Qualità della vita nel trattamento del cancro alla prostata

Il concetto di "qualità della vita" è strettamente correlato alla definizione di salute adottata dall'Organizzazione mondiale della sanità. Nella sua struttura, sono considerati non solo gli aspetti fisici, ma anche mentali e sociali della vita umana. In un quadro medico più ristretto, viene utilizzato il concetto di "qualità della vita correlata alla salute" che non affronta i fattori culturali, sociali o politici e consente di concentrarsi sull'impatto della malattia e sul suo trattamento sulla qualità della vita del paziente. La qualità della vita dipende dalle qualità personali del paziente, dalla percezione interna della malattia, dal benessere psicologico, dalla gravità dei sintomi della malattia e / o dalle conseguenze del suo trattamento. Tutte queste componenti formano una rappresentazione personale del paziente sulla sua malattia, a volte diversa dalla visione del medico. La pratica mostra che l'assenza di deviazioni registrate strumentalmente non toglie l'importanza della percezione soggettiva del paziente e non sempre corrisponde a quest'ultima.

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Caratteristiche comparative dell'influenza dei moderni metodi di trattamento del carcinoma prostatico localizzato sulla qualità della vita

La complessità della scelta del metodo di trattamento del carcinoma prostatico localizzato è spiegata dalla mancanza di studi comparativi randomizzati sui tre metodi principali: RPE, radioterapia remota e brachiterapia. Oltre a studiare l'efficacia di ciascun metodo, è importante valutare il loro impatto sulla qualità della vita dei pazienti, poiché spesso serve come fattore chiave nella selezione di una specifica strategia di trattamento.

Utilizzando il questionario 5P-36 ha mostrato i vantaggi della prostatectomia radicale prima della radioterapia a distanza e della brachiterapia. Durante il primo mese, vi è una significativa diminuzione dell'indicatore di qualità della vita che caratterizza un periodo postoperatorio più grave, ma dopo 4 mesi si nota che è aumentato al livello iniziale. Va notato che la QOL di riferimento nei pazienti sottoposti a RP era 7-10 punti in più rispetto agli altri gruppi. Ciò è spiegato dal fatto che l'età dei pazienti che hanno scelto il trattamento chirurgico è in media di 6 anni in meno.

Nonostante la bassa incidenza di complicanze postoperatorie, la brachiterapia è considerata il metodo meno favorito in termini di impatto sulla qualità della vita . In confronto con il gruppo di controllo (pazienti senza trattamento), dopo brachiterapia, disturbi urinari (sintomi irritativi e diminuzione della velocità di svuotamento), sono state osservate funzioni sessuali, disturbi del tratto gastrointestinale. Quando si applica la radioterapia a distanza, i segni di danni da radiazioni dell'intestino vengono alla ribalta: diarrea, sanguinamento, ostruzione. Spesso si verifica un danno al retto: spesso si osserva l'incontinenza delle feci a causa di danni da radiazioni ai nervi che innervano lo sfintere anale. Lo stesso meccanismo è alla base dello sviluppo della disfunzione erettile.

I pazienti sottoposti a prostatectomia radicale mostrano incontinenza e disturbi sessuali, ma in generale, la qualità della vita è considerata la più alta dopo il trattamento chirurgico. Ciò può essere spiegato dal fatto che la chirurgia è l'unico modo garantito per rimuovere un tumore localizzato, che fornisce uno stimolo psicologico aggiuntivo per superare le difficoltà associate alle complicanze postoperatorie.

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Terapia ormonale neoadiuvante e qualità della vita

Attualmente, rimane aperta la questione della necessità di una terapia ormonale neoadiuvante prima di RPE in pazienti con PCa localizzata. Numerosi studi hanno dimostrato che l'uso della terapia ormonale neoadiuvante non aumenta l'aspettativa di vita e non riduce significativamente il rischio di recidiva dopo l'intervento chirurgico. Allo stesso tempo, il suo uso a lungo termine (più di 6 mesi) porta a una diminuzione della qualità della vita, al deterioramento del benessere generale, allo sviluppo delle maree, alla diminuzione della libido e alla funzione sessuale.

D'altra parte, l'uso di agonisti della gonadoliberina (tryptorelin) con un breve ciclo fino a 3 mesi può ridurre significativamente il volume della ghiandola prostatica, poiché le sue notevoli dimensioni complicano l'operazione. Inoltre, il trattamento con trilentelina aiuta a ridurre la perdita di sangue intraoperatoria. È importante notare che la nomina di triptorelina in un breve ciclo non causa una diminuzione significativa della libido e della funzione sessuale, i pazienti lo trasferiscono facilmente. Inoltre, l'uso di tryptorelin consente di ritardare l'operazione (senza il rischio di progressione della malattia) e di scegliere il momento più opportuno per farlo. La decisione sulla nomina di un corso lungo è presa su base individuale. È indicato ad alto rischio di diffusione locale del tumore.

Resistenza agli ormoni

La terapia con antiandrogeni crea buone condizioni per lo sviluppo di cellule resistenti, che alla fine occupano la maggior parte del tumore. Ovviamente, nello sviluppo della stabilità, il ruolo chiave è giocato dalla violazione della trasmissione del segnale attraverso i recettori degli androgeni. Possibili mutazioni dei recettori degli androgeni che influenzano l'espressione dei geni che li codificano e la sensibilità dei recettori ai ligandi. Tuttavia, tali mutazioni si trovano solo nella parte delle cellule tumorali, ed è quasi impossibile correlare tutti i casi di resistenza alla terapia ormonale con loro. I fattori di crescita delle proteine svolgono un ruolo importante nella progressione del tumore. Il fattore di crescita epidermico aumenta notevolmente la proliferazione dell'epitelio e dello stroma prostatico. È attivamente prodotto dal tumore e agisce come stimolante della crescita paracrino. Con la resistenza alla terapia ormonale, aumenta l'importanza della stimolazione autocrina e questa proteina supporta la crescita tumorale incontrollata.

I tumori resistenti alla terapia ormonale (PCa ormone-indipendente, ormone-indipendente o androgeno-indipendente) costituiscono un gruppo molto eterogeneo e la prognosi è diversa,

Esistono due livelli di resistenza alla terapia ormonale. È necessario distinguere da solo la resistenza alla terapia anti-androgena, quando la terapia ormonale di seconda linea (estrogeni, glucocorticoidi e ritiro anti-androgeno) può aiutare e la resistenza a tutti i tipi di terapia ormonale.

Criteri per la resistenza alla terapia ormonale: 

• Livello postastratsionny di testosterone; 
• tre rialzi consecutivi del livello di PSA ad intervalli di 2 settimane, portando ad un raddoppio del valore minimo; 
• un aumento dei livelli di PSA nella seconda linea di terapia ormonale e il ritiro concomitante di farmaci antiandrogeni per almeno 4 settimane; 
• un aumento dei foci tumorali; 
• riduzione dell'effetto antitumorale.

L'effetto antitumorale dovrebbe essere valutato in base a criteri standard (RECIST). L'80-90% dei pazienti non ha focolai tumorali misurabili, adatti per l'applicazione di questi criteri e il numero di metastasi ossee in essi è difficile da quantificare. Nei pazienti con predominanza di metastasi extraostali, la prognosi è generalmente peggiore rispetto ai pazienti con metastasi ossee, pertanto non esiste un'opinione inequivocabile sulla valutazione dell'efficacia della terapia ormonale. Infine, nei pazienti con PCa è difficile stabilire la causa della morte, quindi è auspicabile considerare la sopravvivenza globale piuttosto che il rischio di morire di tumore.

A volte l'effetto del trattamento viene valutato dalla dinamica del livello di PSA, sebbene non vi siano criteri di remissione singoli (l'entità e la durata della riduzione del PSA). La dinamica del contenuto del PSA consente di valutare rapidamente l'efficacia dei nuovi farmaci. I dati sull'adeguatezza della valutazione della remissione a livello di PSA sono contraddittori, a volte il trattamento causa forti fluttuazioni nel livello di PSA, che indica l'effetto transitorio dei farmaci sulla produzione di PSA. Pertanto, al fine di concludere circa l'efficacia del farmaco in termini di dinamica del contenuto di PSA, è necessario sapere in che modo influisce sulla produzione di PSA, oltre a tenere conto di altri dati clinici. Nonostante queste limitazioni, è stato dimostrato che una diminuzione del livello iniziale di PSA di un fattore due o più aumenta significativamente la sopravvivenza. Sono noti i fattori di previsione molecolare (ad es. Il livello di mRNA del PSA), determinati dalla reazione a catena della polimerasi con la trascrizione inversa. Per ridurre il dolore associato alle metastasi nell'osso, è possibile valutare l'effetto palliativo del trattamento.

Sempre più criteri soggettivi vengono utilizzati per valutare l'effetto terapeutico. In studi clinici devono includere un numero sufficiente di pazienti per utilizzare criteri chiari per l'efficacia e considerare ciascuno di loro separatamente (ad esempio, per combinare remissione parziale o completa), una valutazione delle dinamiche dell'uso PSA solo in combinazione con altri parametri, e in pazienti che hanno sintomi della malattia per determinare la qualità della vita.

Raccomandazioni cliniche per la valutazione dell'efficacia

Con una riduzione del PSA del 50% o più per 8 settimane, la sopravvivenza è significativamente superiore rispetto ai pazienti rimanenti.

In presenza di metastasi extraostali, l'effetto del trattamento deve essere valutato secondo i criteri di REECTI.

Con i sintomi espressi, l'efficacia del trattamento può essere valutata dal loro cambiamento.

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Continuazione della terapia con antiandrogeni

Resistenza alla terapia ormonale significa crescita del tumore sullo sfondo della castrazione. In tali casi, è necessario, prima di tutto, assicurarsi che sia determinato il livello post-stress del testosterone (non superiore al 20-50 ng%). Di solito l'effetto della terapia antiandrogen continua è piccolo. Non ci sono dati chiari sull'aumento della sopravvivenza con un trattamento prolungato, tuttavia, in assenza di studi randomizzati, dovrebbe essere raccomandata una terapia anti-apoptosi permanente, poiché il suo possibile beneficio è maggiore dell'incidenza e della gravità degli effetti collaterali.

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Terapia ormonale di seconda linea

La terapia ormonale con la progressione del processo sullo sfondo della terapia anti-androgena include l'abolizione o l'aggiunta di anti-androgeni, estrogeni, inibitori della sintesi di ormoni steroidei e farmaci sperimentali.

Abolizione di antiandrogeni

Nel 1993 è stato descritto il fenomeno della riduzione del PSA dopo il ritiro di flutamide. Questa scoperta ha un grande significato teorico e pratico. Circa 301 pazienti con progressione sullo sfondo dell'uso di farmaci antiandrogeni, il loro ritiro provoca la remissione (riduzione del PSA del 50% o più), della durata di circa 4 mesi. La remissione viene anche descritta quando bicalutamide e megestrolo vengono sospesi.

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Trattamento dopo terapia ormonale di prima linea

Oltre a quei casi in cui il livello di testosterone è superiore a quello gestazionale, è impossibile prevedere l'efficacia della terapia ormonale della seconda linea. Per bicalutamide, è stata dimostrata la dipendenza dell'effetto sulla dose: nei tumori sensibili alla terapia ormonale, ad una dose di 200 mg / die, riduce il PSA in misura maggiore rispetto ad una dose di 50 mg / die. Tuttavia, con la crescita del contenuto di PSA sullo sfondo della castrazione, la nomina di antiandrogeni, flumigamide o bicalutamide è efficace solo in una piccola parte dei pazienti.

Le ghiandole surrenali producono circa il 10% di androgeni. Nonostante la progressione dopo la castrazione, alcuni tumori rimangono dipendenti dai livelli di androgeno e un'ulteriore riduzione della loro concentrazione con adrenalectomia o farmaci che sopprimono la sintesi degli ormoni steroide a volte causa la remissione. Così fanno aminoglutetimad, ketoconazolo e glucocorticoidi: in un quarto dei pazienti provocano una doppia riduzione del livello di PSA della durata di circa 4 mesi.

Le cellule tumorali contengono i recettori degli estrogeni. Negli esperimenti sugli animali, la castrazione ha dimostrato di migliorare la loro espressione. Esperimenti in vitro hanno dimostrato che gli estrogeni possono stimolare i recettori degli androgeni mutanti isolati da tumori resistenti alla terapia anti-androgena. Gli antiestrogeni causano la remissione nel 10% dei pazienti. I casi di remissione sono descritti sullo sfondo di alte dosi di estrogeni. La loro azione è associata a una violazione della mitosi e ad un effetto citotossico diretto, probabilmente dovuto all'induzione dell'apoptosi. Tuttavia, anche a basse dosi, il disilgilbestrolo può causare trombosi venosa profonda nel 31% dei pazienti e infarto del miocardio - nell'1% dei pazienti.

Raccomandazioni cliniche per la terapia sintomatica

Per prevenire complicazioni con metastasi ossee, si raccomandano bifosfonati (acido zoledronico).

La terapia sintomatica (introduzione di isotopi, radiazioni remote, analgesici) deve essere prescritta al primo verificarsi di dolore alle ossa.

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Disturbi della minzione nei pazienti dopo prostatectomia radicale

Tra i disturbi urinari dopo prostatectomia radicale, l'incontinenza urinaria è dominante. Secondo lo studio, Karakevich et al. (2000), questa complicanza è un fattore importante nel declino della qualità della vita dopo prostatectomia radicale. È soddisfatto nel 15-60% dei casi. Una gamma così ampia di valori è spiegata dal fatto che in molti casi l'incontinenza urinaria è un fenomeno temporaneo che si verifica da solo dopo alcune settimane o mesi.

A differenza della variante che preserva il nervo, l'applicazione della tradizionale tecnica RP raddoppia la durata del periodo di recupero della funzione dell'apparato dello sfintere.

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Controllo della vescica

Un altro fattore importante che influenza la frequenza dell'incontinenza urinaria è l'età del paziente. L'incidenza di incontinenza prolungata (più di due anni) in pazienti di età compresa tra 60-69 anni è del 5-10%, in pazienti di età superiore a 70 anni - 15%. Solo il 61% dei pazienti un anno dopo il trattamento è in grado di trattenere l'urina a livello preoperatorio, ma dopo 6 mesi il 90% dei pazienti non usa gli elettrodi. Pertanto, nonostante la conservazione dei disturbi funzionali dall'apparato sfinterico 6 mesi dopo l'operazione, ciò non causa gravi preoccupazioni per i pazienti.

Se l'incontinenza urinaria persiste per un periodo prolungato, sono possibili iniezioni di collagene o impianto dello sfintere artificiale, ma solo il 3% dei pazienti usa tali misure. È importante notare che l'incontinenza più lunga si osserva nei pazienti che hanno notato una tale sintomatologia prima dell'operazione.

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Disturbi sessuali dopo prostatectomia radicale

L'impotenza (disfunzione erettile) è una frequente complicazione della RP, che influisce significativamente sulla qualità della vita dei pazienti. Ciò conferma il fatto che molti uomini quando si sceglie un metodo di trattamento del cancro alla prostata sono concentrati non sul grande aspettativa di vita, e la conservazione di Pas potenza. La stragrande maggioranza dei pazienti affronta questo problema nei primi mesi dopo l'operazione. Il successivo ripristino della funzione sessuale normale è variabile e dipende dalla presenza di disfunzione sessuale prima dell'intervento chirurgico, stato ormonale, utilizzare procedure prostatectomia radicale nerve sparing. Tuttavia, anche con la conservazione dei fasci neurovascolari, il ripristino della funzione erettile può richiedere mesi o addirittura anni. Grafico miglioramento di erezione giustificata attraverso l'uso di farmaci: pastiglie fosfodiesterasi-5 inibitori, supposte uretrali, iniezione intracavernosa di farmaci prostaglandina, e l'uso di dispositivi di vuoto, metodo molto efficiente per correggere la disfunzione erettile è considerato endoprotesi pene. Purtroppo, la maggior parte degli uomini di età compresa tra 65 anni e più non è completa auto-recupero della funzione erettile rispetto al livello pre-operatoria, ma un numero significativo di pazienti di adattarsi o superiore mezzi sono utilizzati per ottenere un soddisfacente livello di attività sessuale. I pazienti più giovani (40-60 anni) dopo aver eseguito RP con parsimonia nervosa hanno molte più probabilità di avere un rapporto sessuale completo senza utilizzare alcuna terapia aggiuntiva. Talcott et al. (1997) hanno dimostrato che, nonostante una minore incidenza di disfunzione erettile dopo prostatectomia nerve-sparing in confronto con un metodo convenzionale, il livello di attività sessuale insoddisfazione in tali pazienti è lo stesso.

La pratica dimostra che i disturbi sessuali offrono ai pazienti un disagio significativamente inferiore rispetto ai disturbi della minzione. Questo può essere spiegato dall'età anziana dei pazienti, molti dei quali non hanno vissuto una vita sessuale prima dell'operazione, e l'assenza di un'erezione nel periodo postoperatorio non influisce negativamente sulla qualità della loro vita. Secondo lo studio, il 75% dei pazienti è stato soddisfatto o adattato ai cambiamenti postoperatori nelle funzioni sessuali, solo il 12% dei pazienti ha notato una completa erezione. Questo fatto deve essere preso in considerazione quando si sceglie un metodo di trattamento.

Qualità della vita nel trattamento dei pazienti con carcinoma prostatico localizzato

Nella letteratura moderna, molta attenzione è rivolta al problema della qualità della vita nei pazienti con cancro alla prostata (PCa) dopo il completamento del trattamento.

Tutti i moderni metodi di cura del cancro alla prostata comportano complicanze serie e prolungate, mentre è impossibile individuare il metodo più efficace tra gli altri. Per la maggior parte dei tumori, il tasso di sopravvivenza a 5 anni spesso funge da indicatore di cura, mentre la mortalità da PCa localizzata nei primi 5 anni, al contrario, è un fenomeno raro.

Pertanto, un'aspettativa di vita significativa determina la necessità di tenere conto dell'opinione del paziente nella scelta delle tattiche terapeutiche e le conseguenze del trattamento non dovrebbero essere più pesanti della stessa malattia. In connessione con questo, sempre più attenzione negli ultimi anni è stata pagata non solo per l'efficacia del metodo di trattamento, ma anche per la sua influenza sulla qualità della vita del paziente.

Chemioterapia per il cancro alla prostata e la qualità della vita

Alcuni regimi chemioterapici hanno dimostrato efficacia nel cancro alla prostata, che è resistente alla terapia ormonale. In due recenti studi clinici con la terapia con docetaxel sopravvivenza mediana è stata aumentata di circa 2 mesi se confrontato con lo schema di mitoxantrone + Prednisolone, Test TAX-327 incluso 1006 pazienti che hanno ricevuto mitoxantrone (12 mg / m ² ogni 3 settimane - il primo gruppo) o docetaxel (75 mg / m ² ogni 3 settimane - il secondo gruppo, 30 mg / m ³ settimanali 5 settimane consecutive con un intervallo di 1 settimana - il terzo gruppo), sopravvivenza media era 16,5, rispettivamente; 18,9 e 17,4 mesi; la frequenza di remissione (diminuzione del PSA di 2 volte e più) - 32, 45 e 48%; la proporzione di pazienti con marcata riduzione del dolore 22, 35 e 31%. Gli effetti collaterali in tutti e tre i gruppi erano simili, ma la qualità della vita rispetto a docetaxel era significativamente più alta.

Nello studio SWOG 99, 1674 pazienti hanno ricevuto mitoxantrone (12 mg / m ² ogni 3 settimane) o docetaxel (60 mg / m ² ogni 3 settimane) con estramustina. La sopravvivenza mediana era rispettivamente di 15,6 e 17,5 mesi; il tempo mediano alla progressione era di 3,2 e 6,3 mesi; la frequenza delle remissioni (riduzione del PSA) è del 27% e del 50%. La riduzione del dolore in entrambi i gruppi era la stessa, ma gli effetti collaterali sullo sfondo di docetaxel apparivano significativamente più spesso.

Il momento ottimale per iniziare la chemioterapia è sconosciuto, dal momento che la sua efficacia a un solo aumento del livello di PSA sullo sfondo della terapia ormonale non è stata studiata. La decisione di passare alla chemioterapia viene presa singolarmente, a volte si consiglia di avviarla dopo due elevazioni consecutive del livello di PSA e di raggiungere il livello superiore a 5 ng / ml.

Nei test sull'uso combinato con oligonucleotidi antisenso gaksanov eksizulindom calcitriolo e remissione talidomide alto come 60%. Un piccolo studio randomizzato, la combinazione di docetaxel (30 mg / m ² settimana, tre settimane consecutive con un intervallo di 1 settimana), e talidomide (200 mg / die per via orale) tasso di risposta era più alta (53%) che con docetaxel (37% ); il tempo mediano alla progressione era di 5,9 e 3,7 mesi, rispettivamente; diciotto mesi la sopravvivenza - 68 e il 43%, tuttavia, l'aggiunta di terapia con talidomide * aumento del rischio di complicazioni tromboemboliche (inclusi) da 0 a 28%.

Molta attenzione viene prestata alla combinazione di mitoxantrone con glucocorticoidi per il dolore osseo associato a metastasi. Nel test "SALGV 9182", 244 pazienti hanno ricevuto idrocortisone o idrocortisone con mitoxantrone (12 mg / m ² ogni 3 settimane). La frequenza della remissione, il tempo di progressione e la qualità della vita con l'aggiunta di mitoxantrone erano significativamente più alti. In un altro studio, che comprendeva 161 pazienti, l'aggiunta di mitoxantrone al prednisolone ha aumentato significativamente l'effetto analgesico (29 e 12%) e la durata dell'effetto sintomatico (43 e 18 settimane). La frequenza delle remissioni e la sopravvivenza mediana coincidono con quelli senza l'uso di mitoxantrone. Sebbene nessuno di questi test mostrasse un aumento della sopravvivenza, in connessione con la riduzione del dolore, la qualità della vita contro lo sfondo mitoxanthropico è stata significativamente migliorata.

Nei test preliminari hanno dimostrato buoni risultati coniugati doxorubicina, paclitaxel + carboplatino + estramustina, vinblastina, doxorubicina, in combinazione con isotopi, docetaxel, mitoxantrone +. Gli studi randomizzati non sono stati condotti.

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Prospettiva

Nonostante numerosi tentativi di utilizzare marker tissutali e sierici, il grado di differenziazione delle cellule tumorali e lo stadio della malattia sono considerati i fattori più importanti nella previsione della malattia tumorale. Nei pazienti con un tumore altamente differenziato, si nota un'elevata sopravvivenza specifica del tumore. Nei pazienti con tumore di basso grado o con carcinoma prostatico localizzato con germinazione della capsula prostatica (T ₃ ), la prognosi è estremamente sfavorevole.

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