Vescica iperattiva - Trattamento

Il trattamento della vescica iperattiva è principalmente mirato a ripristinare il controllo perso sulla funzione di riempimento della vescica. Per tutte le forme di vescica iperattiva, il principale metodo di trattamento è la terapia farmacologica. I farmaci di scelta standard sono gli anticolinergici (m-anticolinergici). Di norma, la terapia farmacologica è associata a terapia comportamentale, biofeedback o neuromodulazione. Il meccanismo d'azione dei farmaci anticolinergici consiste nel bloccare i recettori colinergici muscarinici postsinaptici (m2, m1) del detrusore. Questo riduce o previene l'effetto dell'acetilcolina sul detrusore, riducendone l'iperattività e aumentando la capacità vescicale.

Fino a poco tempo fa, il trattamento della vescica iperattiva consisteva nell'assunzione di ossibutinina (Driptan). La dose massima del farmaco è solitamente di 5-10 mg 2-3 volte al giorno. Negli ultimi anni, sono stati proposti nuovi farmaci per il trattamento della vescica iperattiva, come il cloruro di trospio (Spazmex) 10-15 mg 2-3 volte al giorno, la tolterodina (Detrusitol) 2 mg 2 volte al giorno e la solifenacina (Vesicar) 5-10 mg una volta al giorno. Tutti gli anticolinergici hanno effetti collaterali associati al blocco dei recettori m-colinergici di altri organi e tessuti. La secchezza delle fauci, il principale effetto collaterale degli anticolinergici, è causata dal blocco dei recettori muscarinici delle ghiandole salivari. Altri effetti collaterali sistemici dei farmaci anticolinergici che bloccano i recettori colinergici muscarinici in vari organi includono visione offuscata, diminuzione del tono degli organi muscolari lisci (inibizione della peristalsi intestinale, stitichezza), tachicardia, in alcuni casi effetti centrali (sonnolenza, vertigini), ecc. Va notato che il cloruro di trospio è l'unico composto quaternario in questo gruppo e, a differenza delle ammine terziarie, non penetra la barriera emato-encefalica e non causa effetti collaterali a carico del sistema nervoso centrale.

Cloruro di trospio, tolterodina e solifenacina sono generalmente considerati aventi un profilo di sicurezza migliore rispetto all'ossibutinina. Con l'uso a lungo termine di colinotonici in pazienti con vescica iperreattiva (in particolare con iperattività detrusoriale non iogenica), si può sviluppare una compromissione dell'attività contrattile del detrusore con conseguente ritenzione urinaria cronica, ureteroidronefrosi e insufficienza renale cronica. È particolarmente rischioso prescrivere farmaci anticolinergici a pazienti con vescica iperreattiva in combinazione con una compromissione dell'attività contrattile del detrusore. Per un controllo tempestivo dei possibili effetti collaterali, è necessario monitorare l'urina residua.

Il trattamento della vescica iperattiva viene effettuato anche con altri farmaci: miorilassanti antispastici miotropici, bloccanti dei canali del calcio (nifedipina, verapamil), antidepressivi triciclici (imipramina). Tuttavia, i risultati del trattamento con farmaci di questi gruppi sono per molti aspetti inferiori a quelli dei bloccanti dei recettori muscarinici, e pertanto vengono solitamente utilizzati in combinazione con questi ultimi.

Nei casi gravi di iperattività detrusoriale non irogena, quando i farmaci anticolinergici sono inefficaci, si ricorre all'iniezione intradetrusoriale di neurotossina botulinica di tipo A e all'iniezione intravescicale di farmaci con attività neurotossica, come la capsaicina.

Il meccanismo d'azione della neurotossina botulinica di tipo A è il blocco presinaptico del rilascio di acetilcolina, che porta al rilassamento del detrusore e a un aumento del volume vescicale. 200-300 U di neurotossina botulinica di tipo A diluite in 10-20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio vengono iniettate nel detrusore in 20-30 punti. Nella stragrande maggioranza dei pazienti, sono necessarie iniezioni ripetute del farmaco ogni 3-12 mesi per mantenere l'effetto clinico.

La capsaicina provoca un'estrema irritazione delle fibre C amieliniche situate nello strato sottoepiteliale della parete vescicale. L'effetto neurotossico della capsaicina* è accompagnato da una riduzione dell'attività contrattile del detrusore e da un aumento della capacità vescicale. Il derivato dell'acido omovanillico, la capsaicina*, è ottenuto dal peperoncino rosso piccante. L'effetto di una singola instillazione intravescicale di capsaicina dura in media 3-4 mesi, dopodiché è necessaria una somministrazione ripetuta del farmaco. Gli effetti collaterali si manifestano con la comparsa di sensazione di bruciore e contrazioni riflesse acute della vescica nei primi minuti dopo la somministrazione.

Il trattamento della vescica iperattiva richiede anche l'uso della neuromodulazione, ovvero il processo di formazione del meccanismo minzionale perduto mediante stimolazione diretta o indiretta con una debole corrente elettrica delle fibre afferenti della parte somatica del sistema nervoso periferico. Le fibre appartengono a vari tronchi nervosi, ma provengono principalmente dal terzo nervo sacrale. L'impatto su di esse riduce l'attività parasimpatica del nervo pelvico e aumenta l'attività simpatica del nervo ipogastrico. Ciò porta all'inibizione dell'aumentata attività contrattile del detrusore. Le più efficaci sono la stimolazione elettrica tibiale e sacrale.

La tecnica di stimolazione elettrica del nervo tibiale consiste nell'irritarlo con una debole corrente elettrica. A questo scopo, viene utilizzato un elettrodo ad ago, che viene inserito a una profondità di 3-4 cm attraverso la pelle fino a un punto situato a 5 cm cranialmente dal malleolo mediale. L'elettrodo passivo viene posizionato nella zona dell'articolazione della caviglia. Una procedura di trattamento dura 30 minuti. Vengono eseguite 12 procedure, una a settimana. I pazienti con scomparsa o miglioramento dei sintomi della vescica iperattiva vengono inclusi nel cosiddetto protocollo finale. Ciò significa che in futuro, a seconda dei risultati del trattamento, verrà loro somministrata una procedura per 2-3 settimane. Questo trattamento della vescica iperattiva non causa effetti collaterali.

La tecnica di stimolazione elettrica del nervo sacrale prevede l'esecuzione sequenziale di un test di stimolazione acuta, di una stimolazione temporanea e dell'installazione di uno stimolatore elettrico permanente. Nella prima fase, prima dell'impianto dell'elettrodo per la stimolazione temporanea, viene eseguito un test di stimolazione acuta. Dopo l'anestesia infiltrativa con soluzione di procaina (novocaina) allo 0,5%, viene eseguita una puntura esplorativa del terzo forame sacrale lungo la superficie posteriore del sacro. L'ago esplorativo viene collegato al dispositivo per la stimolazione elettrica esterna e viene eseguito un test di stimolazione acuta per determinare la posizione della punta dell'ago. L'irritazione delle fibre nervose a livello di S3 con una corrente elettrica provoca la contrazione dei muscoli perineali e la flessione plantare dell'alluce sul lato di stimolazione, che viene considerata come un test positivo. Successivamente, un elettrodo viene inserito attraverso l'ago nel terzo forame sacrale. La posizione dell'elettrodo viene controllata radiologicamente nelle proiezioni anteroposteriori e laterali. Dopo l'impianto, l'elettrodo viene fissato alla pelle e collegato a un dispositivo portatile per la stimolazione nervosa. L'effetto è fornito da impulsi monofasici rettangolari con una larghezza di 210 μs, una frequenza di 25 Hz e una tensione di 0,5-5 V. La stimolazione temporanea viene effettuata per 3-5 giorni. Il test di stimolazione temporanea è considerato positivo se i sintomi durante il periodo di stimolazione si riducono di oltre il 50% rispetto ai valori iniziali e si ripresentano dopo l'interruzione della stimolazione. I risultati positivi del test di stimolazione temporanea costituiscono un'indicazione per l'impianto sottocutaneo di uno stimolatore permanente per la neuromodulazione sacrale. L'impianto prevede l'installazione di un elettrodo nell'area del terzo nervo sacrale con collegamento a uno stimolatore permanente posizionato sotto la pelle nella regione glutea. Complicanze della neuromodulazione sacrale: migrazione dell'elettrodo e processi infettivi e infiammatori.

Il trattamento chirurgico della vescica iperreattiva è molto raro e consiste nella sostituzione della vescica con un tratto di intestino (tenue o crasso) o nella miectomia con aumento del volume della vescica.

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