Aneurisma ventricolare destro

Una patologia estremamente rara, un aneurisma ventricolare destro, è una sporgenza limitata della parete ventricolare destra di assottigliamento e non contrattile costituito da tessuto morto o cicatriziale. È più spesso una complicazione di un infarto massiccio o di una conseguenza della cardiopatia congenita. [1]

Epidemiologia

Una delle cause principali degli esperti di formazione di aneurisma ventricolare destro chiamano cardiopatia ischemica, ischemia e infarto miocardico ventricolare destro. L'infarto miocardico ventricolare destro limitato è raro, in quanto viene diagnosticato solo nel 4% dei pazienti che muoiono per un infarto. Molto più comune è l'infarto ventricolare destro che si presenta sullo sfondo dell'infarto trasmurale del ventricolo sinistro con localizzazione inferiore e parte posteriore del setto interventricolare. Circa ogni terzo paziente con infarto inferiore ha un danno ventricolare destro.

Spesso e un ampio infarto comporta lo sviluppo di un aneurisma ventricolare destro. Il problema può essere rilevato nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica, nonché nei sopravvissuti post-finfarto (circa un anno dopo l'attacco).

L'aneurisma ventricolare destro si sviluppa più spesso negli uomini che nelle donne (circa 6 volte). La patologia viene diagnosticata sia nei pazienti di mezza età che anziani. In pochi casi si verificano aneurismi ventricolari destro congeniti. [2]

Le cause Aneurismi del ventricolo destro

Le cause del possibile sviluppo di aneurisma ventricolare destro includono sovraccarico di volume, esposizione a una resistenza eccessiva, rigurgito tricuspide e polmonare, cardiomiopatia, ecc.

In alcuni difetti cardiaci congeniti, vi è una riduzione della cavità ventricolare destra, dovuta al sottosviluppo dell'afflusso o dei compartimenti trabecolari o dei processi ipertrofici nel muscolo cardiaco nel compartimento ventricolare trabecolare.

L'aneurisma ventricolare destro come patologia separata è estremamente raro. Il problema è più spesso combinato con altri disturbi, come stenosi grave o atresia dell'arteria polmonare, tetrado di Fallot, atresia della valvola tricuspide e così via.

Tra le possibili cause di un aneurisma ventricolare destro ci sono:

• Aumento della pressione sanguigna;
• Forma ipertrofica di cardiomiopatia;
• Amiloidosi;
• La fase finale della stenosi aortica;
• Mitral stenosi;
• Atresia polmonare o stenosi;
• "Blue" Heart Defect (Fallot's Tetrad ).

Tutte queste condizioni patologiche possono verificarsi con l'attività ventricolare giusta o con riduzione ipocinetica delle sue capacità funzionali e con lo sviluppo di insufficienza cardiaca. [3]

Fattori di rischio

La normale funzione contrattile del cuore è associata a un'espulsione massima efficiente sullo sfondo della spesa energetica minima. Questo meccanismo di contrattilità muscolare cardiaca si chiama sinergia. L'aneurisma del ventricolo destro a causa della sostituzione del tessuto muscolare con tessuto cicatriziale o a causa dell'apporto di sangue compromesso porta a una violazione di questa sinergia: l'Akinesia (non participazione in contrazioni di parte della parete ventricolare) e la discinesia (Pulsia paradossale) si verifica. La qualità della funzione contrattile dipende direttamente dal volume e dalla posizione del rigonfiamento patologico, nonché dalla funzionalità conservata della porzione sana del muscolo cardiaco.

Il fattore principale nello sviluppo dell'aneurisma ventricolare destro è un ampio infarto accompagnato dalla formazione di una cicatrice sottile. Maggiore è l'area della lesione, più grande diventa l'area con tessuto cicatriziale. Sotto l'influenza della pressione all'interno del ventricolo, la cicatrice inizia a gonfiarsi e si forma un aneurisma. Ulteriori fattori possono diventare:

• Attività fisica nella fase acuta dell'infarto del miocardio, mancato rispetto del rigoroso riposo a letto nel periodo di posttinfarto;
• Ipertensione;
• Difetti cardiaci congeniti.

L'aneurisma del ventricolo destro può essere formato sia nella fase acuta dell'infarto che in una fase remota, diversi mesi, un anno dopo l'attacco. La presenza del rigonfiamento nel periodo acuto si verifica nella fase della miomalacia e nel periodo remoto è associato alla debolezza della cicatrice fibrosa. [4]

È possibile formare un aneurisma ventricolare destro dopo la chirurgia cardiaca. Le possibili cause includono:

• Pericardectomia;
• Shock miocardico focale;
• Danno con successiva ischemia associata a una protezione miocardica inadeguata del ventricolo destro durante l'intervento chirurgico;
• Trauma meccanico al tessuto cardiaco.

Patogenesi

L'aneurisma ventricolare destro cronico si sviluppa più spesso della forma acuta di patologia. Di solito il suo sviluppo è causato dall'ipertensione polmonare cronica.

L'aneurisma è accompagnato da un deterioramento della contrattilità, che è caratteristica del danno muscolare cardiaco: tale è possibile nell'infarto miocardico ventricolare destro, alla cardiomiopatia e dopo la chirurgia cardiaca.

Gli aneurismi ventricolari sinistro sono molto più comuni, con una maggiore pressione nel piccolo cerchio di circolazione e meccanismi interventricolari comuni in grado di causare un problema sul lato ventricolare destro.

L'aneurisma del ventricolo destro può svilupparsi sullo sfondo del carico di volume, rigurgito tricuspidale o polmonare, cardiopatia congenita. Le fonti di rigurgito tricuspide sono:

• Patologie della valvola tricuspide (reumatismi, difetti congeniti dello sviluppo, carcinoidi, degenerazioni mixomatose, displasia del tessuto connettivo, ecc.);
• Condizioni patologiche del ventricolo destro e piccolo cerchio di circolazione.

Le cause del rigurgito polmonare sono prevalentemente:

• Aumento della pressione dell'arteria polmonare;
• Interventi chirurgici per la cardiopatia congenita (a lungo termine).

La macroscopia distingue queste varietà di aneurisma ventricolare destro:

• Diffuso - rappresentato dal rigonfiamento di un'area limitata di tessuto cicatriziale, con flusso graduale in un'area di tessuto muscolare normale.
• Mesenterico - caratterizzato dalla presenza di un "collo" con la sua graduale espansione e dalla formazione di una cavità mesenterica di dimensioni significative.
• Un aneurisma di dissezione è causato dalla rottura endocardica ed è caratterizzato dall'aspetto di una cavità nel muscolo sotto l'epicardio. Quando un tale aneurisma si rompe, il sangue sfugge alla cavità pericardica limitata dalle aderenze, con conseguente formazione di un falso aneurisma.

In alcuni pazienti vengono diagnosticati più aneurismi cardiaci, oltre a altri ("figlia") rigonfiati dalla parete aneurismatica.

Circa uno su due pazienti ha una trombosi della cavità aneurismatica, ma la maggior parte dei casi sono trombi a parete di piccole dimensioni. [5]

Sintomi Aneurismi del ventricolo destro

La sintomatologia nell'aneurisma ventricolare destro è non specifica e manifestata da un disturbo generale dell'attività cardiaca. In particolare, il paziente può prestare attenzione ai seguenti sintomi:

• Cardiaci, dolori al torace;
• Disagio nell'area del cuore dopo un'attività stressante o fisica;
• Difficoltà a respirare, tachicardia;
• Vertigini, blackout intermittenti;
• Gonfiore delle estremità;
• Sensazione di mancanza di respiro (specialmente spesso sotto forma di attacchi notturni).

I primi segni di danno ventricolare destro possono essere direttamente correlati al disturbo della funzione del grande cerchio della circolazione sanguigna. Inizialmente, la malattia è asintomatica, ma molti pazienti la sviluppano:

• Ascite;
• Ingrandimento del fegato;
• Cianosi dell'area del triangolo nasolabiale;
• Pallore della pelle;
• Dispepsia priva di fondamento sotto forma di feci sciolte, nausea, gonfiore, ecc.;
• Instabilità nelle letture della pressione sanguigna.

Spesso, l'aneurisma ventricolare destro si manifesta sullo sfondo della malattia sottostante, che comporta un intrecciato di sintomi. A questo proposito, è possibile fare una diagnosi corretta solo dopo una diagnosi approfondita e completa, con il coinvolgimento di specialisti medici di diverse aree.

Aneurisma del tronco arterioso polmonare ventricolare destro

Un aneurisma dell'arteria polmonare viene detto quando il paziente ha un'espansione dolorosa limitata del tronco vascolare, che esce dal ventricolo destro. Nella maggior parte dei casi, la patologia non è accompagnata da sintomatologia pronunciata, solo alcuni pazienti hanno dolore intratoracico, raucedine, dispnea notturna e di sforzo, emoptysi. La malattia viene diagnosticata in base agli indicatori di studi funzionali e radiologici (radiografia del torace, angiopolmonografia), imaging di risonanza computer e magnetica dei vasi polmonari.

Questo aneurisma è piuttosto raro: si trova principalmente nei pazienti di età superiore ai 50 anni e, soprattutto, come in circa l'80% dei casi la malattia non è accompagnata da alcuna sintomatologia distinta e specifica.

La presunta causa dello sviluppo del processo patologico è un difetto congenito di una certa zona nella parete del tronco arterioso polmonare. Con l'aumentare della pressione nel piccolo cerchio di circolazione, questo difetto peggiora e la parete vascolare si estende e thins. Nella cavità dell'aneurisma c'è turbolenza del flusso sanguigno, i processi emodinamici nella rete distale di vasi sono disturbati. Successivamente, la pressione sui tessuti allungati aumenta, aumentano i processi degenerativi distrofici, esiste il rischio di rottura della parete dell'aneurisma. In molti casi, si nota la deposizione e la calcificazione dei trombi all'interno della cavità.

Il trattamento della patologia è chirurgico: la dilatazione viene eliminata o il segmento dei vasi viene resecato con ulteriore protesi o la parete dell'aneurisma viene rinforzata con una protesi Lavsan. Le tattiche di attesa (osservazione) sono appropriate solo in relazione a piccoli aneurismi asintomatici.

Complicazioni e conseguenze

Nel tempo, può progredire la dilatazione patologica con rigonfiamento della parete ventricolare destra. I toni del tessuto danneggiato, perdono elasticità e densità. L'aneurisma si rompe o si stratifica, si sviluppa un enorme emorragia sanguinante o parenchimatoso. La polmonite da infarto può svilupparsi.

Se le membrane della rottura dell'aneurisma, che comunica con il lume bronchiale, c'è sanguinamento intrapolmonare. Se la rottura si verifica nella cavità pericardica, si sviluppa il tamponata cardiaco.

Quando gli elementi trombotici vengono staccati e trasportati con sangue dalla cavità dell'aneurisma, il rischio di trombosi vascolare è significativamente aumentato.

Gli specialisti sottolineano le seguenti varianti di effetti avversi dell'aneurisma ventricolare destro:

• Ingrandimento e cambiamento nella forma del ventricolo destro, con aumento della tensione intramuscolare del miocardio intatto, aumento della domanda di ossigeno del muscolo cardiaco e aumento dell'immagine dell'insufficienza cardiaca;
• Stasi di sangue nella piccola circolazione;
• Formazione di coaguli, complicanze tromboemboliche;
• Grave aritmie;
• Infarto miocardico (incluso ricorrente), fatale.

Diagnostica Aneurismi del ventricolo destro

Nella maggior parte dei casi, se si sospetta un aneurisma ventricolare destro, le misure diagnostiche coinvolgono non solo un cardiologo, ma anche un chirurgo vascolare e un polmonologo. Durante l'esame iniziale, se possibile, viene rilevata la patologia primaria e di fondo, vengono eseguite auscultazione e percussioni. Per fare una diagnosi finale, viene nominata diagnostica strumentale:

• Misure cardiodiagnostiche: elettrocardiografia consente di rivelare il quadro del cuore destro sovraccarico, la presenza di ventricolo destro sporgente. Quando viene eseguita l'ecocardiografia (ultrasuoni cardiaci), si notano disturbi emodinamici, insufficienza della valvola, dilatazione arteriosa e murale.
• Radiografia: dimostra la presenza di una massa arrotondata nel ventricolo destro. Le anomalie vascolari periferiche sono rappresentate da ombre arrotondate multiple o singoli compatte. Per chiarire i singoli momenti di patologia, viene eseguita l'angiopolmonografia.
• Tomografia computerizzata, imaging a risonanza magnetica viene utilizzata per chiarire la localizzazione dell'aneurisma ventricolare destro, le sue dimensioni e lo spessore della parete. I metodi tomografici sono considerati più accurati di procedure radiologiche simili.

I test possono aiutare a diagnosticare l'insufficienza cardiaca:

• Un esame del sangue generale (è possibile rilevare anemia carenza di ferro);
• Analisi delle urine generali (possibile rilevazione di cilindruria, proteinuria, indicando una funzione renale alterata sullo sfondo dell'insufficienza cardiaca cronica);
• Studio biochimico nel sangue: AST, ALT, bilirubina e proteina totale, lattato deidrogenasi con creatina fosfocinasi e frazioni MB, mioglobina ed elettroliti, colesterolo e proteina C-reattiva, coagulogramma e BNP - livello di peptide natriuretico cerebrale.

Diagnosi differenziale

L'aneurisma ventricolare destro dovrebbe essere differenziato con queste patologie:

• Disturbi del sistema valvola del cuore;
• Miocardite, cardiomiopatie;
• Ipertrofia ventricolare destra;
• Stenosi arteriosa con ipertrofia ventricolare destra;
• Ipertrofia dovuta all'amiloidosi;
• Cardiopatia ischemica con ipertrofia del setto compensativo;
• Tumori del cuore e del polmone;
• Ernia diaframmatica;
• Cisti echinococcica, cisti pericardica coelomica;
• Lipoma addominomediastinale.

Trattamento Aneurismi del ventricolo destro

I metodi conservativi non possono sbarazzarsi dell'aneurisma ventricolare destro, quindi quando compaiono i primi sintomi di insufficienza cardiaca, il medico solleva la questione dell'intervento chirurgico. Pertanto, il principale metodo di trattamento della patologia è l'escissione chirurgica dell'area problematica con la successiva sutura del difetto della parete. Alcuni pazienti rafforzano inoltre la parete aneurismatica con l'aiuto di inserti polimerici.

Il periodo preoperatorio include la preparazione medica: se indicato, anticoagulanti, glicosidi cardiaci, farmaci ipotensivi, terapia di ossigeno, ossigenobaroterapia. Attività motoria rigorosamente limitata, esclude l'influenza dello stress.

Un cardiologo può prescrivere i seguenti farmaci come parte di un regime di trattamento raccomandato:

• Magnicor -farmaco antitrombotico-è assunto per una quantità di 75-150 mg al giorno, a lungo termine. In alcuni casi, sono possibili disturbi digestivi, dolore addominale, sanguinamento nasale e gengivale, ipersensibilità sullo sfondo della somministrazione di farmaci.
• Il clopidogrel (Plavix, Plavix), un inibitore dell'aggregazione piastrinica, viene assunto 75 mg al giorno, indipendentemente dai pasti. Il farmaco viene assunto solo se prescritto da un medico: la reazione avversa più comune al trattamento è il sanguinamento (nasale, gastrointestinale, sanguinamento post-iniezione e ematomi).
• Verospiron (spironolattone)-diuretico salvaspazio di potassio-è prescritto in un dosaggio di 100-200 mg al giorno in insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione arteriosa esenziale, ascite ed edema. L'assunzione del farmaco può causare un aumento temporaneo dell'azoto di urea nel sangue. Lo spironolattone viene preso con particolare attenzione se la patologia sottostante può provocare lo sviluppo di iperkaliemia o acidosi.
• La rosuvastatina (Crestor) - un farmaco ipolipidemico - viene utilizzata per ridurre i livelli di colesterolo, 5-20 mg per via orale una volta al giorno. Gli effetti collaterali sullo sfondo dell'assunzione del farmaco sono rari e possono essere espressi in mal di testa o vertigini, dolore addominale, astenia.
• Divan (Valsartan) è un farmaco antiipertensivo, usato in un dosaggio selezionato individualmente, a seconda delle caratteristiche della patologia, da 20 a 160 mg due volte al giorno. Il farmaco è controindicato nei pazienti con grave insufficienza epatica, colestasi e cirrosi biliare. A dosi elevate, Valsartan può causare grave ipotensione, che dovrebbe essere presa in considerazione durante il calcolo dei dosaggi.
• La torasemide è un diuretico altamente attivo usato nell'edema provocato da insufficienza cardiaca, nonché nell'ipertensione arteriosa. Il dosaggio è determinato individualmente, da 2,5 a 5-10 mg al giorno. Il farmaco non è prescritto per i disturbi del sangue (trombocitopenia, anemia), con problemi di minzione, anomalie dell'equilibrio di acqua-elettrolita. Thorasemide può esibire l'ototossicità.
• Infusione di cordarone e glicosidi cardiaci, eparina (clexano) sotto il controllo del tempo parziale di tromboplastina parziale attivato (via interna della coagulazione del sangue).

Trattamento chirurgico

Dopo aver scoperto nel processo di diagnosi di tutte le caratteristiche dell'aneurisma ventricolare destro in un particolare paziente, il medico può raccomandare la correzione chirurgica dell'area problematica. Viene eseguita l'escissione del rigonfiamento, la dimensione del diametro dell'arteria viene ridotta o viene eseguita la resezione con ulteriore protesi. La fase successiva dell'operazione è lo stenting vascolare. Se è impossibile resettare l'aneurisma, viene eseguito l'intervento palliativo, la cui essenza è rafforzare la parete indebolita e allungata con un impianto Lavsan.

Più raramente, gli aneurismi ventricolari destro relativamente piccoli e asintomatici vengono trattati con un approccio di attesa. Il paziente è registrato con un cardiologo, che monitora il quadro dinamico dell'aneurisma. Se appare una tendenza ad aumentare il rigonfiamento, il paziente viene indirizzato per un intervento chirurgico.

Le indicazioni obbligatorie per la chirurgia sono:

• Crescente fallimento della funzione cardiaca;
• Cambiamenti patologici nelle valvole cardiache;
• Mancanza di effetto dal trattamento conservativo;
• Alto rischio di complicanze.

L'intervento del cuore aperto viene eseguito sotto circolazione artificiale mediante sternotomia mediana. Questo metodo è conveniente per l'eliminazione delle patologie cardiache e la connessione del sistema circolatorio artificiale. La lunghezza dell'incisione del tessuto molle corrisponde approssimativamente alla lunghezza dello sterno (fino a 20 cm).

Ci sono anche interventi minimamente invasivi a cui si accede al cuore attraverso piccole incisioni. Il grande "più" di tecniche minimamente invasive è che l'assenza di incisione nell'area sternale fornisce ulteriore stabilità postoperatoria: la guarigione e il recupero sono più veloci e l'effetto cosmetico è migliore.

Dopo l'intervento chirurgico per l'aneurisma ventricolare destro, al paziente viene prescritto un corso individualizzato di riabilitazione, che consente il massimo recupero dopo l'intervento chirurgico.

Prevenzione

Le misure preventive di base per prevenire lo sviluppo di aneurismi ventricolari destro includono la correzione chirurgica precoce dei difetti cardiaci congeniti (malformazioni), l'eliminazione delle cause sottostanti più probabili dello sviluppo dell'aneurisma. La prevenzione di eventuali disturbi del sistema cardiovascolare, inclusi aneurismi ventricolari destro, dovrebbe essere impegnata a qualsiasi età, non prima delle prime "campane" sotto forma di ipertensione o segni di insufficienza cardiaca.

• L'attività fisica giornaliera e sufficiente dovrebbe essere una priorità. L'esercizio sistematico dose aiuta a rafforzare le pareti vascolari, il pericardio e il muscolo cardiaco, garantire il ritmo normale del cuore e, in particolare, i ventricoli. Inoltre, l'allenamento fisico migliora la capacità adattativa degli organi, aumenta la resistenza all'insulina. Gli specialisti consigliano di praticare ginnastica fino a 200 minuti a settimana. In modo ottimale, se l'esercizio quotidiano verrà dato circa 25-30 minuti. In priorità: ciclismo, nuoto, jogging, camminare.
• Il monitoraggio della pressione sanguigna è obbligatorio per tutti gli adulti, indipendentemente dall'età. Se gli indicatori superano 140/90, c'è già una violazione della circolazione sanguigna negli organi interni, che può gradualmente provocare lo sviluppo dell'insufficienza cardiaca. Questi processi contribuiscono al rapido deterioramento del cuore e, tra le altre cose, allo sviluppo di aneurismi.
• Il controllo del peso è particolarmente necessario per coloro che hanno la tendenza ad aumentare di peso. L'obesità moltiplica il rischio di malattie cardiovascolari. Qualsiasi grado di obesità aggrava i cambiamenti intravascolari aterosclerotici e aumenta il rischio di trombosi.
• Abbandonare le cattive abitudini è una componente essenziale di uno stile di vita sano e della salute cardiovascolare. Il fumo e l'abuso di alcol aumentano il rischio di infarto fatale di una media del 43%. I cabine tossiche contenute nella riparazione miocardica del tabacco inibiscono e limitano gravemente il livello di ossigeno nel flusso sanguigno.
• Il controllo del colesterolo nel sangue è una necessità per tutte le persone di età superiore ai 40 anni. È necessario eseguire il test ogni anno. Va anche ricordato che contribuisce alla normalizzazione dei livelli di colesterolo come una corretta nutrizione con una riduzione dell'uso di dolci e grassi animali, con sufficiente presenza nella dieta di cibi vegetali, noci, fagioli.
• I livelli di zucchero nel sangue sono un altro indicatore che richiede molta attenzione. Gli stati di prediabete sono spesso asintomatici: nel frattempo, l'elevato glucosio cambia la composizione del sangue, contribuisce alla distruzione di vasi sanguigni e miociti. Per evitare l'aspetto dei problemi, è necessario essere regolarmente esaminati da un endocrinologo.
• Lo stress è una delle cause più frequenti di infarto del miocardio. Per prevenire lo sviluppo della malattia, tutti dovrebbero imparare a controllare il loro stato psico-emotivo, rafforzare il sistema nervoso attraverso comunicazioni positive, sport. Se necessario, è necessario consultare un medico che prescriverà sedativi appropriati.
• I frutti di mare e l'olio di pesce sono eccellenti fonti di acidi grassi omega-3, che sono necessari per sostenere l'elasticità del miocardio, proteggono dagli effetti negativi dei radicali liberi e prevengono i processi ossidativi. I nutrizionisti raccomandano di consumare pesce marino 2-3 volte a settimana, oltre a prendere periodicamente i preparativi di olio di pesce.

Patologie cardiovascolari, incluso l'aneurisma ventricolare destro: si tratta di malattie pericolose che richiedono un trattamento complesso complesso. Solo con una corretta alimentazione, il controllo della glicemia e del colesterolo e uno stile di vita attivo possono essere mantenuti per molti decenni.

Previsione

Le caratteristiche e il grado di ingrandimento aneurismale si riflettono non solo nella sintomatologia clinica della patologia, ma anche nelle tattiche della gestione dei pazienti. In molti casi, prevalentemente la conoscenza e l'esperienza dei medici consentono di differenziare e influenzare qualitativamente la malattia. L'aneurisma del ventricolo destro nella fase iniziale dello sviluppo può essere accompagnato da reazioni compensative del corpo, ma alla fine prima o poi vi è un fallimento dell'adattamento.

A condizione che un intervento chirurgico tempestivo, la prognosi può essere chiamata favorevole, il verificarsi di recidive è considerato estremamente raro. Se il trattamento necessario non viene seguito, il rischio di rottura della parete vascolare aumenta in modo significativo, il che è una minaccia assoluta per la vita del paziente. Senza un'adeguata correzione chirurgica, l'aneurisma ventricolare destro spesso termina alla morte a causa di insufficienza ventricolare destra acuta o sanguinamento interno massiccio.