Vaccino contro la tubercolosi (BCG)

Durante l'infanzia, il principale metodo di prevenzione della tubercolosi è la vaccinazione con il vaccino BCG e BCG-M. La vaccinazione primaria con il vaccino BCG viene somministrata a tutti i neonati sani dal 3 ° al 7 ° giorno di vita. I bambini di 7 e 14 anni con PM persistentemente negativo con 2 TE sono soggetti a rivaccinazione e i bambini infetti da MBT non sono soggetti a rivaccinazione. All'età di 15 anni, indipendentemente dai risultati della diagnosi di tubercolina, la vaccinazione contro la tubercolosi non viene eseguita. Tutte le misure per la vaccinazione sono eseguite secondo il calendario di prevenzione dei vaccini delle infezioni infantili.

Vedi anche: vaccinazione contro la tubercolosi

La vaccinazione, finalizzata alla formazione dell'immunità artificiale a varie malattie infettive, è diventata la misura di medicina preventiva più massiccia del XX secolo. A seconda della virulenza del microrganismo, il ruolo del sistema immunitario nella patogenesi di malattie infettive causate da loro e specificità, in alcuni casi, la vaccinazione previene le malattie (vaiolo, il tetano, la poliomielite), altri colpiscono soprattutto la sua corrente. Il criterio principale per determinare il metodo di immunizzazione di massa contro una malattia è la sua opportunità biologica in specifiche condizioni epidemiologiche. Minore è l'efficacia specifica del vaccino, maggiore è l'importanza attribuita alle conseguenze negative del suo utilizzo (complicanze). Di conseguenza, il miglioramento della situazione epidemiologica porta naturalmente a una revisione delle tattiche di vaccinazione.

Il più grande dibattito in letteratura è il problema del ruolo protettivo del BCG nella malattia della tubercolosi. Nella letteratura straniera, lo spettro delle opinioni sulla vaccinazione BCG ha ampi limiti - dai dubbi sulle sue qualità individuali alla negazione totale dell'efficacia dell'ulteriore uso del controllo della tubercolosi.

Secondo gli studi, l'efficacia del vaccino attualmente utilizzato è il 60-90% in relazione alla protezione dalle forme generalizzate di tubercolosi per un massimo di 15-20 anni. Materiali pubblicati, nonostante i diversi approcci alla valutazione dell'efficacia di BCG, in gran parte riflettono la tendenza nei paesi sviluppati con una bassa incidenza di tubercolosi per l'abbandono di vaccinazione di massa e la transizione alla vaccinazione selettiva dei bambini ad alto rischio di tubercolosi, vale a dire, gli immigrati, i lavoratori stranieri, persone arrivato da paesi con un'alta prevalenza di infezione da tubercolosi. Tuttavia, molti autori affermano ruolo più protettivo di BCG dalle forme generalizzate di tubercolosi e la mancanza di effetto dell'immunizzazione sulla prevalenza di infezione, cioè infezione da Mycobacterium tuberculosis. Pertanto, la vaccinazione è più indicata per i bambini piccoli in paesi endemici per la tubercolosi. In questi casi, l'OMS raccomanda di vaccinare i neonati.

Tra gli studi condotti nel nostro paese, a differenza degli autori stranieri, non ci sono quasi fatti che mettono in dubbio l'efficacia delle vaccinazioni contro la tubercolosi. Tutti gli autori mostrano un'elevata efficacia del BCG, riducendo l'incidenza tra i vaccinati, rispetto ai non vaccinati. E ora la vaccinazione BCG continua ad avere un impatto positivo sull'epidemiologia della tubercolosi. Il miglioramento della qualità delle vaccinazioni e la maggiore copertura della popolazione sono ancora rilevanti. Dal momento che l'introduzione precoce del vaccino BCG offre una protezione contro le forme cliniche più pericolose di tubercolosi (in particolare da tubercolosi miliare e meningite tubercolare), ritiene che gli sforzi dovrebbero essere concentrati su una vasta copertura di immunizzazione dei bambini in tenera età.

Metodo di vaccinazione contro la tubercolosi

In vaccinazione di massa russa di neonati contro la tubercolosi trattamento effettuato con due farmaci - vaccino contro la tubercolosi (BCG) vaccino contro la tubercolosi e risparmiando per l'immunizzazione primaria (BCG-M) - liofilizzati per la preparazione di sospensioni per la somministrazione intradermica. Le preparazioni di vaccino BCG e BCG-M sono vivo ceppo vaccinale Mycobacterium BCG-1, liofilizzata in soluzione glutammato di sodio 1,5%: compresse igroscopici polvere porosi o massa di colore bianco o crema. Il vaccino BCG-M è una preparazione con un contenuto di peso dimezzato del vaccino BCG nella dose di vaccino, principalmente a causa di cellule morte. Le vaccinazioni contro la tubercolosi devono essere effettuate da personale medico qualificato di maternità dell'ospedale, di cura della separazione prematura, cliniche di salute dei bambini e FAP. La vaccinazione primaria viene effettuata da bambini sani a termine nel 3 ° -7 ° giorno di vita. I bambini di 7 e 14 anni che hanno una reazione negativa al test di Mantoux con 2 TE PPD-L sono soggetti a rivaccinazione.

• La rivaccinazione dei bambini (vaccinati alla nascita) viene eseguita all'età di 6-7 anni (studenti del 1 ° grado).
• II rivaccinazione dei bambini trascorrono all'età di 14-15 anni (studenti nei gradi 9 e gli adolescenti delle istituzioni scolastiche secondarie specializzate nel primo anno).

L'inoculazione a casa è vietata. In un policlinico, un medico (paramedico) con un termometro obbligatorio il giorno dell'inoculazione, tenendo conto delle controindicazioni mediche e dell'anamnesi con uno studio clinico obbligatorio su sangue e urina, seleziona preliminarmente i bambini da vaccinare. Per evitare la contaminazione, è inaccettabile combinare una vaccinazione di un giorno contro la tubercolosi con altre manipolazioni parenterali, compreso il prelievo di sangue per la fenilchetonuria e l'ipotiroidismo congenito. Se i requisiti per la vaccinazione non sono soddisfatti, aumenta il rischio di complicanze post-vaccinazione. I bambini che non sono stati vaccinati nei primi giorni di vita sono vaccinati per i primi 2 mesi in una clinica pediatrica o in un'altra istituzione preventiva senza la diagnosi preliminare della tubercolina. I bambini di età superiore a 2 mesi prima dell'immunizzazione necessitano di una impostazione preliminare del campione di Mantoux con 2 tubercolina purificata TE in diluizione standard. Vaccinare i bambini con una reazione negativa alla tubercolina.

Risposta alla somministrazione del vaccino

Al sito di somministrazione intradermica di BCG o risposta BCG M-specifico sviluppo in forma di infiltrazione di 5-10 mm di diametro con un piccolo fascio al centro e formare una crosta dal tipo vaiolo, in alcuni casi notato pustole. A volte nel centro dell'infiltrato appare una piccola necrosi con una lieve scarica sierosa. Nei neonati una normale reazione di vaccinazione appare dopo 4-6 settimane. Nella rivaccinazione la reazione di vaccinazione locale si sviluppa dopo 1-2 settimane. Il sito di reazione deve essere protetto dall'irritazione meccanica, specialmente durante le procedure idriche. Non applicare bende o gestire il sito di reazione, di cui i genitori devono essere avvisati. La reazione viene invertita entro 2-3 mesi, a volte anche più a lungo. Il 90-95% di quelli vaccinati nel sito di inoculo dovrebbe avere una cicatrice superficiale fino a 10 mm di diametro. Il monitoraggio dei bambini vaccinati è effettuato da medici e infermieri della rete generale di trattamento, essi devono controllare la reazione di vaccinazione a 1,3 e 12 mesi dopo l'immunizzazione con la registrazione delle dimensioni e della natura della reazione locale:

• papule;
• pustole con formazione di croste (con o senza separazione);
• ruʙcik;
• pigmentazione e simili.

Controindicazioni alla vaccinazione BCG e BCG-M

Esistono alcune controindicazioni alla vaccinazione di BCG e BCG-M.

• Malattie acute
  • infezione intrauterina;
  • malattie settiche purulente;
  • malattia emolitica del neonato con una forma moderata e grave;
  • gravi lesioni del sistema nervoso con gravi sintomi neurologici;
  • lesioni cutanee generalizzate.
• Stato di immunodeficienza primaria, neoplasie maligne.
• Infezione generalizzata da BCG, riscontrata in altri bambini della famiglia.
• Infezione da HIV:
  • un bambino con manifestazioni cliniche di malattie secondarie;
  • la madre del neonato, se non ha ricevuto la terapia antiretrovirale durante la gravidanza.

I neonati sono risparmiati dalla vaccinazione con BCG-M. Con la nomina di immunosoppressori e radioterapia, il vaccino viene somministrato 12 mesi dopo la fine del trattamento.

Le persone liberate temporaneamente dalle vaccinazioni dovrebbero essere monitorate e registrate e vaccinate dopo il pieno recupero o il ritiro delle controindicazioni. Se necessario, condurre appropriati test clinici e di laboratorio. In ogni caso specifico non incluso in questo elenco, l'immunizzazione contro la tubercolosi viene effettuata con il permesso del medico specialista competente. Quando si contattano pazienti infetti in famiglia, istituzioni per bambini e altre istituzioni, le vaccinazioni vengono effettuate alla fine del periodo di quarantena.

Complicazioni dopo la vaccinazione e la rivaccinazione contro la tubercolosi

Il vaccino antitubercolare è una preparazione da batteri BCG vivi attenuati, quindi è impossibile evitare complicazioni post-vaccinazione.

Le complicanze della vaccinazione BCG sono note da molto tempo e lo accompagnano sin dall'inizio del suo massiccio uso.

Secondo la classificazione proposta dall'Unione internazionale contro la tubercolosi dell'OMS nel 1984, le complicazioni derivanti dalla vaccinazione di BCG sono suddivise in quattro categorie:

• lesioni locali (infiltrati sottocutanei, ascessi freddi, ulcere) e linfadenite regionale;
• infezione da BCG persistente e disseminata senza esito letale (lupus, ostite);
• infezione da BCG disseminata, esito letale generalizzato, sviluppo con immunodeficienza congenita;
• sindrome post-BCG (eritema nodoso, granuloma anulare, rash).

L'algoritmo dell'azione del medico comprende le seguenti fasi dell'esame di un bambino

Dopo l'introduzione di un vaccino contro la tubercolosi.

• All'esame, il pediatra nelle condizioni del policlinico pediatrico deve ricordare che ogni bambino vaccinato intradermicamente con un vaccino tubercolare deve essere esaminato all'età di 1, 3,6 mesi prima della guarigione della reazione di vaccinazione locale.
• All'esame, il pediatra richiama l'attenzione sul luogo di somministrazione del vaccino e sulla condizione dei linfonodi regionali (cervicali, ascellari, sopra- e succlavia).
• Un significativo (oltre 10 mm) ulcerazione al sito di somministrazione del vaccino, è aumentato più di 10 mm da uno di detti linfonodi periferici e lungo (superiore a 6 mesi) nezazhivlenie reazioni di vaccinazione locali - le indicazioni per dirigere il bambino per il bambino per la consultazione phthisiatrician.

Manifestazioni cliniche

L'analisi dei principali segni clinici e la natura del decorso di tutte le complicanze rivelate nei bambini hanno mostrato che sostanzialmente tutti si sviluppavano sotto forma di cambiamenti infiammatori nel sito della reazione di vaccinazione o nei linfonodi regionali. Complicazioni sotto forma di cicatrici cheloidi si sono verificate a seguito di una guarigione patologica della reazione di innesto locale. Grave complicanze causate da BCG sono estremamente rare, il loro rischio è molto più basso.

Complicazioni della natura infiammatoria si manifestano, di regola, durante lo sviluppo della reazione di innesto locale. Molto meno spesso si verificano in termini più distanti - in 1-2 anni, estremamente raramente - 3-4 anni dopo la vaccinazione. Al fine di rilevare le complicazioni in modo tempestivo, il pediatra informa la madre della normale reazione all'introduzione del vaccino e esamina periodicamente il bambino.

Linfoadenite. Con complicazioni di natura infiammatoria, i linfonodi della regione ascellare, che vengono rilevati principalmente nei bambini piccoli, hanno maggiori probabilità di soffrire. La linfadenite ascellare è il tipo più grave di complicanza. Il loro verificarsi è diverso nel tempo, più spesso - durante lo sviluppo della reazione di vaccinazione locale, cioè da 1 a 4 mesi dopo l'introduzione del vaccino. Ci può essere un successivo aumento e suppurazione dei linfonodi. La malattia inizia gradualmente. La mamma, facendo il bagno a un bambino, presta attenzione all'allargamento del linfonodo nella regione ascellare sinistra, a volte nella zona sopra- o succlavia. A poco a poco, il linfonodo continua a crescere. Al momento di andare dal medico, il nodo raggiunge le dimensioni di un fagiolo o di una nocciola. La consistenza del linfonodo interessato è morbida, elastica e successivamente densa. La palpazione del linfonodo è indolore, la pelle su di essa non è cambiata o di colore leggermente rosato, la temperatura locale è normale. Questi segni consentono al medico, soprattutto con una complicazione tardiva, di determinare correttamente l'eziologia della malattia.

Più piccolo è il bambino, più veloce è lo sviluppo delle manifestazioni cliniche: dopo 1-2 mesi la dimensione del linfonodo raggiunge il noce. Se non trattata, il nodo centrale di ammorbidimento, che porta rapidamente alla totale kazeizatsii linfonodale svolta caseosa, la formazione di fistole con secrezione purulenta moderata o abbondante. Di solito, anche in forma del seno, in particolare nel primo mese della malattia, il bambino lamentele più avanti in assenza di trattamento può sviluppare i sintomi di intossicazione (temperatura corporea subfebrile, disturbi dell'appetito, letargia, irritabilità, scarso aumento di peso, anemia, ingrossamento del fegato). Con la nomina del trattamento, i reclami scompaiono rapidamente: dopo 2-2,5 settimane.

Per escludere errori nella diagnosi, nonostante il quadro clinico caratteristico della linfoadenite post-vaccinale, vengono utilizzati metodi di indagine di laboratorio. Al centro del focus patologico, cioè, al posto del più pronunciato rammollimento del linfonodo, viene eseguita una puntura, il suo contenuto viene estratto. Strisci preparati sono necessari per gli studi citologici e batterioscopici. Inoltre, il punto cardinale in una provetta sterile viene esaminato batteriologicamente (semina su flora non specifica e su tubercolosi del micobatterio).

• Nell'esame citologico del punteggiato, i leucociti, i neutrofili distrutti e i noduli di caseoze sono determinati nel campo visivo. Questi ultimi confermano la correttezza della diagnosi. Le cellule epitelioidi sono rare.
• L'esame batteriografico dello striscio con il metodo della microscopia a luminescenza rivela spesso alcuni micobatteri resistenti agli acidi (BCG) nel campo visivo. La semina su flora non specifica dopo 5-6 giorni dà un risultato negativo.
• La semina su MBT in 2-3 mesi è accompagnata dalla crescita del micobatterio. Durante la digitazione, confermano la loro appartenenza a BCG.

L'infiltrato si forma nel sito di iniezione del vaccino con suppurazione al centro o la sua assenza, la dimensione della formazione è da 15 a 30 mm. Gli infiltrati estremamente rari sono più grandi. L'aspetto di un infiltrato può essere combinato con la reazione dei linfonodi regionali: aumentano fino a 10 mm, la loro consistenza è morbida ed elastica. Con un decorso favorevole di 2 settimane dall'inizio del trattamento, la reazione dei linfonodi si attenua: o cessano di essere determinati, o diminuiscono di dimensioni. La diagnosi non è difficile, poiché gli infiltrati si verificano durante il primo o il secondo mese dopo la vaccinazione.

Ascesso freddo (skrofuloderma) - formazione di tumori, la pelle sopra non è cambiato o ha un colore rosa pallido, la temperatura locale è aumentata, la palpazione indolore, fluttuazione (addolcimento) è definito in pieno centro. Ascesso freddo è spesso reazione dei linfonodi ascellari a sinistra combinato: aumenta a 10 mm, sono consistenza testovatoy. Insieme con diagnosi sintomatica conferma correttezza Laboratorio di Metodi puntata ottenuto da una posizione più ascesso ammorbidimento.

Secondo i nostri dati, nei bambini con complicanze dopo la vaccinazione nella maternità, la linfoadenite è stata registrata nel 77,1% dei casi e negli ascessi a freddo - nel 19,1%. Nei bambini con complicanze dopo la vaccinazione in clinica, nel 63% dei casi sono stati riscontrati ascessi a freddo e linfoadenite nel 37%. Così, è stato rivelato che le complicanze sotto forma di ascessi freddi nei bambini vaccinati nel policlinico, rispetto a quelli vaccinati negli ospedali per la maternità, sono 3,3 volte più comuni. Parlando di ascessi freddi, intendiamo una violazione della tecnica di introduzione del vaccino, che indica una formazione inferiore del personale medico in policlinici.

In caso di diagnosi prematura di un ascesso freddo, quest'ultimo viene aperto spontaneamente e al suo posto si forma un'ulcera.

Come una sorta di complicanze dell'ulcera caratterizzati da grandi dimensioni (da 10 a 20-30 mm di diametro), i bordi del suo podrytymi, infiltrazione intorno è debole, che lo distingue da infiltrazioni con ulcerazione al centro, il fondo è coperto con secrezione purulenta abbondante. E in questo caso la diagnosi non è difficile. Gli studi sullo schema sopra confermato confermano la relazione dell'occorrenza di un'ulcera con l'introduzione di un vaccino. La semina del contenuto di un'ulcera su una flora non specifica spesso dà un risultato negativo, confermando anche l'eziologia della malattia.

Cicatrice cheloide (dal greco parole keleis - tumore, eidos - tipo, somiglianza). Secondo le proprietà morfologiche e istochimiche della cicatrice cheloide, sviluppata dopo BCG, non differisce da un tessuto cheloide che è apparso spontaneamente o per altri motivi (più spesso dopo un trauma). La principale forma cellulare nel tessuto connettivo delle cicatrici cheloidi è costituita da fibroblasti funzionalmente attivi con reticolo endoplasmatico granulare ben sviluppato e complesso lamellare. Le cause dello sviluppo del tessuto cheloide in generale e nel sito della cicatrice post-vaccinazione, in particolare, non sono note fino ad ora. Tuttavia, ci sono fattori che predispongono l'insorgenza di cicatrici cheloidi: il periodo di prepuberale e sviluppo puberale del bambino, la predisposizione genetica (mancanza di coerenza del tessuto connettivo), il trauma, a lungo termine guarigione reazioni di vaccinazione locali. È impossibile escludere l'influenza del vaccino stesso, BCG, reintrodotto con rivaccinazioni.

Di norma, cicatrici cheloidi si trovano nei bambini in età scolare dopo la rivaccinazione e anche (estremamente raramente) dopo la vaccinazione primaria. La cicatrice cheloide è una formazione a forma di tumore di varie dimensioni, che si eleva al di sopra del livello della pelle, consistenza densa, talvolta cartilaginea. La caratteristica principale - la presenza di capillari nello spessore del cheloide, che sono chiaramente visibili durante il suo esame. La forma della cicatrice è arrotondata, ellittica, a volte stellata. La superficie della cicatrice è liscia (lucida). Il colore varia: dal rosa pallido, intensamente rosa con una sfumatura bluastra al marrone. Durante la diagnosi delle cicatrici cheloidi, devono essere differenziate con cicatrici ipertrofiche. Quest'ultimo quasi non sale al di sopra del livello della pelle, di colore bianco o leggermente rosato, la loro superficie è irregolare, la rete capillare non è mai visibile nello spessore. Inoltre, la dinamica dello sviluppo aiuta a diagnosticare correttamente.

• La cicatrice cheloide, di regola, aumenta lentamente ma continuamente. Accompagnato da prurito nei suoi dintorni.
• La cicatrice ipertrofica non causa prurito e si risolve gradualmente.

Durante l'osservazione, il medico dovrebbe scoprire se la cicatrice cheloide sta crescendo o non cresce, poiché nel 2-5% dei casi la crescita dei cheloidi cessa da sola. Le dimensioni di queste cicatrici non superano i 10 mm di diametro. La risposta a questa domanda può essere data solo all'osservazione del bambino e dell'adolescente entro 2 anni dalla rivaccinazione di BCG. Quando si diagnostica una cicatrice cheloide non in crescita, il paziente non viene rimosso dal registro del dispensario almeno 2 anni dopo la rilevazione. La crescita dei cheloidi è lenta. Per un anno la cicatrice è aumentata di 2-5 mm. A poco a poco c'è una sensazione di prurito nella sua area. Più a lungo c'è una cicatrice cheloide, non diagnosticata in tempo, più forte è la sensazione di prurito. In futuro, spiacevoli sensazioni dolorose che si estendono fino alla spalla si uniscono al prurito.

BCG-osteitis. La zoppia e la riluttanza a camminare sono le prime manifestazioni della malattia. Un inizio acuto è associato alla scoperta di un focus osseo asintomatico nella cavità articolare. Nelle lesioni rivelano gonfiore, contorni levigati, l'aumento locale di temperatura cutanea senza iperemia ( "tumore bianco"), con rigidità e arto atrofia muscolare, crescita dolore locale e assiale intervallo limite di carico di movimento. Possibilità di effusione nella cavità articolare (definita dalla presenza di fluttuazioni, rotula galleggiante, forzato posizione degli arti), e disturbi. Con la sconfitta ormai lontana, si sviluppa la contrattura delle articolazioni, ascessi, fistole. Le condizioni generali peggiorano e si nota un moderato aumento della temperatura corporea.

Se si sospetta un-osteitis BCG eseguire inoltre radiografie indagine del dipartimento colpite in due proiezioni o esame TC, che consente di individuare le caratteristiche della patologia: osteoporosi regionale, atrofia ossea, foci di distruzione nella epimetafizarnyh sezioni di ossa lunghe, con le ombre di solidi, crisi epilettiche, contattare la distruzione del articolari superfici, restringimento dello spazio articolare, tenuta morbida articolazioni ombra tessuto. E 'inoltre necessario eseguire l'esame a raggi X di tutti i membri della famiglia, tra cui non solo la madre del paziente e il padre, ma anche i nonni e altri parenti, a contatto con il bambino.

Generalized BCG-Ita - le complicanze più gravi di vaccinazione BCG, che si verificano nei neonati con immunodeficienza. Gli autori stranieri danno la frequenza del BCG generalizzato: 0,06-1,56 per 1 milione di innesti. Questi rari complicazioni post-vaccinazione associati con la diffusione e una generalizzazione di infezione BCG e sono accompagnati da vari gruppi di linfonodi, pelle, ossa e articolazioni, procedere a seconda del tipo di patologia generale grave, con sintomi clinici polimorfici causati da lesioni tubercolari di vari organi e sistemi. Al collinette presentano autopsia e miliari foci necrosi caseosa, che possono essere isolate dal ceppo vaccinale Mycobacterium BCG, così come focolai settici nel fegato e in altri organi. È dimostrato che tali complicazioni sono soddisfatte nei bambini con stati di immunodeficienza.

Si raccomanda che il trattamento delle complicanze post-vaccinali (ad eccezione di quelle generalizzate) venga eseguito su base ambulatoriale sotto la supervisione di un phthisiatrician. L'ospedalizzazione di un bambino sia nella tubercolosi che nell'ospedale obscheomatico è indesiderabile. In assenza di un fetishtrician bambino (un bambino da un villaggio o un'area in cui non c'è uno specialista), il bambino può essere ricoverato in ospedale, preferibilmente nel pugilato in un ospedale generale. Indipendentemente dal tipo di complicazione, il medico dovrebbe prescrivere farmaci antibatterici anti-tubercolari. Tuttavia, il numero di farmaci, la loro dose, la combinazione, la durata del ricovero può essere individuale e dipende dalla gravità della manifestazione del tipo di complicanza, dall'età del bambino, tenendo conto della tollerabilità dei farmaci. Tutti i bambini con complicazioni dopo la vaccinazione contro la tubercolosi sono osservati nel dispensario per il gruppo V di pazienti.