo la vaccinazione è associata a errori dietetici. La vaccinazione di questi bambini viene eseguita in modo completo, in associazione a una dieta ipoallergenica (solitamente priva di latticini), a un trattamento locale (inclusi unguenti steroidei o pimecrolimus - Elidel) e a antistaminici 1-2 giorni prima e 3-4 giorni dopo la vaccinazione.

Eczema vero. La vaccinazione viene effettuata durante la fase di remissione, dopo l'eliminazione di eruzioni cutanee acute, essudazione e infezione cutanea. A volte sono necessari diversi mesi per ottenere la remissione, completa o parziale, tuttavia, questi bambini possono essere vaccinati completamente, spesso già nel primo anno di vita. La conservazione delle aree di lichenificazione (neurodermatite) non impedisce l'introduzione di vaccini (ad eccezione di alcune aree cutanee). Gli antistaminici vengono prescritti 3-4 giorni prima della vaccinazione, il trattamento locale viene intensificato (compresi unguenti steroidei) per 5-7 giorni dopo la vaccinazione. La stessa tattica viene utilizzata per vaccinare i bambini più grandi con neurodermatite inattiva.

I bambini affetti da orticaria ed edema di Quincke vengono vaccinati durante il periodo di remissione.

L'allergia respiratoria nei bambini nei primi mesi di vita è mascherata da bronchiolite o bronchite ostruttiva, in concomitanza con l'ARVI; in questi casi, la vaccinazione viene eseguita come dopo qualsiasi malattia acuta. Se l'ostruzione lieve persiste dopo 2-4 settimane, la vaccinazione viene effettuata con beta-agonisti (ad esempio, inalazioni dosate di salbutamolo o Berodual 1 dose 2-3 volte al giorno) o eufillina per via orale alla dose di 4 mg/kg 3 volte al giorno. I bambini con 2-3 episodi di ostruzione nell'anamnesi, soprattutto se i genitori sono allergici, vengono vaccinati come pazienti con asma bronchiale.

Asma bronchiale. Le vaccinazioni vengono somministrate in fase di remissione e la stabilità della condizione è importante, non la durata dell'attacco o il grado di compromissione della funzione respiratoria. La terapia di base (inclusi steroidi per via inalatoria) e i beta-agonisti o le teofilline possono essere aumentati del 30-50% durante il periodo di vaccinazione; i bambini che ricevono steroidi sistemici vengono vaccinati secondo le regole indicate di seguito.

I pazienti affetti da raffreddore da fieno tollerano bene le vaccinazioni; l'iposensibilizzazione specifica successiva non influisce sul livello di anticorpi specifici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cardiopatie e malattie del tessuto connettivo

I bambini affetti da cardiopatie congenite e aritmie vengono vaccinati quando si raggiunge il minimo di disturbi emodinamici, anche in concomitanza con l'assunzione di farmaci cardiaci, mentre i bambini affetti da reumatismi e altre cardiopatie acquisite vengono vaccinati durante il periodo di remissione.

Si raccomanda di vaccinare i bambini con malattie sistemiche del tessuto connettivo in remissione, in concomitanza con la terapia con FANS (2 settimane prima e 6 settimane dopo la vaccinazione). I bambini sottoposti a dosi di mantenimento di citostatici, così come i bambini in remissione da oltre 1 anno, vengono vaccinati senza FANS. I bambini di questa categoria necessitano in particolare di vaccinazioni contro l'infezione pneumococcica e l'influenza, che tollerano bene, nonostante le preoccupazioni relative all'introduzione del vaccino Grippol con poliossidonio.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epatite cronica

I pazienti con epatite cronica, compresi quelli con cirrosi incipiente, vengono vaccinati in remissione o a bassa attività (attività aminotransferasica minima raggiungibile). Anche in caso di remissione breve (1-6 mesi), tollerano bene la DPT o l'ADS-M e un eventuale aumento degli enzimi epatici è insignificante e di breve durata. La vaccinazione di questi pazienti è immunologicamente efficace. È importante vaccinare i pazienti con epatite cronica B (CHB) e CHC contro l'epatite A e, con CHC, anche contro l'epatite B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Malattie renali

I bambini con pielonefrite vengono vaccinati durante il periodo di remissione, in concomitanza con la terapia antibatterica di mantenimento. Con una durata della remissione di 4 mesi, l'ADS-M non ha causato reazioni avverse e la risposta immunitaria è stata adeguata.

I bambini con glomerulonefrite cronica devono essere vaccinati in fase di remissione con un'attività minima del processo (tenendo conto delle condizioni di immunosoppressione), anche con una bassa dose di steroidi (1 mg/kg/die di prednisolone). La durata della remissione è di 6 mesi. Non sono stati osservati segni di esacerbazione dopo la somministrazione di ADS-M e la risposta immunitaria è stata adeguata. È altamente auspicabile la presenza di HBV anche in una fase precoce, il che consente, se necessario, di garantire l'emodialisi. In questi bambini, un decorso regolare dell'ARVI aiuta a determinare la possibilità di vaccinazione. L'esperienza nella vaccinazione di bambini con patologia renale congenita è limitata, pertanto è necessario concentrarsi innanzitutto sul grado di compensazione delle funzioni renali. Le vaccinazioni dei bambini con patologia renale contro l'infezione pneumococcica e l'influenza danno buoni risultati; l'OMS raccomanda inoltre la vaccinazione contro l'infezione da Hib e la varicella.

Fibrosi cistica, malattie polmonari infiammatorie croniche

La vaccinazione di questi bambini viene effettuata secondo il programma completo in un periodo libero da riacutizzazioni, anche in concomitanza con una terapia antibatterica e di altro tipo a lungo termine (ad eccezione degli immunosoppressori). A questi pazienti si raccomanda in particolare la vaccinazione contro morbillo e influenza.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patologia endocrina

I pazienti diabetici sono più suscettibili alle infezioni e presentano diverse caratteristiche immunologiche. I soggetti vaccinati prima della comparsa del diabete presentano una maggiore percentuale di sieronegatività al poliovirus di tipo 3, una più rapida diminuzione dei titoli anticorpali per la difterite e bassi titoli anticorpali contro morbillo e parotite. Anche nei pazienti che hanno contratto il morbillo, gli anticorpi non vengono rilevati nell'11% dei casi. Il divieto di vaccinazione dei pazienti diabetici, in vigore fino all'inizio degli anni '90 (a causa di singoli casi di necrosi e infezione nel sito di iniezione e dello sviluppo di chetoacidosi con instabilità metabolica), è stato revocato, poiché la vaccinazione si è dimostrata efficace e sicura nella fase di compensazione del diabete.

La vaccinazione dei pazienti affetti da diabete viene effettuata tenendo conto del rischio di lipodistrofia in:

• condizioni soddisfacenti, glicemia a digiuno non superiore a 10 mmol/l;
• glicosuria giornaliera minima (non più di 10-20 g al giorno);
• diuresi normale, assenza di corpi chetonici nelle urine;
• monitoraggio dei parametri del metabolismo degli zuccheri nel periodo post-vaccinazione.

Per i pazienti affetti da diabete è particolarmente importante prevenire la parotite, l'epatite A, l'influenza e le infezioni pneumococciche, che sono particolarmente gravi.

Sindrome adrenogenitale. La terapia sostitutiva con prednisolone e, nella forma che causa la perdita di sali, anche con desossicorticosterone acetato, che questi pazienti ricevono per tutta la vita, non induce immunosoppressione e non interferisce con la vaccinazione. Se necessario, la dose di steroidi viene aumentata.

I bambini affetti da ipotiroidismo, disturbi dello sviluppo sessuale e altre malattie delle ghiandole endocrine, in assenza di segni di immunodeficienza, vengono vaccinati con tutti i vaccini, nel contesto di un'adeguata compensazione delle funzioni endocrine.

[ 20 ]

Malattie del sistema della coagulazione

L'emofilia non è accompagnata da deficit del sistema immunitario; il rischio è associato alla possibilità di emorragia con iniezioni intramuscolari. Per quanto riguarda le infezioni del sangue (epatite B), il rischio di infezione attraverso emoderivati è molto più elevato. Per ridurre il rischio di emorragia, i vaccini vengono somministrati per via sottocutanea, nel dorso della mano o del piede, ma per i vaccini DPT, HBV e Hib questo può portare a una riduzione della risposta immunitaria. Pertanto, la somministrazione avviene per via intramuscolare nell'avambraccio; in queste sedi, il canale di iniezione può essere compresso meccanicamente.

La somministrazione intramuscolare di vaccini a un paziente affetto da emofilia è sicura se effettuata subito dopo la somministrazione del fattore di coagulazione. Questo, ovviamente, vale solo per i vaccini inattivati, poiché i vaccini vivi possono essere inattivati dagli anticorpi contenuti in questi preparati. I vaccini vivi vengono somministrati 6 settimane o più dopo la successiva somministrazione del fattore di coagulazione.

Dato l'aumentato rischio di infezione da epatite B tramite emoderivati, gli emofiliaci dovrebbero essere vaccinati il prima possibile. Poiché l'HBV è meno immunogeno se somministrato per via sottocutanea, è preferibile somministrarlo per via intramuscolare subito dopo la prima somministrazione di fattori della coagulazione.

La porpora trombocitopenica immune (PTI) si sviluppa spesso nel primo anno di vita, impedendo la somministrazione della serie primaria di vaccinazioni; naturalmente, solo nella fase di remissione stabile si pone la questione della loro ammissibilità.

Poiché oltre l'80% dei bambini con porpora trombocitopenica immune guarisce entro 9-12 mesi e non presenta ricadute successive, è possibile vaccinarli con vaccini inattivati (ADS, ADS-M, VHBV) dopo una stabilizzazione della conta piastrinica (l'analisi deve essere ripetuta prima della vaccinazione). Sebbene la porpora trombocitopenica immune non sia solitamente elencata come controindicazione per i vaccini vivi, data la possibilità di sviluppare trombocitopenia dopo la loro somministrazione (anche con la comparsa di autoanticorpi antipiastrinici), la vaccinazione con questi vaccini deve essere effettuata con maggiore cautela (dopo un periodo di tempo più lungo) rispetto ai vaccini inattivati. In tali casi, si raccomanda di prescrivere agenti antinfiammatori e stabilizzatori di membrana prima e dopo la vaccinazione. La possibilità di trombocitopenia ricorrente dopo la somministrazione di un vaccino monovalente contro il morbillo (dopo MMC) rende necessaria cautela nell'effettuare vaccinazioni ripetute con vaccini vivi in tali individui.

La questione della vaccinazione dei bambini affetti da porpora trombocitopenica immune cronica viene decisa caso per caso.

La terapia anticoagulante comporta un rischio di emorragia, soprattutto con la somministrazione intramuscolare di vaccini, pertanto le raccomandazioni fornite per i pazienti con emofilia si applicano anche a questi pazienti. Le vaccinazioni contro il colera e la febbre gialla possono essere associate a una riduzione della coagulazione del sangue, pertanto devono essere somministrate con cautela in questa categoria di pazienti.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vaccinazione e tubercolosi

La tubercolosi non è elencata come controindicazione. Alcuni autori nazionali raccomandano la vaccinazione dei bambini con risultati anomali alla tubercolina e di quelli infetti dopo aver completato un ciclo di chemioprofilassi, e di quelli con altre forme della malattia, nella fase di trattamento sanatoriale, in concomitanza con la terapia antirecidiva. I bambini affetti da tubercolosi tollerano bene tutti i vaccini di calendario e quelli antipneumococcici, pertanto un rinvio della vaccinazione è giustificato solo per la fase acuta (iniziale) della malattia. Sono state approvate le seguenti raccomandazioni:

• I vaccini e i tossoidi contro l'epatite B sono poco reattogeni nei bambini affetti da tubercolosi e possono essere utilizzati anche in caso di problemi di salute.
• La rivaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia nei soggetti infetti da tubercolosi dopo il completamento della chemioterapia è sicura ed efficace.
• La somministrazione di una dose di richiamo del tossoide ADS-M ai bambini durante il trattamento in un sanatorio per la tubercolosi non provoca effetti collaterali e porta alla sintesi di anticorpi ad alto titolo.
• La vaccinazione antinfluenzale con vaccini inattivati nei bambini affetti da tubercolosi è sicura e può essere effettuata in qualsiasi fase del trattamento; la loro somministrazione combinata con il vaccino Pneumo 23 riduce l'incidenza delle infezioni virali respiratorie acute.
• L'assunzione di farmaci antitubercolari non influisce sullo sviluppo di una risposta immunitaria specifica e non costituisce un ostacolo alla vaccinazione.