Sepsi nei bambini

Ad oggi, la sepsi nei bambini rimane la principale causa di mortalità ospedaliera tra i pazienti durante l'infanzia. 

Negli ultimi 10 anni, i bambini hanno utilizzato la definizione di sepsi adottata negli adulti, con diverse soglie critiche per il SSER. Nel frattempo, è noto che la proporzione di bambini con malattie concomitanti (compresi quelli con ridotta immunità) tra i bambini malati con sepsi grave supera quella degli adulti.

Attualmente, la sepsi è intesa come una reazione infiammatoria sistemica con un'infezione sospetta o comprovata (origine batterica, virale, fungina o rickettsiana).

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La sepsi grave è al quarto posto tra tutte le cause di morte dei bambini al di sotto di 1 anno e la seconda tra le cause di morte dei bambini da 1 anno a 14 anni. Nel 1995, negli Stati Uniti c'erano più di 42.000 casi di sepsi batterica o fungina nei bambini con una mortalità del 10,3% (cioè circa 4.300 pazienti, pari al 7% di tutta la mortalità infantile). Il costo del trattamento della sepsi nei bambini negli Stati Uniti è di $ 1,97 miliardi all'anno.

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Classificazione di sepsi

La sindrome di una reazione infiammatoria sistemica è la presenza di almeno due dei seguenti quattro criteri, uno dei quali è necessariamente una temperatura anormale o il numero di leucociti.

1. temperatura centrale> 38,5 ° C o <36,0 ° C,
2. tachicardia, definita come la frequenza cardiaca media che supera i due scarto quadratico dalla norma di età (in assenza di stimoli esterni e dolorosi, ore farmaco prolungata) per più di 30 minuti, per i bambini sotto 1 anno - bradicardia, definita come la frequenza cardiaca media inferiore a 10 ° età percentile (in assenza di uno stimolo vagale esterno, la nomina di beta-adrenoblokator o cardiopatie congenite) della durata di oltre 30 minuti,
3. la frequenza media dei movimenti respiratori superiore a due deviazioni quadratiche dalla norma di età, o la necessità di ventilazione in una malattia acuta, non associata a anestesia generale o malattie neuromuscolari,
4. il numero di leucociti è più o meno della norma (non leucopenia secondaria dovuta alla chemioterapia) o più del 10% dei neutrofili immaturi.

Infezione - la stima o provata (semina infezione patogeno o la conferma istologica dei dati positivi PCR) causata da un agente patogeno o di sindromi cliniche associate con un'alta probabilità di infezione. Infezione prova include risultati positivi clinici o di imaging spiegazione o prove di laboratorio (globuli bianchi in un liquido sterile e cavità del corpo, o viola porpora rash petecchiale o acuta, infiltrati polmonari alla radiografia, intestino perforazione).

Sepsi - SSRM in presenza o in seguito a un'infezione presunta o provata.

Sepsi grave - sepsi più uno dei seguenti disfunzione d'organo cardiovascolare, o sindrome da distress respiratorio acuto, o due o più di disfunzioni di altri organi (respiratorie, renali, neurologiche, ematologiche e epatobiliare).

Shock settico - sepsi e disfunzione di organi cardiovascolari.

La definizione e la classificazione di sepsi pediatrica, sono stati presi i criteri SIRS, che sono stati utilizzati in uno studio clinico di ricombinante proteina C attivata umana per il trattamento della sepsi grave nei bambini (ENHANCE). Gli esperti hanno tenuto conto del fatto che nei bambini la tachicardia e la tachipnea sono sintomi non specifici di molti processi patologici. A questo proposito, le principali differenze nella definizione di SIRS tra adulti e bambini si trovano nel fatto che per la produzione di diagnosi SIRS nei bambini sono necessari, o cambiamenti nella temperatura corporea o cambiamenti nel numero di leucociti (SIRS in un bambino non può essere diagnosticata solo sulla base della dispnea e tachicardia). Inoltre, alcuni criteri dovrebbero essere modificati per tenere conto dell'età del bambino. In particolare, la bradicardia può essere un segno di SSRM nei neonati e nei bambini, mentre nei bambini più grandi, un raro ritmo cardiaco è un segno di una condizione preterminale. L'ipotermia (temperatura corporea inferiore a 36 ° C) può anche indicare una grave infezione, specialmente nei neonati.

La temperatura corporea superiore a 38,5 ° C aumenta la specificità e influenza la natura della terapia intensiva. La temperatura misurata sulla punta dall'accesso temporale o ascellare non è sufficientemente precisa. La temperatura centrale deve essere misurata con un catetere rettale, urinario o centrale (nell'arteria polmonare).

Negli adulti e nei bambini piccoli, i criteri diagnostici per lo shock settico differiscono in modo significativo. Scosse pediatrica è definita come tachicardia (può essere assente durante ipotermia) ridurre i sintomi di perfusione (attenuazione polso periferico rispetto al centro, cambiando il suo riempimento, capillare riempimento aumentare il tempo di 2 o più, marmo e fredde estremità, diminuzione diuresi). Dobbiamo ricordare che i bambini ipotensione - è un segno tardivo di shock, sistema di espressione scompenso circolatorio, quelli shock per il bambino può avvenire molto prima della comparsa di ipotensione arteriosa.

Va notato che non ci sono prove di base per i punti precedenti, quindi le informazioni presentate si basano sul parere di esperti e sui dati della letteratura medica.

È necessario prendere in considerazione le caratteristiche di età dei pazienti, poiché le differenze cliniche tra SSRM e insufficienza d'organo dipendono in gran parte dai cambiamenti fisiologici che si verificano nel corpo del bambino mentre cresce. Per questo motivo, la definizione di sepsi in un bambino dipende sia dal biologico, sia dall'età effettiva e dai dati di laboratorio. Tenendo conto delle peculiarità del decorso della sepsi, sono stati proposti 6 gruppi di età clinicamente e fisiologicamente significativi, oltre a valori diagnostici di soglia dei segni di SSER.

Gruppi di età di bambini con riferimento alla definizione di sepsi grave

Neonati	0-7 giorni di vita
Neonati	1 settimana - 1 mese
I neonati	1 mese - 1 anno
Bambini in età prescolare	2-5 anni
Studenti	6-12 anni
Adolescenti	13-18 anni

Questi gruppi di età sono stati determinati tenendo conto delle caratteristiche del possibile rischio di infezioni invasive, specificità dell'età, terapia antibiotica e alterazioni fisiologiche cardiorespiratorie correlate all'età. Una caratteristica importante della gradazione di età è la divisione dei neonati in due gruppi fino a 7 giorni e da 7 giorni a 1 mese.

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Criteri per la diagnosi della disfunzione d'organo nei bambini con sepsi severa

Disfunzioni cardiovascolari - ipotensione nonostante endovenose di fluido 40 ml / kg per 2 h (pressione sistolica è ridotto a due scarto quadratico dalle norme età) o necessità di vasopressori per mantenere la pressione del sangue all'interno della gamma normale (dopamina o dobutamina 5 ug / kg al minuto o qualsiasi dose di adrenalina o norepinefrina), o due dei seguenti cinque sintomi:

1. acidosi metabolica (carenza di basi oltre 5 mmol / l),
2. lattacidemia oltre 4 mmol / l,
3. oliguria (diuresi <0,5 ml / kg all'ora, nei neonati <1 ml / kg all'ora),
4. allungando il tempo di riempimento capillare di oltre 5 s,
5. gradiente di temperatura cutaneo-rettale superiore a 3 ° C.

Disfunzione respiratoria di pO2 / FiO2 <300 in assenza di cardiopatia congenita di tipo blu o patologia polmonare concomitante, o pACO2> 60 mm. Hg. St, o 20 mm. Hg. Art. Più del solito pACO2, o la necessità di FiO2> 0.5 per mantenere Sa2> 92%, o la necessità di ventilazione meccanica.

Valutazione della disfunzione neurologica secondo la scala di coma <11 punti o cambiamento acuto dello stato mentale con una diminuzione del punteggio coma di Glasgow di 3 punti.

Disfunzione ematologica: il numero di piastrine <80х10 ⁹ / le la diminuzione del 50% del numero più elevato negli ultimi 3 giorni (per pazienti oncoematologici cronici).

Disfunzione renale - la creatinina plasmatica è 2 volte superiore alla norma o aumentata 2 volte rispetto alla linea di base.

Disfunzione epatica:

• concentrazione di bilirubina totale> 68,4 μmol / l (ad eccezione dei neonati),
• L'attività ALT è 2 volte superiore alla norma di età

La diagnosi microbiologica della sepsi coinvolge lo studio di un probabile focolaio di infezione e sangue periferico. Quando lo stesso microrganismo patogeno è isolato da entrambi i loci, il suo ruolo etiologico è considerato provato. Quando si seleziona una varietà di agenti patogeni dal sito di infezione e sangue periferico è necessario valutare il significato eziologico di ciascuno di loro quando è necessario ricordare che batteriemia (presenza di microrganismi nella circolazione sistemica) - segni patognomonici di sepsi. La rilevazione di microrganismi senza prove cliniche e di laboratorio di SSRS non dovrebbe essere considerata come una sepsi, ma come una batteriemia transitoria.

Quando si isolano microrganismi patogeni tipici (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, funghi), un risultato positivo è sufficiente per la diagnosi. Quando si assegnano i saprofiti della pelle per confermare la vera batteriemia, sono necessarie due emocolture.

Alcuni esperti raccomandano la tattica della gestione aggressiva precoce dei bambini con sepsi grave e shock settico per ridurre la mortalità del 25% entro i prossimi 5 anni. Il complesso sepsi ICU nei bambini dovrebbe comprendere il controllo della fonte di infezione (in combinazione con i chirurghi), adeguata terapia antibiotica, multicomponente terapia intensiva accompagnamento e la profilassi di disturbi correlati organi.

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Trattamento della sepsia nei bambini

Terapia antibiotica

La componente più importante della terapia intensiva della sepsi è l'antibiotico, poiché un'adeguata terapia antibiotica empirica precoce della sepsi aiuta a ridurre la letalità e la frequenza delle sue complicanze. Di conseguenza, gli antibiotici per la sepsi dovrebbero essere prescritti con urgenza al momento di stabilire una diagnosi nosologica e fino a quando non si ottengono i risultati di uno studio batteriologico. Dopo aver ricevuto i risultati dell'esame batteriologico, il regime della terapia antibiotica può essere modificato tenendo conto della sensibilità della microflora isolata.

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Dosi di antibiotici (singoli) per il trattamento della sepsi nei bambini

Penicilline

Amoxicillina / acido clavulanico	30 mg / kg per amoxicillina 2 volte / die	30-40 mg / kg per amoxicillina 3 volte / die
Ampicillina	50 mg / kg 3 volte / die	50 mg / kg 4 volte / giorno
Oxacillina	50 mg / kg 3 volte / die	50 mg / kg 4 volte / giorno
Ticarcillina / clavulanato	80 mg / kg 2 volte / giorno	80 mg / kg 3 volte / die

Cefazolina della generazione I-III senza attività anti-sinergica

Tsefazalin	20 mg / kg 2-3 volte / die	30 mg / kg 3 volte / die
Cefotaxime	50 mg / kg 3 volte / die	30-50 mg / kg 3 volte / giorno
Ceftriaxone	50 mg / kg 1 volta / giorno	50-75 mg / kg 1 volta / giorno
Cefuroxime	50 mg / kg 3 volte / die	50 mg / kg 3 volte / die
Cefazolines I-III generazione con attività antisognegnoy
Cefepime	30 mg / kg 3 volte / die	30 mg / kg 3 volte / die
Cefoperazone	30 mg / kg 2 volte / giorno	30 mg / kg 3 volte / die
Ceftazidima	50 mg / kg 2-3 volte al giorno	50 mg / kg 3 volte / die
Cefoperazone / Sulbactam	20 mg / kg per cefoperazone 2 volte / die	20 mg / kg per cefoperazone 2 volte / die

Carbapenemi

Meropenem	20 mg / kg 3 volte / die	20 mg / kg 3 volte / die
Imipenem / cilastatina	| | 15 mg / kg 4 volte / giorno |	15 mg / kg 4 volte / giorno

Aminoglikozidы

Amikacina	7,5-10 mg / kg 1 volta / giorno	10-15 mg / kg 1 volta / giorno
Gentamicina	2-4 mg / kg 2 volte / giorno	4 mg / kg 2 volte / giorno
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 volta / giorno	5-7 mg / kg 1 volta / giorno

Fluorochinoloni

Ciprofloxacina

Non applicabile

5-10 mg / kg 2 volte / giorno

Preparati con attività antiaerobica

Metronidazol

3,5 mg / kg 2 volte / giorno

7,5 mg / kg 2 volte / giorno

Farmaci con attività antistaphylococcal

Vancomicina	20 mg / kg 2 volte / giorno	20-30 mg / kg 2 volte / giorno
Linezolid	10 mg / kg 2 volte / giorno	10 mg / kg 2 volte / giorno
Rifampicina	5 mg / kg 2 volte / giorno	5 mg / kg 2 volte / giorno
Fuzidin	20 mg / kg 3 volte / die	20 mg / kg 3 volte / die

Preparati con attività antifungina

Amfotericina B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Voriconazolo	Nessuna informazione	8 mg / kg 2 p / il primo giorno, poi 4 μg 2 volte / die
Kaspofungin	50 mg / m2 1 volta / giorno	50 mg / m2 1 volta / giorno
Fluconazolo	10-15 mg / kg 1 volta / giorno	10-15 mg / kg 1 volta / giorno

Per condurre uno studio microbiologico adeguato del sangue, è necessario osservare le seguenti regole:

• Il sangue per la ricerca deve essere reclutato prima della nomina degli antibiotici. Se la terapia antibiotica è già eseguita, il sangue deve essere raccolto prima che il farmaco venga somministrato. Il prelievo di sangue a livello di febbre non aumenta la sensibilità del metodo.
• Il sangue per l'esame deve essere reclutato dalla vena periferica.
• Da un catetere venoso, il sangue deve essere reclutato per l'esame microbiologico solo se si sospetta una sepsi associata a catetere. In questo caso, deve essere effettuato uno studio batteriologico quantitativo simultaneo del sangue ottenuto da una vena periferica intatta e da un catetere sospetto. Se lo stesso microrganismo è isolato da entrambi i campioni e il rapporto quantitativo del campionamento dei campioni dal catetere e dalla vena è uguale o superiore a 5, allora il catetere è molto probabilmente una fonte di sepsi e deve essere rimosso.

Un accurato trattamento della pelle nel punto della puntura della vena periferica, il cappuccio della fiala con il mezzo e l'uso di sistemi di raccolta del sangue commerciali con un adattatore consentono di ridurre il grado di contaminazione dei campioni fino al 3% o meno.

La scelta empirica di farmaci antibatterici già nella prima fase del trattamento causa l'uso di antibiotici con uno spettro di attività sufficientemente alto, a volte in combinazione, dato l'ampio elenco di potenziali patogeni con sensibilità diverse. Quando si localizza l'attenzione primaria nella cavità addominale e nell'orofaringe, si dovrebbe anche sospettare un coinvolgimento nel processo infettivo dei microrganismi anaerobici. Un altro parametro che determina il programma di iniziare la terapia empirica per la sepsi è la gravità della malattia. Grave setticemia con PON ha una percentuale più alta di mortalità e shock settico terminale, quindi l'applicazione della massima terapia antibiotica in un bambino con sepsi severa deve essere eseguita nella fase più precoce del trattamento. A causa del fatto che l'applicazione precoce di una terapia antibiotica adeguata riduce il rischio di morte, il fattore di efficacia antibiotica dovrebbe dominare il fattore del suo costo.

Inoltre, la modalità di partenza scelta razionale della terapia antibatterica di sepsi dipende non solo dalla localizzazione dell'infezione sorgente (fuoco), ma anche dalle condizioni di insorgenza di infezioni (acquisita in comunità o nosocomiale). E 'inoltre in programma non solo la copertura di tutti i potenziali agenti patogeni, ma anche la possibilità di partecipare al corso di infezione, ceppi ospedalieri multi-farmaco resistente di microrganismi (i cosiddetti organismi problematici), tra cui molti Gram-positivi (stafilococchi meticillino-resistenti, pneumococchi resistenti alla penicillina, enterococchi multi-resistente) e grammi (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) batteri. A questo proposito, la modalità ottimale per la terapia empirica grave sepsi nosocomiale - questa applicazione carbapenemi (meropenem, imipenem), come i farmaci aventi il più ampio spettro di attività e il più basso livello di resistenza tra i ceppi "problematici" di batteri Gram-negativi. Quando si assegna bambino imipenem va ricordato che la soluzione preparata deve essere utilizzata entro 1 ora e più diventa inutilizzabile (m. E. Un farmaco somministrato ad un paziente è inaccettabile da un singolo flaconcino più di un giorno). Inoltre, meropenem migliore penetrazione nel tessuto cerebrale e quindi serve come il farmaco di scelta nella sepsi mezzo meningite, imipenem viene spezzata alla permeabilità BBB può causare crampi come risultato di tsilastatinovogo componente.

Terapia antibiotica della sepsi con un focus primario non identificato

Condizioni di accadimento	Mezzi della prima fila	Droghe alternative
La sepsi si è sviluppata in contesti fuori dall'ospedale	Amoxicillina / acido clavulanico (sulbactam) - aminoglicoside	Ciprofloxacina + metronidazolo
	Ampicillina / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± metanolo
	Cefotaxim ± metricnolo
Sepsi, sviluppato in un ospedale, senza SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazone / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacina + metronidazolo
Sepsi sviluppato in un ospedale, la presenza di SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostati
	Imipenem	Cefoperazone / Sulbactam
		Ciprofloxacina ± metronidazolo

In caso di inefficacia di questi regimi, deve essere valutata la convenienza della somministrazione aggiuntiva di vancomicina o linezolid, così come gli antimicotici sistemici (fluconazolo, caspofungin, voriconazolo).

Se un microorganismo eziologicamente significativo viene rilevato dal sangue o dalla focalizzazione primaria dell'infezione, diventa possibile effettuare una terapia etiotropica tenendo conto della sensibilità, che aumenta significativamente l'efficacia del trattamento.

Raccomandazioni per la terapia etiotropica per la sepsi

Organismi Gram-positivi
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacillina	Amoxicillina / acido clavulanico
	Cefazolina	Cefuroxime
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomicina	Rifampicina + co-trimossazolo (ciprofloxacina)
	Linezolid
AL		Fusidina + co-trimossazolo (ciprofloxacina)
Streptococcus viridans	Ampicillina	Vancomicina
	Penicillina	Cefotaxime
		Ceftriaxone
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxime	Ampicillina
	Ceftriaxone	Penicillina
	Cefepime	Vancomicina
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicillina e gentamicina	Vancomicina ± gentamicina
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomicina + gentamicina
Organismi Gram-negativi
E coli,	Amoxicillina / acido clavulanico	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxime	Imipenem
	Ceftriaxone	Cefepime
		Ciprofloxacina
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacina
P volgare	Imipenem	Cefepime
		Cefoperazone / Sulbactam
		Cefotaxime
		Ceftriaxone
		Ciprofloxacina
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacina
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxime
Serratia spp	Cefepime	Ceftriaxone
		Ciprofloxacina
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicillina / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidima + amikacina
	Cefoperazone / Sulbactam	Ciprofloxacina + amikacina
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazone / sulbactam + amikacin
	Ceftazidima + amikacina	Ciprofloxacina ± amikacina
	Cefepime + amikacina	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidima
	Ciprofloxacina	Cefoperazone
		Cotrimossazolo
Stenotrophomonas maltophilia	Cotrimossazolo	Ticarcillina / clavulanato
Candida spp	Fluconazolo	Voriconazolo
	Kaspofungin	Amfotericina B

Microrganismi anaerobi non hanno alcun significato clinico in tutte le forme di sepsi, ma soprattutto nella localizzazione della lesione primaria nell'addome (spesso Bacteroides spp.) o dei tessuti molli (Clostridium spp et al.). In questi casi, è consigliabile prescrivere regimi antibiotici con attività antiaerobica. Protetto carbapenemi ß-lattamici e mostrano elevata attività contro anaerobi, e può essere utilizzato in monoterapia cefalosporine, aminoglicosidi e fluorochinoloni (tranne moxifloxacina) attività clinicamente significativa contro anaerobi non lo fanno, quindi dovrebbero essere combinati con metronidazolo.

La sepsi fungina è classificata come la forma più grave della malattia con un tasso di mortalità superiore al 50%. Nella pratica della terapia intensiva, la sepsi fungina viene spesso indicata come candidemia e candidosi acuta disseminata. La candidemia si riferisce a una singola scarica di Candida spp. Quando si semina sangue raccolto durante un aumento della temperatura corporea superiore a 38 ° C o in presenza di altri segni di SSER. La candidosi acuta disseminata è intesa come la combinazione di candidemia con segni micologici o istologici della sconfitta dei tessuti profondi o l'isolamento di Candida spp da due o più loci normali sterili del corpo.

Purtroppo, la possibilità di trattamento della sepsi fungine sono limitati attualmente quattro preparazioni di amfotericina B, caspofungin, fluconazolo e voriconazolo. Quando si sceglie antimicotici è importante avere un'idea del livello di genere Candida, poiché alcuni di essi (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) spesso sono resistenti azoli, ma rimangono sensibili ad amfotericina B, ed è molto meno tossico per il caspofungin microrganismo. Inoltre, si deve ricordare che indebitamente frequente somministrazione di fluconazolo per la profilassi di superinfezione fungina porta alla selezione di ceppi di C. Albicans, anche resistenti agli azoli, ma di solito è sensibile a caspofungin.

Va ricordato che l'uso della terapia antibatterica non significa la necessità della somministrazione contemporanea di farmaci antimicotici allo scopo di prevenire la superinfezione fungina. L'uso di antimicotici per la prevenzione primaria della candidosi invasiva è raccomandato solo per i pazienti ad alto rischio di questa complicanza (prematurità, immunosoppressione, perforazione intestinale ripetuta).

Quando si sceglie uno schema di terapia antibiotica dovrebbe anche prendere in considerazione la funzione del fegato e dei reni. Quando OPN controindicato aminoglicosidi, vancomicina, richiede un aggiustamento della dose di fluconazolo nel PN acuta, iperbilirubinemia neonatale non utilizzare ceftriaxone, metronidazolo, amfotericina B.

Criteri per la sufficienza della terapia antibatterica per la sepsi:

• Dinamica positiva dei principali sintomi d'infezione d'organo.
• Assenza di segni di SSER.
• Normalizzazione della funzione del tubo digerente.
• Normalizzazione del numero di leucociti del sangue e della formula dei leucociti.
• Emocoltura negativa

La conservazione di un solo segno di infezione batterica (febbre o leucocitosi) non è considerata un'indicazione assoluta per il proseguimento della terapia antibiotica. Un basso grado febbre isolato (temperatura massima giornaliera nell'intervallo 37,9 ° C) senza brividi e cambiamenti di analisi del sangue di solito non è un'indicazione per continuare antibiotico che preservare moderata leucocitosi (9-12h10 ⁹ / l) in assenza di spostamento a sinistra e altri segni di infezione batterica.

In mancanza di risposta persistente laboratorio clinico di terapia antibiotica appropriata per 5-7 giorni è necessario svolgere ulteriori indagini (ultrasuoni, CT, MRI, ecc) per cercare complicazioni o altri localizzazione di un focus infettivo. Inoltre, dobbiamo ricordare che nella sepsi su uno sfondo di osteomielite, endocardite, meningite purulenta hanno bisogno di lunga durata della terapia antibiotica a causa della difficile raggiungimento della concentrazione del farmaco efficace nei corpi di cui sopra. Nelle infezioni causate da S. Aureus, si raccomandano di solito cicli più lunghi di terapia antibiotica (2-3 settimane).

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Terapia trasfusionale per infusione di sepsi

La terapia infusionale intensiva si riferisce alle misure iniziali di trattamento per la sepsi. I suoi obiettivi sono di colmare il deficit di Ccn e ripristinare un'adeguata perfusione tissutale, ridurre la concentrazione plasmatica di metaboliti tossici e citochine pro-infiammatorie, normalizzare i disturbi omeostatici.

Con ipotensione sistemica, è necessario iniettare per via endovenosa il liquido in un volume di 40 ml / kg per 2 ore. Successivamente, il bambino deve ricevere la quantità massima giornaliera ammissibile di liquidi per la sua età, se necessario - in uno scenario di terapia diuretica.

Non sono attualmente disponibili raccomandazioni univoche per la scelta del tipo di mezzo di infusione per la sepsi nei bambini. Può essere usato come cristalloidi (soluzioni saline bilanciate, soluzione di cloruro di sodio isotonico, soluzione di glucosio al 5%) e colloidi (albumina, soluzioni di amido idrossietilico). Le soluzioni cristalloidi non alterino l'emostasi, non provocano reazioni anafilattiche, colloidi anche circolano nel sangue più a lungo su uno sfondo di sindrome da perdita di circolare e aumenta enormemente l'ORC. In generale, l'esperienza nell'uso di colloidi sintetici nei bambini (specialmente i neonati) è significativamente inferiore rispetto ai pazienti adulti. A questo proposito, nei neonati e nei bambini del primo anno di vita in presenza di ipovolemia, i farmaci di scelta sono considerati cristallini in combinazione con soluzioni di albumina (10-20 ml / kg). Nei bambini più grandi, la composizione del programma di terapia infusionale non differisce da quella negli adulti e dipende dal grado di ipovolemia, dalla presenza e dalla fase dell'ICE, dalla presenza di edema periferico e dalla concentrazione di albumina. Le soluzioni di soda o trometamolo (trisamina) non devono essere somministrate a pH> 7,25.

Va ricordato che con gradi gravi di ARDS l'albumina per via endovenosa penetra nell'interstizio polmonare e può peggiorare lo scambio di gas. Per questo motivo, per l'ODN grave, deve essere somministrata una dose di 5 ml / kg di albumina e l'infusione deve essere interrotta per valutare lo scambio di gas se non si verifica un deterioramento dell'ossigenazione entro 30 minuti, la quantità rimanente di albumina può essere somministrata. Trasfusione di FFP, crioprecipitato è indicato solo in presenza di segni clinici di ICE. Per quanto riguarda la trasfusione di eritrociti, non ci sono raccomandazioni univoche per il loro uso nella sepsi pediatrica. La maggior parte degli esperti consiglia di mantenere l'emoglobina per la sepsi a 100 g / l. Una condizione obbligatoria per la trasfusione di FFP e donatori di globuli rossi è l'uso di filtri per leucociti, poiché i leucociti donatori svolgono un ruolo guida nell'aggravamento delle manifestazioni di SSRM e ARDS.

Atto inotropico e vasoattivo di sepsi

Se dopo somministrazione endovenosa di 40 ml / kg di liquido per 2 ore o raggiungere CVP di 10-12 mm. Hg. Art. La BP rimane al di sotto della norma di età, è necessario iniziare l'infusione di catecolamine (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina). In relazione all'incapacità di usare il catetere Swan-Ganz e il metodo di termodiluizione per misurare la CB nei bambini, quando si seleziona la catecolamina, è necessario concentrarsi sui dati EchoCG. Se c'è una diminuzione della LVEF fino al 40% o meno, deve essere iniziata l'infusione di dopamina o dobutamina in una dose di 5-10 μg / (kg × min). È possibile una combinazione di dopamina e infusione di dobutamina, se la monoterapia di uno di questi alla dose di 10 μg / (kg × min) non porta alla stabilizzazione dell'emodinamica. Se l'ipotensione sistemica osservata con normale frazione di eiezione (40%) farmaci considerati di norepinefrina scelta o epinefrina (in una dose di 0,02 ug / kg per minuto e sopra - raggiungere accettabili valori AD). Epinefrina infusione e mostra un decremento a LVEF, quando si somministra una combinazione di dopamina e dobutamina [una dose non inferiore a 10 g / (min × kg) ogni] insufficiente per mantenere una circolazione stabile.

Va ricordato che nei bambini la legge di Frank-Starling non funziona e l'unico modo per compensare un CB diminuito è l'alta frequenza cardiaca. A questo proposito, con la tachicardia il bambino non può essere combattuto e tutti i farmaci antiaritmici in condizioni di CB bassa sono controindicati.

Supporto nutrizionale

Lo sviluppo di PNS nella sepsi è solitamente accompagnato da ipermetabolismo. L'autokannibalism (la copertura del fabbisogno energetico dovuto al materiale delle proprie cellule) porta all'aggravamento delle manifestazioni di PON. A questo proposito, la condotta di un adeguato supporto nutrizionale svolge lo stesso ruolo importante nella sepsi come terapia antibiotica. La scelta del metodo di supporto nutrizionale dipende dalla gravità dell'insufficienza nutrizionale e dei disturbi gastrointestinali - nutrizione enterale orale, sondaggio, nutrizione parenterale, alimentazione mista.

La nutrizione enterale deve essere iniziata il prima possibile, nelle prime 24-36 ore dall'ammissione del bambino in ICU. Come miscela di partenza per la nutrizione enterale, è necessario utilizzare formule enterali per bambini semi-elementali seguite da una transizione alla formula del latte adattato standard (sullo sfondo della normalizzazione della funzione del tratto gastrointestinale). Il volume iniziale di alimentazione singola è di 3-4 ml / kg seguito da un aumento graduale nella norma per 2-3 giorni.

La nutrizione parenterale in sepsi è indicata quando è impossibile entrare completamente in nutrizione enterica, non differisce da quella in altre condizioni. L'unica cosa da ricordare - nella fase acuta, è necessario introdurre la quantità minima di energia per una data età, mentre la fase dell'ipermetabolismo stabile viene introdotta con la massima quantità di energia. È stato dimostrato che l'arricchimento della nutrizione enterale e parenterale con glutammina (dipeptide) nella sepsi aiuta a ridurre la mortalità e la morbilità ospedaliera.

Controindicazioni a qualsiasi supporto nutrizionale:

• Shock refrattario (ipotensione contro infusione di adrenalina o norepinefrina in una dose superiore a 0,1 μg / kg al minuto).
• Ipossiemia arteriosa irragionevole.
• Acidosi metabolica scompensata.
• Ipovolemia incurvata

Proteina attivata C

L'aspetto della proteina C attivata (zigris), a giudicare dai dati ottenuti durante gli studi multicentrici (PROWESS, ENHANCE), è diventato un importante passo avanti nel trattamento della sepsi grave negli adulti. Nel frattempo, lo studio sull'efficacia della proteina C attivata nei bambini (RISOLVA) al momento della stesura di questa guida non è stato completato. Tuttavia, i dati preliminari ottenuti consentono di raccomandare la sua somministrazione in sepsi grave con PON e nei bambini.

Indicazioni per l'uso della proteina C attivata nei bambini - la presenza di sepsi OCH o ODN. Sotto disfunzioni cardiovascolari in relazione alla destinazione dei attivati infusioni proteina C capire la necessità di> 5 g / kg al minuto di dopamina o dobutamina, o epinefrina / noradrenalina / fenilefrina in qualsiasi dose, nonostante l'introduzione di un fluido per 2 ore in una quantità di 40 ml / kg. Per disfunzione respiratoria si intende la necessità di uno sfondo di sepsi nella ventilazione meccanica invasiva. La particolarità dell'uso della proteina C attivata è il suo uso nelle prime 24 ore dopo la comparsa delle indicazioni di cui sopra. Secondo la ricerca ENHANCE, la mortalità in pazienti che infusione di proteina C attivata è stata avviata entro le prime 24 ore dalla comparsa di disfunzione d'organo è stato inferiore rispetto al gruppo con un sussulto successiva di infusione. Immettere il farmaco per flebo endovenoso per 24 ore alla dose di 24 mcg / kg all'ora.

Quando si effettuano interventi invasivi diagnostici e terapeutici, è necessaria una pausa nell'infusione del farmaco. Il monitoraggio dei parametri della coagulazione può aiutare ad identificare i pazienti con un più alto rischio di sanguinamento, ma i risultati non servono come base per la regolazione della dose di OPN e DG non è considerato una controindicazione al trattamento con proteina C attivata, e l'aggiustamento della dose sullo sfondo di metodi di disintossicazione extracorporee in termini di eparinizzazione sistemica non è mostrato.

Le interruzioni nell'infusione della proteina C attivata per il periodo di procedure invasive sono azioni raccomandate

Procedure "piccole"
Cateterismo dell'arteria radiale o femorale	Interrompere l'infusione 2 ore prima della procedura e riprendere immediatamente dopo la procedura in assenza di sanguinamento
Cateterismo della vena femorale
Intubazione o cambio della cannula tracheostomica (se non di emergenza)
Procedure più invasive
L'installazione di un catetere venoso centrale o di un catetere Svan-Ganz (nella succlavia o nella vena giugulare)	Interrompere l'infusione 2 ore prima della procedura e riprendere 2 ore dopo l'esecuzione in assenza di sanguinamento
puntura lombare
Drenaggio della cavità toracica o toracentesi paracentesi percutanea di drenaggio per nefrostomia gastroscopia (disponibile biopsia) debridement (dekubitalnaya ulcera, ferita infetta, cambiare la medicazione sulla cavità addominale aperta, etc.)
Procedure "grandi"
Operazione (laparotomia, toracotomia, trattamento chirurgico dilatato della ferita, ecc.)	Interrompere l'infusione 2 ore prima della procedura e riprendere 12 ore dopo la fine
Catetere epidurale	Non usare drtrekogin alfa (attivato) con cateterizzazione epidurale o iniziare l'infusione del farmaco 12 ore dopo la rimozione del catetere

Controindicazioni e precauzioni durante l'utilizzo di aPS

Controindicazioni

precauzioni

Sanguinamento interno attivo Un ictus emorragico recente (entro 3 mesi) Un'operazione recente (entro 2 mesi) sul cervello o sul midollo spinale o una grave lesione alla testa che richiede il ricovero in ospedale Lesione con un aumentato rischio di sanguinamento potenzialmente letale (ad esempio, danno epatico, milza o complicata frattura pelvica) Pazienti con un catetere epidurale Pazienti con tumore intracranico o distruzione cerebrale, confermati da ernia cerebrale

Eparina in una dose> 15 U / kg all'ora International Normalized Ratio (INR)> 3 Conta piastrinica <30000 / mm 3 anche se il loro numero aumenta dopo trasfusioni di piastrine (USA) Secondo i criteri dell'Agenzia europea per la valutazione dei medicinali questa è una controindicazione Sanguinamento gastrointestinale recente (entro 6 settimane) Un recente appuntamento (entro 3 giorni) della terapia trombolitica La recente somministrazione (<7 giorni) di anticoagulanti orali o inibitori della glicoproteina IIb / IIIa Il recente appuntamento (<7 giorni) di aspirina ad una dose> 650 mg / die o altri inibitori piastrinici Ictus ischemico recente (<3 mesi) Malformazione artero-venosa intracranica Diatesi di Hemorrhagic in anamnesi Insufficienza epatica cronica Qualsiasi altra condizione in cui il sanguinamento rappresenta un rischio o sanguinamento significativo, che sarà particolarmente difficile da trattare a causa della sua localizzazione

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Glyukokortikoidы

I dati attualmente disponibili suggeriscono che l'uso di alte dosi di glucocorticoidi (ad esempio, metilprednisolone, betametasone) non porta ad una riduzione della mortalità nello shock settico, ma è accompagnato da un aumento dell'incidenza di complicanze settiche. L'unico glucocorticoide, raccomandato oggi per l'inclusione nella complessa terapia della sepsi, è l'idrocortisone in una dose di 3 mg / kg al giorno (in 3-4 iniezioni). Le indicazioni per lui sono piuttosto strette:

• refrattario allo shock settico alle catecolamine,
• sepsi grave contro insufficienza surrenalica (la concentrazione plasmatica di cortisolo è inferiore a 55 nmol / L nei neonati e inferiore a 83 nmol / L nei bambini più grandi).

Immunoglobuline

L'uso di immunoglobuline per via endovenosa nel quadro della terapia immunosoppressiva per la sepsi grave è l'unico metodo comprovato di immunocorrection al momento attuale. Allo stesso tempo, i risultati migliori sono stati raggiunti con la somministrazione della combinazione e (pentaglobina). Il farmaco viene somministrato a 5 ml / kg per 3 giorni. Con shock settico, è consentita la somministrazione di 10 ml / kg il primo giorno e 5 ml / kg il giorno successivo.

Anticoagulanti

Per prevenire le complicanze tromboemboliche nei pazienti con sepsi, è necessario somministrare eparina sodica (200 unità / kg al giorno). In presenza di trombocitopenia, devono essere preferite le eparine a basso peso molecolare. Prevenzione della formazione di ulcere da stress del tratto gastrointestinale.

Come nei pazienti adulti, nei bambini più grandi (oltre 1 anno) è necessario prevenire la formazione di ulcere da stress della zona gastroduodenale. Il farmaco di scelta è l'inibitore della pompa protonica omeprazolo. Nella sepsi grave o nello shock settico, viene somministrato per via endovenosa alla dose di 1 mg / kg (non più di 40 mg) una volta durante il giorno.

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Controllo della glicemia

Causando una coorte di pazienti con dati adulto che riducevano la letalità da sepsi durante il controllo del glucosio tramite insulina (mantenimento glicemia a 4,4-6,1 mmol / l) non possono essere estrapolati per infanti (e aventi rispettivamente basso peso corporeo). La ragione di ciò è la difficoltà tecnica nel dosaggio preciso e nella somministrazione di insulina nei bambini di peso inferiore a 10 kg. In questi pazienti, il rischio di transizione da iperglicemia all'ipoglicemia è estremamente alto.

Sulla base di quanto precede, il controllo glicemico (mantenimento della concentrazione plasmatica di glucosio con insulina nel range di 4,5-6,1 mmol / L) dovrebbe probabilmente essere eseguito in bambini di peso pari o superiore a 15 kg.

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