Vescicole vere: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il pemfigo vero (pemfigo) (sinonimo: pemfigo acantolitico) è una grave malattia autoimmune cronicamente ricorrente della pelle e delle mucose, la cui base morfologica è il processo di acantolisi, una violazione delle connessioni tra le cellule dell'epidermide. Le vesciche si formano a seguito dell'acantolisi. Il meccanismo alla base dei disturbi immunitari non è stato ancora completamente chiarito.

Il pemfigo colpisce persone di tutte le nazionalità, ma è più comune tra gli ebrei. La malattia è spesso riscontrata anche tra i popoli del Mediterraneo (greci, arabi, italiani, ecc.), nell'India orientale. Questa frequente incidenza del pemfigo è probabilmente spiegata dai matrimoni tra consanguinei, consentiti in alcune nazionalità. La maggior parte della letteratura scientifica dedicata al problema del pemfigo indica la prevalenza di questa dermatosi tra le donne.

Cause e patogenesi del vero pemfigo

Nonostante numerosi studi, l'eziologia e la patogenesi del pemfigo rimangono sconosciute. Esistono numerose teorie che spiegano l'origine della malattia: la teoria della ritenzione di cloro, la teoria dell'origine tossica, la teoria delle anomalie citologiche, la teoria dell'origine neurogena, la teoria endocrina, la teoria dell'origine enzimatica, la teoria dell'origine autoimmune, ecc. Tuttavia, molte teorie esistenti sono obsolete e hanno solo un significato storico.

Sulla base dei dati immunologici attualmente disponibili, il pemfigo è una malattia autoimmune, sebbene le cause della disfunzione del sistema immunitario in questa patologia rimangano poco chiare. È possibile che il sistema immunitario si alteri sotto l'influenza di fattori esogeni in presenza di caratteristiche genetiche del sistema immunitario.

I dati sugli studi di immunità cellulare sono eterogenei e mostrano un aumento delle IgG e degli autoanticorpi nel siero, una diminuzione dell'immunità delle cellule T e una diminuzione della risposta proliferativa ai mitogeni delle cellule T come la concanavalina A e la fitoemoagglutinina. Tuttavia, i dati ottenuti sono presenti solo in pazienti con un processo grave e diffuso.

Esiste una differenza nella produzione di diverse IgG nei pazienti in fase acuta della malattia e in remissione. IgG1 e IgG4 predominano nei pazienti con riacutizzazioni. È stato riscontrato che gli anticorpi IgG anti-pemfigo fissano sia le componenti precoci (Clq, C3-C4) che quelle tardive (C3-C9) del complemento. Le componenti precoci del complemento possono preaccumularsi nella membrana dei cheratinociti, il che porta all'attivazione di quelle tardive sotto l'influenza delle IgG anti-pemfigo. In questo caso, si forma un complesso che interrompe la permeabilità delle membrane dei cheratinociti.

Gli autoanticorpi nel siero sanguigno dei pazienti affetti da pemfigo sono diretti contro gli antigeni della sostanza adesiva intercellulare (desmosomi) dell'epitelio squamoso stratificato, che è correlata all'attività della malattia.

Attualmente, sono noti tre rappresentanti della classe delle desmogleine (Dcr): la desmogleina-1 (Dcr1), la desmogleina-2 (Dcr2) e la desmogleina-3 (Dcr3). Tutti e tre sono codificati da geni localizzati sul cromosoma 18, il che conferma la loro relazione. Studi di microscopia elettronica hanno mostrato la localizzazione sia di Dcr1 che di Dcr3 nei desmosomi. Entrambe le desmogleine sono ben rappresentate nell'epitelio squamoso stratificato e sono associate tramite ponti disolfuro alle placoglobuline, proteine delle placche desmosomiali. Dcr2 è la proteina desmosomiale più comune ed è localizzata nei desmosomi delle cellule non epiteliali.

Studi immunoistochimici hanno dimostrato che Dcr1 è un antigene per il pemfigo foliaceo e Dcr3 per il pemfigo volgare. Questo approccio alla patogenesi del pemfigo ci permette di affermare categoricamente che esistono solo due forme: volgare e pemfigo foliaceo (superficiale). Tutte le altre forme sono varianti.

Sintomi del vero pemfigo

Dal punto di vista clinico, il pemfigo acantolitico si divide in comune, vegetativo, fogliaceo ed eritematoso (seborroico o sindrome di Senier-Usher).

Il pemfigo volgare è caratterizzato da un'eruzione cutanea con vescicole flaccide, solitamente localizzate su cute e mucose inalterate, con contenuto trasparente. Le vescicole si aprono rapidamente formando erosioni dolorose con superficie arrossata e umida, che aumentano anche con lievi traumi. Con l'attrito, possono verificarsi erosioni anche su cute esternamente inalterata, soprattutto in prossimità delle vescicole (sintomo di Nikolsky). L'eruzione cutanea può essere localizzata in qualsiasi area cutanea, ma il più delle volte sono colpite le mucose, le pieghe cutanee e le aree soggette a traumi. In circa il 60% dei pazienti, il processo inizia nella cavità orale e per lungo tempo può essere limitato a quest'area, assomigliando alla stomatite. Possono essere presenti anche lesioni cutanee isolate, talvolta con vegetazioni, ipercheratosi, soprattutto nei bambini, spesso con significative somiglianze con impetigine, dermatite seborroica, lichen rosa, eritema essudativo multiforme bolloso e altre dermatosi. In questi casi, a scopo diagnostico, si esaminano strisci-impronte da superfici erosive per rilevare cellule acantolitiche e si esegue uno studio immunomorfologico per identificare complessi immunitari nell'epidermide.

Sono descritte forme miste con caratteristiche di pemfigo e pemfigoide, nonché varianti simili alla dermatite erpetiforme di Dühring. La malattia si sviluppa in età media e avanzata, sebbene possa essere osservata anche nei bambini.

Il pemfigo volgare (comune) è solitamente acuto e nella maggior parte dei pazienti (oltre il 60% dei casi) inizia con lesioni della mucosa orale, rappresentando l'unico sintomo della malattia per lungo tempo. È possibile che la malattia inizi con lesioni della mucosa dei genitali, della laringe e della trachea. Inizialmente, compaiono singole o poche vescicole, spesso localizzate nella regione retromalare, sulla superficie laterale della lingua. Sotto l'influenza del cibo o dei denti, la sottile e flaccida membrana delle vescicole si apre rapidamente e vengono esposte erosioni rosso vivo, lungo la cui periferia a volte si possono vedere frammenti della membrana delle vescicole. Le aree erose della mucosa orale sono molto dolorose: i pazienti non riescono a masticare e deglutire il cibo, si osserva una salivazione pronunciata e profonde screpolature agli angoli della bocca, che ne impediscono l'apertura. I pazienti con lesioni della mucosa orale a volte consultano un dentista e vengono sottoposti a trattamento per la stomatite per lungo tempo. Dopo 3-6 mesi, compaiono vescicole isolate sulla pelle e, con il progredire del processo, inizia la generalizzazione. Il pemfigo è caratterizzato dalla comparsa di vescicole flaccide (un'eruzione cutanea monomorfa) su pelle apparentemente invariata, raramente eritromatosa. Le vescicole possono essere piccole o grandi, con contenuto sieroso e, dopo un certo tempo, torbido, a volte emorragico. Col tempo, le vescicole tendono a crescere perifericamente, fondendosi tra loro a formare grandi focolai smerlati. Dopo un certo tempo, il contenuto delle vescicole si secca, formando croste giallastre che cadono, lasciando macchie secondarie iperpigmentate. Se il cappuccio della vescicola è danneggiato, si formano erosioni dolorose rosso vivo con un fondo rosso succoso, che separano un essudato denso, lungo la cui periferia si trovano frammenti del cappuccio della vescicola. Durante questo periodo, la sintomatologia di Nikolsky è quasi sempre positiva (non solo nelle immediate vicinanze della lesione, ma anche su aree di pelle apparentemente invariata). L'essenza di questo fenomeno è il distacco dell'epidermide clinicamente immutata con la pressione di scorrimento sulla sua superficie. Una variante del sintomo di Nikolsky è il fenomeno di Asboe-Hansen: premendo con un dito sulla superficie di una vescica non aperta, la sua superficie aumenta a causa dell'acantolisi.

Il fenomeno "a pera" è stato descritto da N.D. Sheklakov (1961): sotto il peso del liquido accumulato nella vescica con marcata acantolisi, l'area della sua base aumenta e la vescica assume una forma a pera. I movimenti dei pazienti sono limitati a causa del dolore dell'erosione.

Le vesciche possono comparire su uno sfondo edematoso ed eritematoso e tendono a raggrupparsi. Si ritiene che le vesciche nel pemfigo comune si manifestino su cute inalterata e che il quadro clinico sia simile a quello della dermatite erpetiforme di Dühring. In questi casi, si parla di pemfigo erpetiforme. La letteratura fornisce i seguenti criteri clinici, istologici e immunomorfologici per il pemfigo erpetiforme come variante del pemfigo comune:

• natura erpetiforme dell'eruzione cutanea, accompagnata da bruciore e prurito;
• acantolisi soprabasale e sottocorneale con formazione di vescicole intraepidermiche;
• rilevazione di IgG nello spazio intercellulare dell'epidermide.

Successivamente, insieme alle eruzioni cutanee erpetiformi, i pazienti sviluppano sempre più grandi vesciche flaccide sulla pelle apparentemente inalterata e il quadro clinico assume le caratteristiche classiche tipiche del pemfigo volgare.

Le erosioni si riepitelizzano lentamente e, dopo la guarigione dei focolai sulle mucose e sulla congiuntiva, non rimangono cicatrici. In caso di infezione secondaria o di coinvolgimento della membrana basale nel processo patologico, si formano aree di atrofia cicatriziale o cicatrici in corrispondenza delle lesioni preesistenti. La generalizzazione del processo è spesso accompagnata da un peggioramento delle condizioni generali dei pazienti, con malessere, debolezza, insonnia, aumento della temperatura corporea e, talvolta, febbre. Se non si interviene tempestivamente, i pazienti muoiono per infezione secondaria o cachessia.

Esame istopatologico. Le lesioni mostrano perdita di ponti intercellulari, acantosi e formazione di cavità intraepidermiche negli strati profondi dell'epidermide. Le vescicole contengono cellule di Tzanck rotonde acantolitiche. Gli anticorpi IgG sono rilevati negli spazi intercellulari dell'epidermide.

Istogenesi. L'acantolisi si basa su alterazioni della sostanza cementante, che è a diretto contatto con lo strato esterno della membrana plasmatica delle cellule epiteliali e in quantità maggiori nei desmosomi. È stato dimostrato che i disturbi immunitari svolgono un ruolo importante nel danno primario alla sostanza cementante. L'immunofluorescenza diretta ha rivelato anticorpi IgG nella pelle, localizzati negli spazi intercellulari dell'epidermide. L'immunofluorescenza indiretta ha rivelato anticorpi contro i componenti della sostanza cementante intercellulare dell'epidermide quando trattati con siero umano anti-IgG luminescente. È stata rilevata anche la componente C3 del complemento, il che ci permette di classificare questa malattia come una malattia da immunocomplessi.

I meccanismi dei disturbi immunitari nel pemfigo non sono ancora stati stabiliti. Si ritiene che il principale ruolo patogenetico appartenga all'antigene della desmogleina III circolante nel sangue, una glicoproteina complessata con la placoglobina e mediatrice dell'adesione cellulare nell'area del desmosoma. Si presume che l'inizio della reazione antigene-anticorpo, che promuove l'acantolisi, sia preceduto dall'attivazione delle proteasi e dell'attivatore del plasminogeno. Attraverso l'analisi immunochimica degli antigeni epidermici, E.P. Matushevskaya (1996) ha identificato un antigene non studiato in precedenza: la globulina idrosolubile della pelle α2-BGK. Inoltre, nel liquido delle vescicole sono state riscontrate due proteine specifiche, α2-GPVP-130 e α2-GPLP-160, associate rispettivamente alla forma comune e a quella foliacea di pemfigo. Sono indicati danni al sistema immunitario a vari livelli, inclusi timo e cute, un possibile ruolo di fattori genetici suggerito da casi familiari della malattia e dati sull'aumentata rilevazione di alcuni antigeni di compatibilità tissutale. In particolare, è stata stabilita un'associazione della malattia con HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 e BW38. Si ritiene che i portatori del sierotipo DRw6 abbiano un rischio 2,5 volte maggiore di sviluppare la malattia e che la predisposizione al pemfigo sia associata a un disequilibrio di linkage con gli alleli DQw3 e DQwl del locus DQ. È stato scoperto un nuovo allele (PV6β) dello stesso locus ed è stato proposto un test con oligonucleotide allele-specifico PV6β per diagnosticare la malattia nelle fasi precoci o nei casi atipici. Il ruolo dell'infezione virale non è stato dimostrato. Principalmente alterazioni dell'immunità delle cellule B, ma a lungo termine si sviluppa anche un difetto delle cellule T. È stata riscontrata un'insufficienza nella sintesi di interleuchina-2. Il pemfigo vegetativo è caratterizzato dalla presenza di escrescenze papillomatoso-verrucose nell'area delle erosioni, localizzate principalmente nelle pieghe cutanee e periorifizialmente. In alcuni pazienti, le lesioni possono essere simili a quelle della piodermite vegetativa per la comparsa di vegetazione con elementi pustolosi (pemfigo vegetativo di Hallopeau). Il segno diagnostico differenziale in questi casi è la rilevazione mediante immunofluorescenza diretta di IgG, che formano immunocomplessi con l'antigene nell'epidermide. Il pemfigo vegetativo di questo tipo ha un decorso più favorevole rispetto alla variante classica di Neumann.

Patomorfologia. Acantosi con allungamento delle escrescenze epidermiche e delle papille dermiche e proliferazione delle cellule epiteliali del cordone. Nell'area delle vegetazioni verrucose - acantosi, papillomatosi, ascessi intraepidermici contenenti granulociti eosinofili. La presenza di questi ascessi è caratteristica del pemfigo vegetativo. Nel tipo di Hallopeau, nei focolai che rappresentano vescicole-pustole, si osserva acantolisi con formazione di piccole fessure soprabasali attorno alle pustole. Le cavità sono riempite da granulociti eosinofili e cellule acantolitiche.

Per garantire una diagnosi corretta, è necessario effettuare una biopsia cutanea dalla lesione con vescicole fresche, preferibilmente di piccole dimensioni. I primi segni di pemfigo sono l'edema intercellulare dell'epidermide e la distruzione dei ponti intercellulari (desmosomi) nelle parti inferiori dello strato malpighiano. A causa della perdita di comunicazione tra le cellule epiteliali (acantolisi), si formano prima delle fissurazioni e poi delle vescicole, localizzate principalmente soprabasalmente. Le cellule nasali, sebbene perdano la comunicazione tra loro, rimangono attaccate alla membrana basale. La cavità della vescicola, di norma, contiene cellule acantolitiche rotondeggianti con grandi nuclei ipercromatici e citoplasma pallido. L'acantolisi può essere osservata anche nelle guaine epiteliali dei follicoli piliferi, dove, come nell'epidermide, si formano delle fissurazioni, principalmente sopra lo strato basale. Nelle vescicole vecchie, si verifica quanto segue: rigenerazione dell'epidermide, il cui fondo è ricoperto da diversi strati di cellule epiteliali. Nelle zone di rigetto della membrana vescicale, il suo fondo è rivestito da cellule dello strato basale. Durante il processo di guarigione, si osserva la proliferazione delle papille dermiche e l'allungamento, a volte significativo, delle escrescenze epidermiche. In questi casi, il quadro istologico assomiglia al pemfigo vegetativo. Le alterazioni infiammatorie nel derma possono essere pronunciate. L'infiltrato è costituito da granulociti eosinofili, plasmacellule e linfociti.

Alterazioni simili si riscontrano sulle mucose. Quando è interessata la mucosa orale, è molto difficile asportare l'intera vescicola, pertanto per la diagnosi si utilizzano strisci-impronte. In questi, dopo la colorazione con il metodo Romanovsky-Giemsa, si riscontrano cellule acantolitiche (test di Tzanck). Tuttavia, questo test integra, ma non sostituisce in alcun modo, l'esame istologico. L'esame al microscopio elettronico della cute nell'area della vescicola e nelle aree clinicamente invariate ha rivelato importanti alterazioni nell'area dei contatti intercellulari. Nelle fasi iniziali dell'acantolisi, sono state rilevate alterazioni nella sostanza intercellulare quasi per tutta la lunghezza dello strato malpighiano, il che porta alla perdita della capacità di formare connessioni desmosomiali. Le cellule che hanno perso la loro connessione tra loro diventano arrotondate, il numero di tonofilamenti in esse diminuisce. Si concentrano attorno al nucleo, quindi subiscono lisi e scompaiono.

L'istogenesi di questo tipo di pemfigo è la stessa del pemfigo comune.

Il pemfigo foliaceo è caratterizzato dalla localizzazione superficiale delle vescicole, per cui sono clinicamente appena visibili e rapidamente ricoperte da croste squamose, spesso stratificate a causa della ripetuta formazione di vescicole sottostanti. Il processo è solitamente generalizzato e, a differenza del pemfigo comune, si manifesta con una reazione infiammatoria, che conferisce alle lesioni una somiglianza con l'eritrodermia esfoliativa, la psoriasi, la dermatite seborroica e altre dermatosi. Le mucose sono raramente colpite. La sintomatologia di Nikolsky è nettamente positiva; in caso di trauma, si verificano estese erosioni superficiali. La prognosi per questa forma è meno favorevole rispetto al pemfigo comune.

Patomorfologia. Nelle lesioni recenti, l'acantolisi si verifica solitamente nello strato granulare o direttamente al di sotto di esso, con la formazione di vescicole sottocorneali. L'acantolisi può verificarsi sia alla base che al tetto della vescicola. Talvolta, a seguito dell'acantolisi, lo strato corneo e quello parzialmente granulare possono separarsi senza la formazione di una vescicola. Nella periferia della fessura, gli epidermociti non presentano desmosomi e tendono a separarsi, causando la formazione di fessure anche nella parte centrale dell'epidermide. È possibile la separazione dell'intera epidermide al di sopra dello strato basale. Nelle lesioni vecchie, con un decorso più benigno della malattia, si osservano solitamente acantosi, papillomatosi e ipercheratosi, talvolta con tappi ipercheratosici all'imboccatura dei follicoli piliferi. Nelle aree di ipercheratosi si può osservare picnosi con eterocromia delle singole cellule, che ricorda nell'aspetto i "grani" della malattia di Darier; nel derma è presente un infiltrato moderatamente pronunciato, talvolta con presenza di granulociti eosinofili.

Istogenesi. La formazione di una vescicola nel pemfigo foliaceo si basa anche sull'acantolisi, che si verifica a seguito di una reazione antigene-anticorpo patologica, ma gli autoanticorpi sono diretti contro un antigene diverso rispetto ai tipi di pemfigo sopra menzionati, ovvero la desmogleina I, un'altra importante componente proteica dei desmosomi in un complesso con la placoglobina I. Inoltre, la cosiddetta spongiosi eosinofila, che si rileva nell'epidermide nelle fasi più precoci del processo patologico, talvolta prima dello sviluppo dell'acantolisi, e che assomiglia morfologicamente alla dermatite erpetiforme di Dühring, può svolgere un ruolo nello sviluppo delle vescicole. La microscopia elettronica in questa fase della malattia rivela cemento intercellulare disciolto e un numero ridotto di desmosomi. I tonofilamenti sono localizzati perinuclearmente, come nella discheratosi. In questo tipo di pemfigo, negli spazi intercellulari dell'epidermide vengono rilevati autoanticorpi identici a quelli del pemfigo comune.

Consideriamo il pemfigo eritematoso una variante limitata del pemfigo foliaceo, ma si ritiene che si tratti di una forma indipendente di pemfigo o di una combinazione di pemfigo e lupus eritematoso. Ciò è indicato dai segni clinici e morfologici caratteristici di entrambe le malattie. Le lesioni si localizzano principalmente su dorso, torace e nella regione interscapolare. Presentano segni clinici di pemfigo (vescicole), lupus eritematoso (eritema, talvolta atrofia) e dermatite seborroica (stratificazione di croste squamose) e possono anche assomigliare a impetigine o psoriasi essudativa. La sintomatologia di Nikolsky è positiva e si osservano spesso alterazioni delle mucose.

Patomorfologia. Le alterazioni sono simili a quelle del pemfigo foliaceo. Negli elementi più vecchi, si osserva ipercheratosi follicolare con acantolisi e discheratosi nello strato granulare. Con analogia clinica, il lupus eritematoso si differenzia dal pemfigo eritematoso solo istologicamente. L'acantolisi e la localizzazione della vescicola nello strato granulare dell'epidermide, insieme a minori infiltrati infiammatori nel derma, distinguono il pemfigo eritematoso dal lupus eritematoso.

Istogenesi. Le alterazioni dell'epidermide rilevate dalla microscopia elettronica sono simili a quelle del pemfigo foliaceo, così come lo stato autoimmune. Tuttavia, in questa malattia, il metodo dell'immunofluorescenza diretta rivela la luminescenza della membrana basale a seguito della deposizione di immunoglobulina G in essa, nonché di anticorpi antinucleari, tipica delle malattie autoimmuni in generale. Th. Van Joost et al. (1984), conducendo uno studio immunomorfologico sul pemfigo seborroico, hanno scoperto che la patogenesi di questa malattia è dovuta a un difetto primario nella funzione dei T-soppressori, espresso nell'iperproduzione di autoanticorpi.

Diagnosi differenziale. Il pemfigo volgare deve essere distinto da altre forme di pemfigo vero, pemfigoide, malattia di Dühring e altre malattie bollose.

Nel decorso clinico del pemfigo vegetativo si distingue tra forma classica (tipo Neumann) e forma benigna (tipo Gallopeau).

Sintomi. Nella forma di Neumann, compaiono improvvisamente vescicole flaccide, come nella forma volgare, il cui rivestimento si apre rapidamente, rivelando erosioni rosso vivo di forma ovale, rotonda o irregolare, che tendono a crescere perifericamente. Le eruzioni compaiono spesso intorno alle aperture naturali e nelle pieghe (inguino-femorali, interglutee, ascellari, sotto le ghiandole mammarie, nella regione ombelicale). Col tempo (al 5°-6° giorno), sulla superficie delle erosioni si formano piccole vegetazioni succose, rosso vivo, con una secrezione maleodorante. Il numero e le dimensioni delle erosioni vegetative aumentano. Possono comparire pustole lungo la periferia dell'erosione. La sintomatologia di Nikolsky è positiva nella maggior parte dei pazienti.

Nel pemfigo vegetativo benigno (tipo Gallopeau), le lesioni si localizzano prevalentemente su aree intertriginose della pelle e meno frequentemente sulle mucose della bocca. Il decorso della malattia è più favorevole. Questa forma è sempre accompagnata da elementi pustolosi e follicolari che si fondono in placche infiltrate con vegetazioni.

Istopatologia. Nelle fasi precoci della malattia, il quadro istologico nell'area delle vescicole e delle erosioni è simile a quello osservato nel pemfigo comune. Le escrescenze papillomatose e verrucose sono caratterizzate da papillomatosi e acantosi con ascessi intraepidermici costituiti da granulociti eosinofili. Studi immunomorfologici negli spazi intercellulari dell'epidermide dei pazienti rivelano depositi di IgG.

Diagnosi differenziale. Il pemfigo vegetante di Neumann deve essere differenziato dal pemfigo comune, dalla sifilide ricorrente secondaria, dalla tossiderma indotta da farmaci (iododerma, bromoderma), dalla forma vegetativa della discheratosi follicolare di Darier e dal pemfigo benigno familiare cronico di Hailey-Hailey.

Il pemfigo foliaceo è molto meno comune della forma comune.

Sintomi. Il pemfigo foliaceo presenta caratteristiche specifiche: la comparsa di vescicole superficiali flaccide con una copertura sottile su pelle inalterata o leggermente ipersensibilizzata. La loro copertura si rompe rapidamente anche con un leggero tocco o sotto la pressione del liquido della vescicola. In questo caso, vengono esposte erosioni succose, rosso vivo, con essudato, che presto si seccano formando croste squamose stratificate. Le estese aree erose ricoperte da croste stratificate assomigliano all'eritroderma esfoliativo. Un importante segno clinico del pemfigo foliaceo è la formazione ripetuta, a volte continua, di vescicole superficiali sotto le croste nel sito di precedenti erosioni.

Il sintomo di Nikolsky (descritto per la prima volta nella forma a forma di foglia) è ben espresso sia in prossimità delle lesioni che in aree cutanee distanti. Come in altre forme, le condizioni generali dei pazienti risultano alterate (aumento della temperatura corporea, insorgenza di infezioni secondarie, comparsa di cachessia).

Istopatologia. Istologicamente, il pemfigo foliaceo mostra acantolisi, solitamente nello strato granulare o al di sotto di esso (ragadi sottocorneali), e l'acantolisi è marcata. È presente un infiltrato infiammatorio pronunciato nel derma. Gli anticorpi IgG sono rilevati negli spazi intercellulari dell'epidermide.

Diagnosi differenziale. Il pemfigo foliaceo deve essere differenziato dall'eritrodermia di varia origine (eritrodermia secondaria, tossicodermia), dal pemfigo comune, dalla dermatite erpetiforme di Dühring (forma bollosa), dalla necrolisi epidermica tossica del pemfigo eritematoso (seborroico), ecc.

Il pemfigo eritematoso (seborroico) (sindrome di Senier-Usher) è una delle varianti del pemfigo vero e proprio, come testimoniano i frequenti casi di transizione al pemfigo comune o foliaceo.

Sintomi: il pemfigo eritematoso presenta sintomi di dermatosi quali il lupus eritematoso, il pemfigo e la dermatite seborroica.

Di norma, le eruzioni cutanee precoci compaiono sul cuoio capelluto, sulla pelle del viso (nella zona delle guance o sul dorso del naso con transizione alle aree adiacenti delle guance e della fronte), mentre le lesioni successive compaiono sul tronco. Si osservano lesioni eritematose con margini netti, sulla cui superficie si formano croste squamose grigiastre sottili o lasse. In caso di essudazione, le lesioni sono ricoperte da croste grigio-giallastre o brunastre. Le croste compaiono a causa dell'essiccazione dell'essudato delle vescicole, che si formano sulle lesioni o sulle aree cutanee adiacenti. Le vescicole che compaiono spesso non sono visibili né al paziente né al medico, poiché sono sottili e flaccide. Si aprono rapidamente e si ricoprono di croste dense o lasse, possono fondersi tra loro o rimanere isolate a lungo. La sintomatologia di Nikolsky è positiva nella maggior parte dei pazienti.

Sul cuoio capelluto, l'eruzione cutanea può assomigliare alla dermatite seborroica.

Le mucose sono colpite in circa un terzo dei pazienti. Il decorso della malattia è lungo, con periodi di remissione.

Istopatologia. L'istopatologia rivela fissurazioni o bolle sotto lo strato corneo o granuloso dell'epidermide, come nel pemfigo foliaceo. L'ipercheratosi follicolare è spesso patognomonica del pemfigo eritematoso.

Utilizzando il metodo dell'immunofluorescenza diretta, le IgG fissate vengono rilevate nello spazio intercellulare dell'epidermide nei pazienti con pemfigo eritematoso.

Diagnosi differenziale. Il pemfigo eritematoso (seborroico) deve essere distinto dal lupus eritematoso, dall'eczema seborroico, dal pemfigo comune, foliaceo, brasiliano e dalla dermatosi pustolosa subcorneale di Sneddon-Wilkinson.

Trattamento del pemfigo

Poiché il pemfigo è una malattia autoimmune, il suo trattamento deve essere esclusivamente patogenetico. A questo proposito, il trattamento moderno dei pazienti con pemfigo si basa sull'uso di farmaci ormonali corticosteroidi e si articola in due fasi:

1. raggiungimento di risultati ottimali (completa cessazione delle nuove eruzioni cutanee, risoluzione degli elementi morfologici) in ambito ospedaliero;
2. trattamento ambulatoriale a lungo termine con dosi di mantenimento sotto stretta supervisione del dispensario.

I corticosteroidi vengono prescritti in dosi elevate, a seconda della gravità e della prevalenza del processo, nonché del peso del paziente. Secondo diversi autori, la dose è di 1-2 mg/kg di peso corporeo del paziente. Per ridurre la dose e gli effetti collaterali dei corticosteroidi, nonché per aumentare l'efficacia del trattamento, i glucocorticoidi vengono associati al metotrexato.

Combinazione secondo diversi schemi. Alcuni autori raccomandano la prescrizione di immunosoppressori dopo aver ottenuto l'effetto terapeutico dei corticosteroidi. Altri autori prescrivono metotrexato all'inizio del trattamento una volta a settimana alla dose di 10-15 mg.

Gli immunosoppressori, in particolare il metotrexato, sopprimono la sintesi di anticorpi, rallentano i processi allergici e hanno un effetto antinfiammatorio aspecifico. Il metotrexato (EBEWE) presenta il rapporto più favorevole tra efficacia e tollerabilità rispetto ad altri citostatici.

La ciclosporina A (Sandimmune-Neoral) è efficace nel trattamento del pemfigo. La dose iniziale di ciclosporina è di 2,5 mg per 1 kg di peso corporeo. La sua efficacia aumenta se associata a corticosteroidi.

Per potenziare l'effetto terapeutico dei corticosteroidi, vengono aggiunti al trattamento enzimi sistemici (phlogenzym, wobenzym). La dose dipende dalla gravità della malattia ed è in media di 2-3 compresse 3 volte al giorno.

Per ripristinare il metabolismo alterato di proteine, carboidrati e grassi, aumentare l'attività dei processi immunobiologici e ridurre la decalcificazione, è opportuno aggiungere alla terapia corticosteroidea un ormone anabolico, il retabolil. Il retabolil stimola anche la sintesi proteica nell'organismo.

Per uso esterno si utilizzano coloranti all'anilina, creme, unguenti contenenti glucocorticosteroidi e antibiotici, nonché agenti che favoriscono l'epitelizzazione.

Per migliorare i processi metabolici, la microcircolazione e l'epitelizzazione delle zone interessate, alcuni autori aggiungono alla terapia di base la terapia laser.

Poiché il siero sanguigno dei pazienti affetti da pemfigo attivo contiene anticorpi contro la sostanza intercellulare dell'epidermide e complessi immunitari circolanti, per rimuovere queste sostanze dal letto vascolare si utilizzano metodi di plasmaferesi, plasmasorbimento ed emosorbimento.