Esame del tessuto adiposo sottocutaneo

Lo strato di grasso sottocutaneo viene esaminato quasi contemporaneamente alla pelle. Il grado di sviluppo del tessuto adiposo è spesso correlato al peso corporeo ed è determinato dalle dimensioni della piega cutanea sull'addome, nella zona dell'ombelico; con una netta diminuzione di quest'ultima, la pelle è più facile da piegare, mentre con depositi di grasso significativi questo è spesso impossibile.

Il rilevamento dell'edema è di grande importanza clinica.

Edema

L'edema (ritenzione di liquidi) si verifica principalmente nel tessuto sottocutaneo a causa della sua struttura porosa, soprattutto dove il tessuto è più lasso. Fattori idrostatici e idrodinamici spiegano la comparsa di edema nelle zone basse del corpo (arti inferiori). Quest'ultimo fattore gioca un ruolo importante nello sviluppo di edema nelle malattie cardiache accompagnate da insufficienza cardiaca congestizia. L'edema si verifica più spesso entro la fine della giornata, quando il paziente è rimasto in posizione eretta per lungo tempo. Allo stesso tempo, nelle malattie renali, un edema minore compare spesso principalmente sul viso (nella zona delle palpebre) e di solito al mattino. A questo proposito, al paziente può essere chiesto se avverte pesantezza o gonfiore delle palpebre al mattino. I parenti del paziente possono essere i primi a notare la comparsa di tale edema.

Nelle malattie cardiache, renali, epatiche, intestinali e delle ghiandole endocrine, gli edemi possono essere diffusi. In caso di disturbi del deflusso venoso e linfatico e reazioni allergiche, gli edemi sono spesso asimmetrici. In rari casi, negli anziani, possono comparire durante la permanenza prolungata in posizione eretta, il che (come gli edemi nelle donne nella stagione calda) non ha grande rilevanza clinica.

I pazienti possono rivolgersi al medico lamentando gonfiore articolare, edema al viso e alle gambe, rapido aumento di peso e difficoltà respiratorie. In caso di ritenzione idrica generalizzata, l'edema si manifesta principalmente, come già accennato, nelle parti basse del corpo: nella regione lombosacrale, particolarmente evidente nelle persone in posizione eretta o semi-sdraiata. Questa situazione è tipica dell'insufficienza cardiaca congestizia. Se il paziente può sdraiarsi a letto, l'edema si manifesta principalmente su viso e braccia, come nel caso dei giovani con malattie renali. La ritenzione idrica è causata da un aumento della pressione venosa in qualsiasi area, ad esempio nell'edema polmonare dovuto a insufficienza ventricolare sinistra o nello sviluppo di ascite in pazienti con aumento della pressione nel sistema venoso portale ( ipertensione portale ).

Di solito, lo sviluppo di edema è accompagnato da un aumento del peso corporeo, ma anche un edema iniziale a livello di gambe e parte bassa della schiena è facilmente rilevabile alla palpazione. È più pratico premere il tessuto sulla superficie densa della tibia con due o tre dita e, dopo 2-3 secondi, se è presente edema, si notano delle fossette nel tessuto adiposo sottocutaneo. Un edema di grado lieve è talvolta definito "pastosità". Le fossette sulla tibia si formano per pressione solo se il peso corporeo è aumentato di almeno il 10-15%. Nell'edema linfoide cronico, il mixedema (ipotiroidismo), l'edema è più denso e la pressione non forma fossette.

Sia nell'edema generale che in quello localizzato, i fattori coinvolti nella formazione del liquido interstiziale a livello capillare svolgono un ruolo importante nel loro sviluppo. Il liquido interstiziale si forma a seguito della sua filtrazione attraverso la parete capillare, una sorta di membrana semipermeabile. Una parte di esso ritorna al letto vascolare grazie al drenaggio dello spazio interstiziale attraverso i vasi linfatici. Oltre alla pressione idrostatica all'interno dei vasi, la velocità di filtrazione del liquido è influenzata dalla pressione osmotica delle proteine nel liquido interstiziale, che è importante nella formazione di edemi infiammatori, allergici e linfatici. La pressione idrostatica nei capillari varia nelle diverse parti del corpo. Pertanto, la pressione media nei capillari polmonari è di circa 10 mm Hg, mentre nei capillari renali è di circa 75 mm Hg. Quando il corpo è in posizione eretta, a causa della gravità, la pressione nei capillari delle gambe è maggiore rispetto a quella nei capillari della testa, il che crea le condizioni per la comparsa di un lieve edema alle gambe entro la fine della giornata in alcune persone. La pressione nei capillari delle gambe di una persona di altezza media in posizione eretta raggiunge i 110 mm Hg.

Un grave edema generale (anasarca) può verificarsi in caso di ipoproteinemia, in cui la pressione oncotica, legata principalmente al contenuto di albumina nel plasma, diminuisce e il fluido viene trattenuto nel tessuto interstiziale senza entrare nel letto vascolare (spesso si osserva una diminuzione della quantità di sangue circolante: oligemia o ipovolemia).

Le cause dell'ipoproteinemia possono essere molteplici, clinicamente accomunate dallo sviluppo della sindrome edematosa. Tra queste, le seguenti:

1. apporto proteico insufficiente (fame, cattiva alimentazione);
2. disturbi digestivi (secrezione alterata di enzimi da parte del pancreas, ad esempio, nella pancreatite cronica, di altri enzimi digestivi);
3. alterazione dell'assorbimento dei prodotti alimentari, principalmente delle proteine (resezione di una porzione significativa dell'intestino tenue, danno alla parete dell'intestino tenue, enteropatia da glutine, ecc.);
4. sintesi alterata dell'albumina (malattia del fegato);
5. perdita significativa di proteine nelle urine nella sindrome nefrosica;
6. perdita di proteine attraverso l'intestino ( enteropatia essudativa ).

La diminuzione del volume ematico intravascolare associata all'iperproteinemia può causare iperaldosteronismo secondario attraverso il sistema renina-angiotensina, che favorisce la ritenzione di sodio e la formazione di edemi.

L'insufficienza cardiaca provoca gonfiore per i seguenti motivi:

1. disturbo della pressione venosa, che può essere rilevato dalla dilatazione delle vene nel collo;
2. effetto iperaldosteronismo;
3. disturbo del flusso sanguigno renale;
4. aumento della secrezione dell'ormone antidiuretico;
5. diminuzione della pressione oncotica dovuta al ristagno del sangue nel fegato, diminuzione della sintesi dell'albumina, diminuzione dell'assunzione di proteine dovuta all'anoressia, perdita di proteine nelle urine.

L'edema renale è più pronunciato nella sindrome nefrosica, quando, a causa di una proteinuria pronunciata, si perde una quantità significativa di proteine (principalmente albumina), che porta a ipoproteinemia e ritenzione idrica ipooncotica. Quest'ultima è aggravata dallo sviluppo di iperaldosteronismo con aumento del riassorbimento renale di sodio. Il meccanismo di sviluppo dell'edema nella sindrome nefrosica acuta è più complesso (ad esempio, al culmine della tipica glomerulonefrite acuta ), quando, apparentemente, un ruolo più significativo è svolto dal fattore vascolare (aumento della permeabilità della parete vascolare); inoltre, la ritenzione di sodio è importante, portando a un aumento del volume di sangue circolante, "edema ematico" (ipervolemia o pletora). Come nello scompenso cardiaco, l'edema è accompagnato da una diminuzione della diuresi (oliguria) e da un aumento del peso corporeo del paziente.

L'edema locale può essere causato da fattori venosi, linfatici o allergici, nonché da processi infiammatori locali. In caso di compressione esterna delle vene, trombosi venosa, insufficienza valvolare venosa e vene varicose, la pressione capillare nella zona interessata aumenta, causando ristagno sanguigno ed edema. La trombosi venosa delle gambe si sviluppa più spesso in caso di patologie che richiedono un prolungato riposo a letto, comprese le condizioni post-operatorie e durante la gravidanza.

Quando il drenaggio linfatico è ritardato, acqua ed elettroliti vengono riassorbiti nei capillari dal tessuto interstiziale, ma le proteine filtrate dai capillari nel fluido interstiziale rimangono nell'interstizio, con conseguente ritenzione idrica. L'edema linfatico si verifica anche a causa dell'ostruzione delle vie linfatiche da parte delle filarie ( la filariosi è una malattia tropicale). Possono essere colpiti sia gli arti inferiori che i genitali esterni. La pelle nella zona interessata diventa ruvida, ispessita e si sviluppa l'elefantiasi.

In un processo infiammatorio locale, a seguito di un danno tissutale (infezione, ischemia, esposizione a determinate sostanze chimiche come l'acido urico), vengono rilasciati istamina, bradichinina e altri fattori, che causano vasodilatazione e aumento della permeabilità capillare. L'essudato infiammatorio contiene una grande quantità di proteine, che interrompono il meccanismo di circolazione del fluido tissutale. Spesso, si osservano contemporaneamente i classici segni di infiammazione, come arrossamento, dolore e aumento locale della temperatura.

Un aumento della permeabilità capillare si osserva anche nelle condizioni allergiche, ma a differenza dell'infiammazione non si manifesta né dolore né arrossamento. Nell'edema di Quincke, una forma particolare di edema allergico (solitamente su viso e labbra), i sintomi si sviluppano solitamente così rapidamente da mettere a repentaglio la vita a causa del gonfiore di lingua, laringe e collo (asfissia).

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Interruzione dello sviluppo del tessuto adiposo sottocutaneo

Esaminando il tessuto adiposo sottocutaneo, l'attenzione viene solitamente attirata dal suo aumento. Nell'obesità , il grasso in eccesso si deposita nel tessuto sottocutaneo in modo abbastanza uniforme, ma in misura maggiore nella zona addominale. È anche possibile un deposito non uniforme del grasso in eccesso. L'esempio più tipico è la sindrome di Cushing (che si manifesta con un'eccessiva secrezione di ormoni corticosteroidi da parte della corteccia surrenale). La sindrome cushingoide è spesso osservata, associata a un trattamento a lungo termine con ormoni corticosteroidi. In questi casi, il grasso in eccesso si deposita principalmente su collo, viso e parte superiore del corpo; il viso appare solitamente arrotondato e il collo è pieno (la cosiddetta faccia a luna).

La pelle dell'addome spesso si allunga notevolmente, il che si manifesta con la formazione di aree di atrofia e cicatrici di colore viola-blu, in contrasto con le aree biancastre di atrofia cutanea dovute allo stiramento dopo la gravidanza o a grandi edemi.

Sono possibili lipodistrofia progressiva e significativa perdita di grasso sottocutaneo (così come di grasso mesenterico), che si osserva in numerose patologie gravi, dopo interventi chirurgici importanti, soprattutto a carico del tratto gastrointestinale, durante il digiuno. Nei pazienti con diabete mellito si osserva un'atrofia locale del grasso sottocutaneo nei siti di iniezione di insulina. Spesso, la massa muscolare del corpo diminuisce contemporaneamente. Il grado estremo di tale perdita di peso è chiamato cachessia.

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