Sepsi dopo il parto

La sepsi postpartum non può essere considerata il risultato di un'azione diretta di un microrganismo su un macroorganismo; è la conseguenza di importanti disturbi del sistema immunitario, che attraversano fasi del loro sviluppo da uno stato di eccessiva attivazione ("fase di iperinfiammazione") a uno stato di immunodeficienza ("fase di immunoparalisi"). Il sistema immunitario dell'organismo partecipa attivamente al processo autodistruttivo. Molto spesso, la setticemia (presenza di microbi nel sangue) è assente. Nel 1992, l'American Association of Anesthesiologists ha proposto la seguente classificazione delle condizioni settiche, riconosciuta dalla maggior parte degli scienziati.

La sindrome da risposta infiammatoria sistemica si manifesta con due o più segni:

1. temperatura corporea superiore a 38 °C o inferiore a 36 °C;
2. Frequenza cardiaca superiore a 90 battiti al minuto;
3. frequenza respiratoria superiore a 20 al minuto, PaCO2 _{inferiore a} 32 mm Hg;
4. il numero di leucociti è superiore a 12x10 ⁹ /l o inferiore a 4x10 ⁹ /l, le forme immature sono superiori al 10%.

La sepsi postpartum è una risposta sistemica a un'infezione identificata in modo affidabile, in assenza di altre possibili cause che possano spiegare le alterazioni caratteristiche della SIRS. Si manifesta con gli stessi segni clinici della SIRS.

La sepsi grave è una sepsi post-partum, caratterizzata da disfunzione d'organo, ipoperfusione tissutale e ipotensione arteriosa. Sono possibili acidosi, oliguria e alterazione della coscienza. Con lo sviluppo della sepsi grave, si aggiungono i seguenti sintomi:

• trombocitopenia inferiore a 100 mila litri, non spiegabile con altre cause;
• aumento dei livelli di procalcitonina oltre 6 ng/ml (A);
• emocoltura positiva per microrganismi circolanti (A);
• test positivo dell'endotossina (B).

Lo shock settico è definito come sepsi grave con ipotensione arteriosa che si sviluppa nonostante un'adeguata terapia infusionale. La diagnosi viene formulata se gli indicatori clinici e di laboratorio sopra indicati sono accompagnati da:

• ipotensione arteriosa (pressione sistolica inferiore a 90 mm Hg o diminuzione superiore a 40 mm Hg rispetto al livello iniziale); -
• disturbo della coscienza;
• oliguria (diuresi inferiore a 30 ml/h);
• ipossiemia (PaO2 _inferiore a 75 mm Hg respirando aria atmosferica);
• SaO2 inferiore _al 90%;
• aumento del livello di lattato superiore a 1,6 mmol/l;
• eruzione petecchiale, necrosi di un'area cutanea.

La sindrome da insufficienza multiorgano è la presenza di disfunzione acuta di organi e sistemi.

Diagnosi di sepsi dopo il parto

Per diagnosticare le forme cliniche di sepsi, è necessario adottare le seguenti misure nelle donne in travaglio con qualsiasi forma di infezione postpartum:

• monitoraggio: pressione sanguigna, frequenza cardiaca, pressione venosa centrale, leucociti ed emocromo;
• conteggio della frequenza respiratoria, valutazione del livello dei gas nel sangue, SaO ₂;
• monitoraggio orario della diuresi,
• misurare la temperatura corporea rettale almeno 4 volte al giorno per confrontarla con la temperatura corporea nelle zone ascellari;
• colture di urina, sangue e secrezioni cervicali;
• determinazione dell'equilibrio acido-base del sangue e della saturazione di ossigeno nei tessuti;
• conta piastrinica e determinazione dei livelli di fibrinogeno e monomero di fibrina;
• ECG, ecografia degli organi addominali ed esame radiografico degli organi del torace.

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Trattamento della sepsi dopo il parto

Principi fondamentali delle misure di trattamento:

1. Ricovero in terapia intensiva.
2. Correzione dei disturbi emodinamici mediante terapia inotropa e adeguato supporto infusionale.

Valutando la pressione arteriosa, la pressione arteriosa pulsata, la pressione venosa centrale, la frequenza cardiaca e la diuresi, si determina il volume della terapia infusionale. La determinazione dinamica della pressione venosa centrale consente di controllare l'infusione di soluzioni colloidali e cristalloidi, valutando i volumi di liquidi e di emoderivati introdotti e persi.

I derivati dell'amido idrossietilico (refortan, voluven, stabizol) e i cristalloidi (soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di Ringer) vengono utilizzati nell'infusione in un rapporto di 1:2. Per correggere l'ipoproteinemia, viene prescritta solo una soluzione di albumina al 20-25%. L'uso di albumina al 5% in condizioni critiche aumenta il rischio di morte (A).

Nella terapia infusionale deve essere incluso il plasma fresco congelato (600-1000 ml) per la presenza di antitrombina (B).

L'uso del glucosio è inappropriato (B), poiché la sua somministrazione a pazienti in condizioni critiche aumenta la produzione di lattato e CO2 _, aumentando il danno ischemico al cervello e ad altri tessuti. L'infusione di glucosio è utilizzata solo in caso di ipoglicemia e ipernatriemia.

3. Il supporto inotropo viene utilizzato se la pressione venosa centrale (CVP) rimane bassa. La dopamina viene somministrata a una dose di 5-10 mcg/(kg-min) (massimo fino a 20 mcg/(kg-min)) o dobutamina 5-20 mcg/(kg-min). In assenza di un aumento persistente della pressione arteriosa, si somministra noradrenalina idrotartrato 0,1-0,5 mg/(kg-min), riducendo contemporaneamente la dose di dopamina a 2-4 mcg/(kg-min) (A). È giustificata la somministrazione simultanea di naloxone fino a 2 mg, che causa un aumento della pressione arteriosa (A). In caso di terapia emodinamica complessa inefficace, si possono _utilizzare glucocorticosteroidi (idrocortisone 2000 mg/die) (C) insieme a H2-bloccanti (ranitidina, famotidina) (B).
4. Mantenere una ventilazione e uno scambio gassoso adeguati. Le indicazioni per la ventilazione meccanica sono: PaO2 _inferiore a 60 mm Hg, PaCO2 _superiore a 50 mm Hg o inferiore a 25 mm Hg, PaO2 _inferiore all'85%, frequenza respiratoria superiore a 40 al minuto.
5. Normalizzazione della funzionalità intestinale e nutrizione enterale precoce.
6. Correzione tempestiva del metabolismo sotto costante monitoraggio di laboratorio.

Trattamento antibatterico della sepsi postpartum

Il fattore decisivo è la scelta razionale degli agenti antimicrobici, in particolare degli antibiotici. Purtroppo, una terapia antibatterica mirata è possibile, nel migliore dei casi, non prima di 48 ore. In attesa dell'identificazione, viene utilizzata una terapia antibiotica empirica, tenendo conto della natura della fonte primaria di infezione, dello stato funzionale di fegato, reni e sistema immunitario del paziente.

Le tendenze attuali nella terapia antibatterica per le infezioni purulente-settiche includono l'uso di antibiotici battericidi piuttosto che batteriostatici, l'uso di analoghi meno tossici (ad esempio, nuove generazioni di aminoglicosidi o la loro sostituzione con fluorochinoloni), la sostituzione della terapia antibiotica combinata con una terapia monoantibiotica ugualmente efficace, la sostituzione degli antibiotici immunosoppressori con quelli immunostimolanti e l'uso di dosi e regimi di somministrazione adeguati.

Sulla base della necessità di sopprimere la crescita dell'intero spettro previsto di patogeni di infezioni ostetriche (aerobi e anaerobi Gram-negativi e Gram-positivi), la terapia antimicrobica empirica utilizza regimi di terapia antimicrobica tripla combinata (ad esempio penicilline semisintetiche, cefalosporine + aminoglicosidi + imidazolina), terapia antibiotica doppia (ad esempio clindamicina + aminoglicosidi), terapia monoantibiotica (cefalosporine di terza generazione, carbapenemi, ureidopenicilline, aminopenicilline, ecc.).

La tripla terapia antimicrobica, sebbene attiva contro una vasta gamma di patogeni, comporta un ulteriore carico su organi e sistemi a causa dell'uso di un gran numero di farmaci, e gli effetti collaterali della terapia antibiotica aumentano con l'aumentare del numero di farmaci utilizzati. Tale terapia prevede la somministrazione frequente di antibiotici del gruppo delle penicilline a bassa sintesi (ampicillina, oxacillina) o cefalosporine di prima e seconda generazione (cefazolina, cefalexina, cefuroxima), che sono più efficaci contro i patogeni aerobi Gram-positivi (stafilococchi), meno efficaci contro i patogeni aerobi Gram-negativi e non agiscono su pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) e anaerobi. L'efficacia di tale complesso è aumentata dalla prescrizione di aminoglicosidi (gentamicina, tobramicina, amikacina, netromcina), che sono altamente efficaci contro i batteri aerobi Gram-negativi (enterobatteri, Pseudomonas aeruginosa). I farmaci del gruppo degli imidazolici (metronidazolo, ornidazolo, tinidazolo) sono altamente efficaci contro gli anaerobi, compresi i batterioidi. In relazione a quanto sopra, il diffuso regime antibiotico triplo per le malattie purulente-settiche gravi non può essere considerato razionale.

La duplice terapia antibiotica prevede spesso l'uso di farmaci del gruppo dei lincosamidi (clindamicina), che presentano un ampio spettro di attività contro i batteri anaerobi e gli aerobi Gram-positivi, a cui si aggiungono gli aminoglicosidi per agire sulla microflora Gram-negativa. Sono state proposte anche combinazioni di cefalosporine di terza generazione con imidazoli e antibiotici beta-lattamici con aminoglicosidi.

La terapia monoantibiotica può essere effettuata con farmaci il cui spettro d'azione comprende batteri aerobi e anaerobi Gram-negativi e Gram-positivi: cefalosporine di terza generazione (è necessario ricordare l'elevato rilascio di endotossine), carbapenemi. Nei casi gravi di sepsi, i farmaci più accettabili sono quelli del gruppo dei carbapenemi (imipenem + cilastina sodica, meropsnem).

Alla luce dei più recenti progressi scientifici nello studio della patogenesi della sepsi e della SIRS, è particolarmente importante soffermarsi sul significato clinico del rilascio di endotossina (LPS) indotto dagli antibiotici. La formazione di endotossina indotta dagli antibiotici aumenta nel seguente ordine: carbapenemi - in minor quantità; aminoglicosidi, fluorochinoloni e cefalosporine - in maggior quantità.

I farmaci anti-candido sono obbligatori nella terapia antimicrobica.

7. Valutazione delle deregolazioni patofisiologiche e patobiochimiche, che possono essere distinte nelle seguenti sindromi: renale, epatica, vari tipi di insufficienza cardiovascolare e respiratoria, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID), disturbi del microcircolo, disfunzione gastrointestinale con traslocazione della flora batterica nel sistema linfatico e successivamente nel flusso sanguigno sistemico con sviluppo di sindrome da insufficienza multiorgano. Le deregolazioni patobiochimiche si manifestano con alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico e acido-base, ecc. Ogni sindrome richiede un approccio specifico, l'applicazione individuale di metodi e mezzi specifici che coprono tutti i settori della terapia intensiva.
8. Miglioramento della microcircolazione (uso di pentossifillina o dipiridamolo). L'uso di pentossifillina (trental) migliora la microcircolazione e le proprietà reologiche del sangue, ha un effetto vasodilatatore e migliora l'apporto di ossigeno ai tessuti, fattore importante nella prevenzione della coagulazione intravascolare disseminata (CID) e dell'insufficienza multiorgano.
9. Terapia antimediatica. Dato il ruolo decisivo del rilascio massivo di mediatori dell'infiammazione (citochine) nel letto vascolare nello sviluppo della SIRS, l'uso della terapia antimediatica è razionale. Questi metodi sono ancora in fase di sviluppo timico, sebbene alcuni siano raccomandati per uso clinico: antiossidanti (vitamina E, N-acetilcisteina, glutatione), corticosteroidi (desametasone), lisofillina, inibitori della fosfodiesterasi (amrinone, milrinone, pentossifillina) e adenosina deaminasi (dipiridamolo), adenosina e alfa-bloccanti. Negli ultimi anni, il farmaco "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - proteina C attivata umana ricombinante - ha acquisito particolare importanza.

Si tratta di un nuovo farmaco destinato esclusivamente al trattamento della sepsi grave e dell'insufficienza multiorgano. La proteina C attivata è una proteina endogena che favorisce la fibrinolisi, inibisce la trombosi e possiede proprietà antinfiammatorie. Lo standard di cura utilizzato nel Regno Unito dal 2004 è la drotrecotina alfa 24 mcg/kg per 96 ore.

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Trattamento chirurgico della sepsi dopo il parto con rimozione della fonte di infezione

Le indicazioni per la laparotomia e l'estirpazione dell'utero con tube di Falloppio sono:

1. mancanza di efficacia della terapia intensiva (24 ore);
2. endometrite che non risponde al trattamento conservativo (24-48 ore);
3. emorragia uterina che non risponde al trattamento con altri metodi e mette a repentaglio la vita della paziente;
4. formazioni purulente negli annessi uterini con sviluppo di SIRS;
5. sviluppo della SIRS causato dalla presenza di resti placentari nell'utero (confermato tramite ecografia).

La purificazione extracorporea del sangue (detossificazione) è una promettente direzione nella correzione dei disturbi dell'omeostasi nei casi gravi. A tale scopo, si utilizzano le seguenti tecniche: emodialisi, ultrafiltrazione, emofiltrazione, emodiafiltrazione, plasmaferesi.