Itterizia

L'ittero è la colorazione gialla della pelle e delle mucose, associata all'accumulo di bilirubina in essi dovuta a iperbilirubinemia. Il verificarsi di ittero è sempre associato a una violazione del metabolismo della bilirubina.

Poiché il fegato svolge un ruolo primario nel metabolismo della bilirubina, l'ittero si riferisce tradizionalmente a sindromi epatiche di grandi dimensioni tipiche, anche se in alcuni casi può verificarsi senza malattie del fegato (ad esempio, nell'emolisi massiva). Sindrome ittero è causato da un aumento della bilirubina nel sangue (iperbilirubinemia) oltre 34,2 mmol / l (2 mg / dl), quando il suo accumulo si verifica nella pelle, le mucose e sclera. Colorazione gialla della pelle - la manifestazione esterna primaria dell'iperbilirubinemia - può causare altri fattori - carotene (corrispondente alimentare che riceve, ad esempio carote, pomodori), quinacrine, sali di acido picrico, ma in questi casi, alcuna colorazione sclera.

Con posizioni clinici, è importante tenere presente che le diverse parti della colorazione dipende dal grado dell'iperbilirubinemia: innanzitutto c'è l'ingiallimento della sclera, superficie mucosa della linguetta inferiore e palato, poi faccia gialla, palme, suole, tutta la pelle. A volte può mostrare una discrepanza tra il livello di bilirubina e un grado di ittero: ad esempio, ittero meno evidente in gipoonkoticheskih presenza contemporanea gonfiore, anemia, obesità; al contrario, le facce sottili e muscolose sono più itteriche. È interessante notare che con un fegato stagnante, se si verifica l'iperbilirubinemia, la metà superiore del tronco diventa gialla.

Con iperbilirubinemia prolungata, la colorazione itterica diventa verdastra (ossidazione della bilirubina nella pelle e formazione di biliverdina) e persino bronzo-nero (melanogeltuccino).

L'iperbilirubinemia è una conseguenza di disturbi in una o più unità del metabolismo della bilirubina. Ci sono le seguenti frazioni bilirubina: gratuito (indiretto) o non associato (non coniugata) e l'associato (linea), o coniugati, che è diviso in un bilirubina poco studiato I (monoglyukuronida) e bilirubina II (bilirubina -diglucuronide). Tipicamente bilirubina caratteristiche metabolismo indicatori utilizzati di bilirubina non coniugata e coniugata bilirubina II (diglicuronide).

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Cause di ittero

L'ittero può essere il risultato di un aumento della formazione di bilirubina o di malattie del sistema epatobiliare (ittero epatobiliare). L'ittero epatobiliare può essere il risultato di disfunzione epatobiliare o colestasi. Isolare la colestasi intraepatica ed extraepatica.

L'aumento della formazione di bilirubina e di patologie epatocellulari può portare ad una interruzione o diminuzione della coniugazione della bilirubina nel fegato e causare iperbilirubinemia dovuta alla bilirubina non legata. La violazione dell'escrezione biliare porta a iperbilirubinemia a causa della bilirubina legata. Sebbene questi meccanismi sembrano diverse, nella pratica clinica, ittero, specialmente causato dalla malattia epatobiliare è quasi sempre il risultato dell'iperbilirubinemia causa di bilirubina non legato e coniugato (iperbilirubinemia misto).

Con alcuni disturbi, predomina una certa frazione di bilirubina. L'iperbilirubinemia non correlata dovuta all'aumentata formazione di bilirubina può essere una conseguenza dei disturbi emolitici; si osserva una diminuzione della coniugazione della bilirubina con la sindrome di Gilbert (piccola bilirubinemia) e la sindrome di Kriegler-Nayyar (bilirubinemia grave).

L'iperbilirubinemia dovuta a bilirubina legata dovuta a compromissione dell'escrezione può essere osservata con la sindrome di Dabin-Johnson. L'iperbilirubinemia coniugata a causa della colestasi intraepatica può essere una conseguenza dell'epatite, degli effetti tossici dei farmaci e della malattia alcolica del fegato. Le cause meno comuni sono la cirrosi epatica, cioè la cirrosi biliare primitiva, la colestasi in gravidanza e il cancro metastatico. Iperbilirubinemia coniugata a causa di colestasi extraepatica può essere una conseguenza della coledocolitiasi o del cancro del pancreas. Cause meno comuni includono la stenosi del dotto biliare comune (solitamente associato previo intervento chirurgico), carcinoma duttale, pancreatite, pseudocisti pancreatica, e colangite sclerosante.

Le malattie del fegato e l'ostruzione biliare di solito causano vari disturbi, accompagnati da un aumento della bilirubina legata e non legata.

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Panoramica del metabolismo della bilirubina

La distruzione dell'eme porta alla formazione di bilirubina (un prodotto insolubile del metabolismo) e altri pigmenti biliari. Prima di distinguersi nella composizione della bile, la bilirubina deve essere trasformata in una forma idrosolubile. Questa trasformazione avviene in cinque fasi: formazione, trasporto mediante plasma di sangue, cattura dal fegato, coniugazione ed escrezione dalla bile.

Istruzione. Circa 250-350 mg di bilirubina non coniugata (non legata) si formano ogni giorno; Il 70-80% si forma quando gli eritrociti vengono distrutti e il 20-30% - nel midollo osseo e nel fegato da altre proteine eme. L'emoglobina è suddivisa in ferro e biliverdina, che viene convertita in bilirubina.

Trasporti. La bilirubina non coniugata (indiretta) non si scioglie in acqua e viene trasportata in forma legata all'albumina. Non può passare attraverso la membrana glomerulare del rene e entrare nelle urine. In determinate condizioni (ad esempio l'acidosi), il legame con l'albumina si indebolisce e alcune sostanze (ad esempio salicilati, alcuni antibiotici) competono per siti di legame.

Afferrando il fegato. Il fegato afferra rapidamente la bilirubina.

Coniugazione. Nel fegato, la bilirubina non legata viene coniugata, formando principalmente bilirubina diglucuronide o bilirubina coniugata (diretta). Questa reazione, catalizzata dall'enzima microsomiale glucoronil transferasi, porta alla formazione di bilirubina idrosolubile.

Escrezione della bile. Piccoli tubuli, situati tra gli epatociti, si uniscono gradualmente ai dotti, alle vie biliari interlobulari e ai grandi dotti epatici. Al di fuori della vena porta, il dotto epatico stesso si fonde con il dotto della cistifellea con la formazione di un dotto biliare comune, che sfocia nel duodeno attraverso i capezzoli del capezzolo.

La bilirubina associata viene secreta nel tratto biliare insieme ad altri componenti della bile. Nell'intestino, i batteri metabolizzano la bilirubina in urobilinogeno, la maggior parte dei quali viene ulteriormente convertita in sterbilina, che conferisce alle feci un colore marrone. Con l'ostruzione biliare completa, lo sgabello perde il suo colore normale e diventa grigio chiaro (feci argillose). Immediatamente l'urobilinogeno viene riassorbito, catturato dagli epatociti e rientra nella bile (circolazione enteroepatica). Una piccola quantità di bilirubina viene escreta nelle urine.

Poiché la bilirubina legata entra nelle urine e la non legata no, la bilirubinuria è causata solo da una frazione di bilirubina legata (es. Ittero epatocellulare o colestatico).

Diagnosi di ittero

In presenza di ispezione ittero dovrebbe iniziare con la diagnosi di malattie epatobiliare. Ittero epatobiliare può essere una conseguenza di colestasi o disfunzione epatocellulare. La colestasi può essere intraepatica o extraepatica. Determinazione per stabilire una diagnosi delle cause di ittero (ad esempio, emolisi o sindrome di Gilbert se nessun altra malattia epatobiliare, virus, tossine, manifestazione epatica di malattie sistemiche, malattie del fegato o disfunzione epatocellulare primario, calcoli biliari a colestasi extraepatica). Anche se i test di laboratorio sono di grande importanza nella diagnosi, la maggior parte degli errori è una conseguenza di sottovalutare i dati clinici e non corretta valutazione dei risultati.

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Storia

Nausea o vomito, precedente ittero, spesso indicano epatite acuta o ostruzione del dotto biliare comune per concremento; il dolore nell'addome o i brividi appaiono più tardi. Lo sviluppo graduale dell'anoressia e del malessere è solitamente caratteristico del danno alcolico al fegato, dell'epatite cronica e del cancro.

Poiché con l'iperbilirubinemia l'urina si scurisce prima della comparsa di ittero visibile, ciò indica l'iperbilirubinemia in modo più affidabile rispetto alla comparsa di ittero.

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Esame fisico

L'ittero minore è meglio visualizzato quando si esamina una sclera alla luce naturale; di solito si osserva se la bilirubina sierica raggiunge 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l). L'ittero minore in assenza di urina scura suggerisce iperbilirubinemia non coniugata (il più delle volte causata da emolisi o sindrome di Gilbert); ittero più pronunciato o ittero, accompagnato da un oscuramento delle urine, suggerisce una malattia epatobiliare. Sintomi di ipertensione portale o encefalopatia portosistemica, cambiamenti cutanei o endocrini suggeriscono una malattia epatica cronica.

Nei pazienti con epatomegalia e ascite, le vene giugulari gonfie indicano la possibilità di un attacco di cuore o una pericardite da spremere. La cachessia e il fegato insolitamente denso o tuberoso hanno più probabilità di indicare il cancro del fegato rispetto alla cirrosi. La linfoadenopatia diffusa suggerisce la mononucleosi infettiva con ittero, linfoma o leucemia acuta nell'ittero cronico. Epatosplenomegalia, in assenza di altri sintomi di malattia epatica cronica può essere causato da lesioni infiltranti (per esempio, linfoma, amiloidosi o in aree endemiche o schistosomiasi malaria), anche se di solito non ittero espressi o assenti in tali malattie.

Ricerca di laboratorio

Dovrebbero essere determinati i livelli di aminotransferasi e di fosfatasi alcalina. Parzialmente iperbilirubinemia [per esempio, bilirubina <3 mg / dl (<51 pmol / L)] con aminotransferasi normale e fosfatasi alcalina sono spesso caratteristici di bilirubina non coniugata (ad esempio, emolisi o sindrome di Gilbert, non malattia epatobiliare). Moderata o grave iperbilirubinemia, bilirubinuria, alti livelli di fosfatasi alcalina o transaminasi suggeriscono la malattia epatobiliare. Iperbilirubinemia bilirubina dovuta legato viene generalmente confermata da uno studio bilirubina frazioni.

Altre analisi del sangue dovrebbero essere eseguite secondo le indicazioni. Ad esempio, deve essere eseguito studi sierologici con sospetta epatite acuta o cronica, MF MHO o sospetta insufficienza epatica, determinazione dei livelli di albumina e globulina di sospetta malattia epatica cronica e determinare il livello di anticorpi mitocondriali sospetti cirrosi biliare primaria. In casi isolati aumentare alcalina fosfatasi gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) devono essere esaminati; Questi enzimi sono elevati nella malattia epatobiliare, ma alti livelli di fosfatasi alcalina può anche essere una conseguenza della patologia ossea.

Quando patologie epatobiliare frazioni audio bilirubina determinazione, né la quantità di aumento di bilirubina non aiutano nella diagnosi differenziale di epatocellulare e colestatica patologia ittero. Aumento delle transaminasi più di 500 unità assume patologia epatocellulare (epatite o ipossia acuta del fegato), un aumento sproporzionato livelli di fosfatasi alcalina (ad esempio, fosfatasi alcalina è superiore a 3 aminotransferasi ULN e meno di 200 unità) suggerisce colestasi. Infiltrazione del fegato può anche provocare un aumento sproporzionato del livello di fosfatasi alcalina rispetto al aminotransferasi, bilirubina ma generalmente non aumentare o aumenta solo leggermente.

Poiché isolato patologie epatobiliare provoca raramente un aumento del livello di bilirubina superiore a 30 mg / dl (> 513 pmol / L), bilirubina elevati solito riflettono combinazione malattia epatobiliare e grave emolisi o disfunzione renale. Un basso livello di albumina e un alto livello di globulina suggeriscono una patologia epatica cronica piuttosto che acuta. Aumentando PV o MHO, che viene ridotto sulla ricezione vitamina K (5-10 mg per via intramuscolare entro 2-3 giorni), più indicano colestasi di patologia epatocellulare, ma non è determinante.

L'esame strumentale consente di diagnosticare meglio i cambiamenti infiltrativi nel fegato e le cause di ittero colestatico. L'ecografia della cavità addominale, della TC o della RM è di solito eseguita immediatamente. Questi studi possono rilevare cambiamenti nell'albero biliare e lesioni focali del fegato, ma sono meno istruttivi nella diagnosi di cambiamenti epatocellulari diffusi (ad esempio, epatite, cirrosi). Con colestasi extraepatica, la colangiopancreatografia a risonanza endoscopica o magnetica (ERCPG, MRCPG) fornisce una valutazione più accurata del tratto biliare; ERCP fornisce anche un trattamento per l'ostruzione (ad es. Rimozione del tartaro, stenting della stenosi).

La biopsia epatica è usata raramente per diagnosticare direttamente l'ittero, ma può essere utile per la colestasi intraepatica e alcuni tipi di epatite. Laparoscopia (peritoneoscopia) consente di esaminare il fegato e la cistifellea senza laparotomia traumatica. L'ittero colestatico inspiegabile giustifica la laparoscopia e talvolta la laparotomia diagnostica.