Aneurisma cronico

Un aneurisma cronico è una protrusione localizzata, di lunga durata e in continua evoluzione, di una zona di tessuto assottigliato della parete cardiaca o vascolare. Di norma, la patologia è caratterizzata da intensi sintomi di insufficienza cardiovascolare, che a volte possono portare allo sviluppo di sindrome tromboembolica, ictus, cancrena degli arti, infarto e altre complicazioni, tra cui la più pericolosa è considerata la rottura di un aneurisma cronico. La malattia non è trattabile con metodi conservativi, pertanto, in caso di comparsa di sintomi di insufficienza cardiaca o di altre complicazioni, i medici sollevano la questione dell'intervento chirurgico. In generale, la prognosi della patologia non è ottimistica. [ 1 ]

Epidemiologia

Un aneurisma cronico si forma più di due mesi dopo l'esposizione a un fattore scatenante, come un trauma o un infarto del miocardio. Spesso il problema viene rilevato accidentalmente, durante un'ecografia o una radiografia. Se la patologia viene rilevata, possono essere prescritti interventi terapeutici urgenti, poiché una dilatazione complessa può rappresentare una minaccia per la vita del paziente.

Negli uomini, gli aneurismi cronici si verificano circa 6 volte più spesso che nelle donne. Nei pazienti di età inferiore ai 40 anni, la patologia è presente nel 13% dei casi. Gli aneurismi cardiaci congeniti formati da diverticoli ventricolari, così come gli aneurismi cronici post-traumatici, sono rari.

Gli aneurismi aortici si presentano nelle seguenti localizzazioni:

• Il 37% dei casi coinvolge il segmento addominale;
• Nel 23% dei casi è interessato il ramo ascendente;
• Nel 19% dei casi è coinvolto l'arco aortico;
• Il 19% coinvolge il segmento toracico.

In molti casi gli aneurismi toracici sono associati ad altre malformazioni, come l'insufficienza aortica o la coartazione.

Le cause aneurisma cronico

Un aneurisma cronico è un dilatazione (rigonfiamento) della parete di un vaso arterioso o venoso o del cuore, dovuta al suo assottigliamento o a un eccessivo stiramento. A causa di processi patologici, si forma una borsa aneurismatica che esercita una pressione sulle strutture adiacenti. Gli aneurismi possono essere congeniti, sebbene nei neonati questa patologia spesso non venga diagnosticata e venga scoperta molti anni dopo. Gli aneurismi cronici acquisiti si sviluppano a seguito di altre condizioni e patologie che causano l'assottigliamento delle pareti vasali o cardiache. Queste possono essere infezioni, ipertensione, processi aterosclerotici, traumi, ecc.

Un aneurisma cronico può non dare fastidio per anni, e spesso il paziente non si rende conto dell'esistenza del problema. Nel frattempo, la dilatazione patologica aumenta, la condizione peggiora e il rischio di complicanze aumenta.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la causa della formazione di aneurismi cardiaci cronici è l'infarto miocardico transmurale, che distrugge letteralmente la struttura delle fibre muscolari. Il mancato rispetto delle regole del periodo post-infartuale (rigoroso riposo a letto, mancanza di esercizio fisico), l'aumento della pressione arteriosa, la tachicardia e l'aggravarsi dell'angina pectoris favoriscono lo sviluppo di complicanze. Altre cause più probabili includono traumi e processi infettivi (sifilide, ecc.).

La comparsa di aneurismi aortici congeniti è principalmente associata a malattie ereditarie, come la sindrome di Marfan, di Erdheim o di Ehlers-Danlos, la displasia fibrosa, la carenza di elastina, ecc. La comparsa di aneurismi aortici congeniti può essere post-infiammatoria (dovuta a micosi, sifilide, complicanze infettive postoperatorie, ecc.). L'aneurisma aortico cronico acquisito può essere post-infiammatorio (dovuto a micosi, sifilide, complicanze infettive postoperatorie), degenerativo (aterosclerotico, postoperatorio), traumatico (dovuto a danno meccanico del vaso). In rari casi, si parla di origine idiopatica dell'aneurisma cronico: tale patologia si verifica a seguito di medionecrosi dell'aorta.

Fattori di rischio

I fattori pericolosi che provocano lo sviluppo di aneurismi cronici sono considerati:

• Processi aterosclerotici;
• Cambiamenti legati all'età;
• Fumo e altre cattive abitudini, tossicodipendenza;
• Predisposizione ereditaria;
• Malattie infettive e infiammatorie, più spesso tubercolosi, sifilide;
• Attività fisica intensa e regolare;
• Lesioni al torace, all'addome e alla testa (in particolare incidenti stradali).

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'aneurisma cardiaco cronico si forma a seguito di un esteso infarto transmurale del muscolo cardiaco. Ulteriori fattori includono:

• Mancato rispetto del riposo a letto nel periodo post-infarto;
• Ipertensione arteriosa;
• Aritmie e palpitazioni prolungate;
• Ripetuti attacchi di cuore;
• Aumento dell'insufficienza cardiaca.

Una causa comune della formazione cronica di aneurismi è considerata la cardiosclerosi postinfartuale, in cui sotto l'azione della pressione del flusso sanguigno si verifica un'espansione della parete cardiaca nell'area della cicatrice del tessuto connettivo formatasi.

Patogenesi

Oltre al difetto diretto nella parete vascolare, fattori meccanici ed emodinamici sono coinvolti nella formazione di aneurismi cronici. Pertanto, le protuberanze patologiche compaiono principalmente in aree di stress funzionale, aumento del carico e dell'elevata velocità del flusso sanguigno, esposizione a fluttuazioni del polso. Traumi cronici e un'elevata attività degli enzimi proteolitici portano ad alterazioni distruttive della struttura elastica e a degenerazioni aspecifiche della parete vascolare.

Il rigonfiamento formatosi aumenta gradualmente di volume man mano che lo stress di parete al suo interno aumenta in base all'espansione del diametro interno. Il flusso sanguigno all'interno del lume dell'aneurisma rallenta e si verifica turbolenza. Meno della metà del sangue che riempie la sacca aneurismatica entra nel flusso arterioso distale. Ciò è dovuto al contenimento dei meccanismi turbolenti e alla presenza di trombi multifocali nella sacca. Successivamente, il flusso sanguigno peggiora e vi è il rischio di tromoembolia dei rami arteriosi distali.

Negli aneurismi cardiaci cronici, si forma anche una borsa fibrosa, che comprende tre strati: endocardico, intramurale ed epicardico. Nello strato endocardico si osservano ipertrofie fibrose e ialinizzate. La parete della sezione interessata si assottiglia, con possibile formazione di trombi parietali che si frammentano e aumentano significativamente il rischio di complicanze tromboemboliche.

Sintomi aneurisma cronico

L'aneurisma cardiaco cronico si forma più spesso nel periodo post-infartuale: i pazienti iniziano a percepire fastidio dietro lo sterno, il cuore sembra "congelarsi", e gli "arrossamenti" li disturbano regolarmente. Si manifestano grave debolezza, mancanza di respiro e, a volte, vertigini. Si manifesta chiaramente una pulsazione paradossa nel torace, un "sintomo della testa", che consiste nella non simultaneità del tremore cardiaco e apicale nella zona precardiaca.

L'aneurisma ventricolare sinistro cronico è accompagnato dal deposito nella cavità dilatata fino al 30% del volume ematico in shock. Nella fase iniziale, l'insufficienza cardiaca è compensata dalle palpitazioni. Gradualmente, le pareti ventricolari si espandono e tutte le dimensioni cardiache aumentano. Successivamente, si manifestano complicanze, sebbene le rotture negli aneurismi cardiaci cronici siano relativamente rare.

L'aneurisma dissecante aortico cronico è accompagnato da sintomi che variano a seconda della localizzazione della dilatazione patologica. Molte di queste patologie inizialmente si manifestano in modo latente o presentano un quadro clinico scarso, ma con lo sviluppo della dissezione la condizione peggiora bruscamente, con sintomi caratteristici di un attacco di angina. I primi segni principali sono dolore acuto associato a danno e stiramento della parete aortica e/o compressione di altri organi. Quando è interessato il segmento addominale, possono verificarsi disturbi digestivi e talvolta è palpabile un aumento della pulsazione nella cavità addominale. Quando è interessato il segmento toracico, sono tipici dolore cardiaco o toracico, mal di testa, gonfiore del viso e della metà superiore del corpo. Nell'aneurisma dell'arco aortico si osservano compressione del tubo esofageo, raucedine e tosse secca.

L'aneurisma postinfartuale cronico si forma da un aneurisma acuto di lunga data. Le condizioni generali del paziente sono insoddisfacenti, si riscontra stasi ematica nell'atrio, aumento della pressione polmonare e arteriosa, compromissione del circolo sanguigno. È tipico un dolore cardiaco sordo, che si intensifica durante l'attività fisica, non alleviato da analgesici e nitroglicerina. Localizzazione del dolore: retrosternale, con diffusione alla superficie anteriore del torace. La cute è pallida e grigiastra, si manifestano tosse e respiro rumoroso.

L'aneurisma cardiaco cronico con trombo parietale si manifesta con crescente debolezza, aumentata sudorazione, palpitazioni frequenti e febbre subfebbrile. Nel sangue si riscontra leucocitosi neutrofila e sedimentazione accelerata. La trombosi è pericolosa a causa del probabile sviluppo di embolia agli organi interni (polmoni, milza, reni, strutture cerebrali, ecc.).

Fasi

La formazione di un aneurisma arterioso avviene in fasi:

• C'è un difetto nello strato muscolare;
• La membrana elastica interna è danneggiata;
• Avvia il processo di iperplasia intimale;
• Le fibre di collagene del vaso arterioso sono danneggiate;
• Aumenta la rigidità della parete vascolare, la assottiglia.

Forme

Gli aneurismi cardiaci cronici si presentano in diversi tipi:

• Muscolare;
• Fibroso;
• Muscolo-fibrotica.

Nella maggior parte dei casi gli aneurismi cardiaci sono singoli, ma a volte si verificano due o più dilatazioni.

La patologia può essere vera (coinvolge tutti e tre gli strati), falsa (formata dalla rottura della parete miocardica e limitata dalle fusioni pericardiche) e funzionale (formata da un'area di tessuto muscolare vitale con bassa contrattilità e rigonfiamento nella sistole ventricolare).

Gli aneurismi cronici possono essere diffusi (appiattiti), a forma di sacco o a forma di fungo in termini di configurazione ed estensione della lesione. Il danno cardiaco può manifestarsi come un "aneurisma nell'aneurisma": sono presenti diverse dilatazioni racchiuse l'una nell'altra. Il rischio di rottura di tale patologia è particolarmente elevato.

Gli aneurismi aortici cronici sono suddivisi in base alla localizzazione:

• Aneurismi dell'aorta ascendente, discendente, addominale;
• Aneurisma del seno di Valsalva, arco aortico;
• Aneurisma combinato (toracoaddominale).

Una variante diversa è l'aneurisma cronico dissecante, in cui il sangue penetra tra gli strati della parete arteriosa attraverso un danno alla guaina interna, dissecando gradualmente il vaso.

Classificazione degli aneurismi cerebrali in base alle dimensioni dell'ingrossamento patologico:

• Aneurisma miliare (inferiore a 3 mm);
• Regolare (da 4 a 15 mm);
• Grandi (da 16 a 25 mm);
• Gigante (dimensioni superiori a 25 mm).

Complicazioni e conseguenze

L'aneurisma aortico cronico può essere complicato dalla rottura della dilatazione patologica con conseguente sviluppo di emorragia massiva, collasso, shock, infarto acuto. La rottura è diretta al sistema della vena cava superiore, alle cavità del pericardio o della pleura, al tubo esofageo, alla cavità addominale. La conseguenza è l'insorgenza di sindrome della vena cava superiore, tamponamento cardiaco, grave emorragia interna, emotorace o emopericardio.

Con il distacco del trombo dalla parete aneurismatica, si sviluppa un'occlusione acuta dei vasi periferici. I piedi del paziente diventano bluastri e presentano un dolore acuto. Se le arterie renali sono trombizzate, si verifica un forte aumento della pressione sanguigna e si notano segni di insufficienza renale. La lesione delle arterie cerebrali si manifesta con il quadro clinico dell'ictus.

L'aneurisma cardiaco cronico può essere complicato da pericardite fibrinosa e formazione di aderenze. In caso di tromboembolia, si osserva un'occlusione vascolare periferica acuta: sono interessati il tronco brachiale, le arterie cerebrali e renali, i vasi polmonari e intestinali. Esiste la possibilità di complicanze come cancrena delle gambe, ictus, infarti renali, infarti miocardici ricorrenti ed embolia polmonare.

La rottura di un aneurisma cardiaco cronico è relativamente rara: tale complicazione è più comune negli aneurismi acuti.

Diagnostica aneurisma cronico

Dopo aver raccolto i reclami e le informazioni anamnestiche, nonché un esame obiettivo approfondito, il medico può presumere che il paziente sia affetto da un aneurisma cronico. Tuttavia, per confermare la diagnosi, è necessario eseguire una diagnosi di laboratorio e strumentale completa.

Gli esami includono la determinazione dei livelli di creatinina nel sangue con calcolo della clearance della creatinina e della CKF, dell'emoglobina totale, dell'ematocrito e della conta piastrinica e dei globuli rossi. Bassi livelli di emoglobina totale, piastrine e globuli rossi indicano un aumento del rischio emorragico, mentre valori piastrinici elevati sono associati a un rischio di trombosi. Inoltre, si raccomanda di valutare la quantità di elettroliti nel sangue (potassio, sodio, magnesio), correggere i valori e ripetere l'esame.

La diagnosi strumentale dell'aneurisma cardiaco cronico include principalmente l'ecocardiografia (ECG ): vengono registrate le manifestazioni dell'infarto miocardico. L'ecocardiografia (ECG) visualizza la cavità aneurismatica, ne valuta le dimensioni, la forma e rileva la presenza di coaguli di sangue. L'ecocardiografia (ECG) da stress e la PET consentono di valutare la vitalità del muscolo cardiaco.

La radiografia del torace aiuta a rilevare la congestione del piccolo circolo sanguigno e i segni di cardiomegalia. Inoltre, è possibile utilizzare la ventricolografia con mezzo di contrasto, la risonanza magnetica per immagini e la tomografia computerizzata multispirale. Se indicato, vengono prescritti un sondaggio delle cavità cardiache, una coronarografia e uno studio elettrofisiologico.

L'aneurisma vascolare cerebrale cronico viene diagnosticato con:

• Angiografia: radiografia dei vasi sanguigni con utilizzo di un mezzo di contrasto;
• Tomografia computerizzata e/o risonanza magnetica.

Per diagnosticare le patologie dell'aorta, l'ecografia e l'ecocardiografia sono le tecniche più utilizzate, in grado di rilevare anche piccole anomalie morfologiche e funzionali dell'arteria principale e del cuore.

Diagnosi differenziale

L'aneurisma cardiaco cronico si differenzia dalle seguenti patologie:

• Cisti celomatica pericardica (elemento fluido a parete sottile associato al pericardio);
• Difetto cardiaco mitralico (stenosi o funzionalità insufficiente della valvola mitrale);
• Processo tumorale mediastinico (tumori localizzati nella parte mediastinica del torace).

L'aneurisma aortico cronico si distingue per:

• Da attacco di angina, infarto del miocardio (eseguire ECG, ecocardiogramma, esami del sangue);
• Da un difetto cardiaco (fare un ECG, un eco);
• Da attacchi di dolore muscoloscheletrico (prescrivere elettrocardiografia, ecografia dell'aorta addominale, consulto con un cardiologo);
• Per pericardite (ECG, eco);
• Per pancreatite, colica biliare (ecografia addominale, esami del sangue);
• Per embolia polmonare (ECG, eco, analisi del sangue).

Trattamento aneurisma cronico

Ad oggi, gli esperti raccomandano vivamente il trattamento chirurgico degli aneurismi cronici. Questo approccio consente di ottimizzare la prognosi e prevenire lo sviluppo di complicanze della malattia.

Allo stesso tempo, le strategie terapeutiche vengono definite dopo aver eseguito l'intero complesso diagnostico, determinando l'entità della dilatazione patologica e la presenza di complicanze (insufficienza valvolare, dissezione, compressione di organi adiacenti, ecc.). Un possibile trattamento conservativo può consistere nel controllo degli indici pressori, nella riduzione dei livelli di colesterolo nel sangue e nel monitoraggio dinamico da parte di chirurghi vascolari. Si raccomanda di eseguire esami diagnostici di controllo (TC, ecografia) ogni 6 mesi.

Se la dilatazione patologica aumenta rapidamente, sussiste il rischio di rottura. Il medico raccomanderà vivamente un intervento chirurgico, che consiste essenzialmente nel rimuovere il tratto arterioso problematico e installare al suo posto un impianto sintetico. È possibile un intervento tradizionale o endovascolare. La scelta del metodo chirurgico spetta al medico, dopo aver valutato tutti i risultati diagnostici.

Trattamento chirurgico

Per quanto riguarda gli aneurismi cardiaci, il ricorso all'intervento chirurgico in questa situazione è fortemente raccomandato. Attualmente, non esiste un approccio unico che definisca il tipo di intervento chirurgico più efficace per la patologia ventricolare. Nella fase preoperatoria, il chirurgo calcola l'area di disconnessione ammissibile dell'area dilatata. Durante la modellazione preoperatoria del ventricolo interessato, l'area di disconnessione stimata viene determinata in base ai risultati dell'ecocardiografia. Tra i possibili metodi chirurgici utilizzati figurano:

• Chirurgia palliativa (plastica con anello di supporto della valvola mitrale secondo Carpentier).
• Interventi chirurgici radicali (resezione dell'aneurisma, settoplastica per aneurisma del setto interventricolare, resezione con ricostruzione secondo Jaten-Dohr per aneurisma di grandi dimensioni, sutura della rottura della parete ventricolare danneggiata, bypass coronarico).

Tra le complicanze postoperatorie più probabili ci sono:

• Aritmie;
• Sindrome da bassa eiezione;
• Insufficienza della funzione respiratoria;
• Sanguinamento;
• Disturbi circolatori acuti nel cervello, insufficienza vascolare acuta.

L'intervento può essere rinviato in caso di aneurismi cronici asintomatici, elevato rischio anestetico, incapacità di ripristinare la capacità funzionale del muscolo cardiaco dopo la resezione e in caso di insufficienza mitralica crescente.

Il trattamento chirurgico degli aneurismi aortici cronici può essere presentato:

• Aneurismectomia con aortoprotesi bifemorale;
• Con bypass aorto-femorale;
• Bypass aorto-femorale di biforcazione.

Se si tratta di un aneurisma cronico, rilevato ma potenzialmente non pericoloso, delle arterie periferiche o dell'aorta, al paziente viene proposto un intervento chirurgico programmato o viene istituito un monitoraggio dinamico del vaso interessato. Gli aneurismi cerebrali sono solitamente un'indicazione diretta per un intervento chirurgico d'urgenza.

Prevenzione

I medici offrono alcuni suggerimenti che in molti casi possono aiutare a evitare l'insorgenza di un aneurisma cronico:

• È necessario monitorare la pressione sanguigna;
• Se il medico ha prescritto farmaci ipotensivi, non bisogna trascurare di assumerli;
• È fondamentale smettere di fumare, eliminare l'alcol e le droghe dalla propria vita;
• È necessario seguire una dieta sana, evitando carni grasse, strutto, prodotti affumicati e grandi quantità di sale;
• È importante monitorare i livelli di colesterolo e di zucchero nel sangue;
• Bisogna mantenere l'attività fisica, evitando sia l'ipodinamia che il sovraccarico eccessivo del corpo;
• È necessario evitare in ogni modo possibile le situazioni stressanti, per sviluppare la resistenza allo stress.

Inoltre, in caso di sintomi sospetti di patologia, non cercare di autotrattarti con rimedi popolari o farmaci da banco. È importante consultare tempestivamente un medico, sottoporsi a una diagnosi completa e, se indicato, seguire il trattamento prescritto da uno specialista.

Previsione

Un aneurisma cronico può portare alla morte improvvisa del paziente praticamente in qualsiasi momento. La patologia è anche pericolosa in quanto spesso procede senza sintomi clinici pronunciati fino allo sviluppo di complicazioni. I pazienti a volte lamentano solo dolore e una sensazione di pesantezza nell'area di espansione vascolare patologica. Ma il più delle volte vengono a conoscenza del problema accidentalmente, durante esami radiografici o ecografici di routine.

Sono possibili diverse localizzazioni della patologia cronica: dalle arterie cerebrali e dai vasi periferici all'aorta e al cuore. Tuttavia, indipendentemente dalla localizzazione, il rischio per la salute e la vita del paziente è pressoché lo stesso.

L'aneurisma cronico è una malattia potenzialmente letale. Una diagnosi tempestiva rappresenta l'opportunità di eliminare il problema e di condurre una vita normale senza effetti collaterali e recidive.