Disturbi comportamentali nella demenza

Comportamenti potenzialmente pericolosi per sé e per gli altri sono comuni nei pazienti con demenza e rappresentano la causa principale dell'assistenza infermieristica domiciliare nel 50% dei casi. I comportamenti di questi pazienti includono vagabondaggio, irrequietezza, urla, litigi, rifiuto delle cure, resistenza al personale, insonnia e tendenza al pianto. I disturbi comportamentali che accompagnano la demenza non sono ben compresi.

Le opinioni su quali azioni del paziente possano essere classificate come problemi comportamentali sono in gran parte soggettive. La tolleranza (quali azioni del caregiver possono essere tollerate) dipende in una certa misura dalle abitudini consolidate del paziente, in particolare dalla sicurezza. Ad esempio, vagare può essere accettabile se il paziente si trova in un ambiente sicuro (con serrature e allarmi su tutte le porte e i cancelli della casa), ma vagare potrebbe non essere accettabile se il paziente lascia una casa di cura o un ospedale, perché potrebbe disturbare gli altri pazienti o interferire con il funzionamento della struttura. Molti problemi comportamentali (tra cui vagare, domande ripetitive e problemi di contatto) sono meno gravi per gli altri durante il giorno. Attualmente non si sa se il tramonto (esacerbazione dei problemi comportamentali al tramonto e nelle prime ore della sera) o la vera e propria variazione diurna del comportamento siano significativi. Nelle case di cura, il 12-14% dei pazienti con demenza presenta più problemi comportamentali la sera che durante il giorno.

Cause dei disturbi comportamentali nella demenza

I disturbi comportamentali possono derivare da compromissioni funzionali associate alla demenza: ridotta capacità di controllare il comportamento, errata interpretazione dei segnali visivi e uditivi, ridotta memoria a breve termine (ad esempio, il paziente chiede ripetutamente qualcosa che ha già ricevuto), ridotta o persa capacità di esprimere i bisogni (ad esempio, i pazienti vagano perché sono soli, spaventati o cercano qualcuno o qualcosa).

I pazienti affetti da demenza spesso si adattano male ai contesti istituzionali. Molti pazienti anziani affetti da demenza sviluppano o peggiorano i problemi comportamentali quando vengono trasferiti in contesti più restrittivi.

Problemi somatici (ad esempio, dolore, difficoltà respiratorie, ritenzione urinaria, stitichezza, scarsa maneggevolezza) possono esacerbare i problemi comportamentali, in parte perché i pazienti non riescono a comunicare adeguatamente con gli altri. I problemi somatici possono portare allo sviluppo di delirium, e il delirium, sovrapposto a una demenza preesistente, può peggiorare i problemi comportamentali.

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Sintomi dei disturbi comportamentali nella demenza

Un approccio migliore consiste nel classificare e caratterizzare specificamente i disturbi del comportamento, piuttosto che etichettarli come agitazione comportamentale, un termine così generico da essere di scarsa utilità. Aspetti comportamentali specifici, eventi associati (ad esempio, alimentazione, uso del bagno, somministrazione di farmaci, visite) e i relativi tempi di insorgenza e risoluzione dovrebbero essere registrati per aiutare a identificare cambiamenti nel comportamento generale del paziente o valutarne la gravità e facilitare la pianificazione delle strategie di trattamento. In caso di cambiamenti del comportamento, è necessario eseguire un esame obiettivo per escludere disturbi fisici e una gestione inappropriata, mentre i fattori ambientali (inclusi i cambiamenti nelle persone che si prendono cura del paziente) dovrebbero essere considerati in quanto potrebbero essere la causa sottostante dei cambiamenti nel comportamento piuttosto che veri e propri cambiamenti nelle condizioni del paziente.

Il comportamento psicotico deve essere identificato perché il suo trattamento è diverso. La presenza di deliri e allucinazioni indica psicosi. Deliri e allucinazioni devono essere distinti da disorientamento, ansia e confusione, che sono comuni nei pazienti con demenza. I deliri senza paranoia possono essere confusi con il disorientamento, mentre i deliri sono solitamente fissi (ad esempio, il paziente chiama ripetutamente un manicomio una prigione) e il disorientamento è variabile (ad esempio, il paziente chiama un manicomio una prigione, un ristorante e una casa).

Trattamento dei disturbi comportamentali nella demenza

Gli approcci al trattamento dei disturbi comportamentali nella demenza sono controversi e non sono ancora stati completamente studiati. Si preferiscono misure di supporto, ma viene utilizzata anche la terapia farmacologica.

Attività che hanno un impatto sull'ambiente

L'ambiente del paziente deve essere sufficientemente sicuro e flessibile da adattarsi al suo comportamento senza causare danni. I segnali che indicano la necessità di assistenza dovrebbero indurre all'installazione di serrature o di un sistema di allarme, che possono contribuire a rassicurare un paziente incline al vagabondaggio. La flessibilità nei ritmi del sonno e nell'organizzazione della zona notte può aiutare i pazienti con insonnia. Gli interventi utilizzati per il trattamento della demenza di solito contribuiscono anche a ridurre al minimo i disturbi comportamentali: fornire un orientamento temporale e spaziale, spiegare la necessità delle cure prima del loro inizio, incoraggiare l'attività fisica. Se l'organizzazione non è in grado di fornire un ambiente appropriato per un singolo paziente, è necessario il trasferimento in una struttura in cui sia preferibile la terapia farmacologica.

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Supporto per chi si prende cura di qualcuno

Imparare come la demenza causa problemi comportamentali e come reagire a tali problemi può aiutare i familiari e gli altri caregiver a fornire assistenza e a gestire meglio i pazienti. Imparare a gestire situazioni stressanti, che possono essere significative, è essenziale.

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Medicinali

La terapia farmacologica viene utilizzata quando altri approcci sono inefficaci e la terapia farmacologica è necessaria per la sicurezza del paziente. La necessità di proseguire la terapia farmacologica deve essere valutata mensilmente. I farmaci devono essere selezionati per correggere i disturbi comportamentali più persistenti. Gli antidepressivi appartengono preferibilmente al gruppo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e dovrebbero essere prescritti solo a pazienti con sintomi di depressione.

Gli antipsicotici sono spesso utilizzati nonostante la loro efficacia sia stata dimostrata solo in pazienti con disturbi psicotici. In altri pazienti (senza disturbi psicotici), il successo è improbabile e sussiste il rischio di effetti collaterali, in particolare disturbi extrapiramidali. Possono svilupparsi discinesia tardiva (ritardata) o distonia tardiva; questi disturbi spesso non migliorano nemmeno riducendo la dose o interrompendo completamente il farmaco.

La scelta dell'antipsicotico dipende dalla sua tossicità relativa. Gli antipsicotici convenzionali come l'aloperidolo hanno effetti sedativi relativamente bassi e minori effetti anticolinergici, ma hanno maggiori probabilità di causare sintomi extrapiramidali; tioridazina e tiotixene hanno meno sintomi extrapiramidali ma sono più sedativi e hanno maggiori effetti anticolinergici rispetto all'aloperidolo. Gli antipsicotici di seconda generazione (atipici) (ad esempio, olanzapina, risperidone) hanno effetti anticolinergici minimi e causano meno sintomi extrapiramidali rispetto agli antipsicotici convenzionali, ma l'uso a lungo termine di questi farmaci può essere associato a un aumentato rischio di iperglicemia e mortalità per tutte le cause. Nei pazienti anziani con psicosi correlata alla demenza, questi farmaci aumentano anche il rischio di accidenti cerebrovascolari.

Se vengono utilizzati farmaci antipsicotici, questi devono essere somministrati a basse dosi (ad esempio, olanzapina 2,5-15 mg per via orale una volta al giorno; risperidone 0,5-3 mg per via orale ogni 12 ore; aloperidolo 0,5-1,0 mg per via orale, endovenosa o intramuscolare) e per brevi periodi.

Anticonvulsivanti come carbamazepina, valproato, gabapentin e lamotrigina possono essere utilizzati per controllare episodi di agitazione incontrollabile. Esistono prove che i beta-bloccanti (ad esempio, propranololo, a partire da 10 mg e con titolazione fino a 40 mg due volte al giorno) siano utili in alcuni pazienti con agitazione psicomotoria. In questo caso, i pazienti devono essere monitorati per ipotensione, bradicardia e depressione.

I sedativi (comprese le benzodiazepine ad azione breve) vengono talvolta utilizzati per brevi periodi di tempo per alleviare l'ansia, ma non sono raccomandati per un uso a lungo termine.