Insufficienza arteriosa

Tra le malattie del sistema circolatorio e le condizioni patologiche dei vasi sanguigni (angiopatie), il primo posto è occupato dall'insufficienza arteriosa, in cui il flusso sanguigno attraverso le arterie rallenta o si arresta.

Epidemiologia

Secondo alcuni studi, varie forme di insufficienza arteriosa con circolazione arteriosa compromessa sono presenti nel 17% della popolazione sopra i 55 anni. L'angiopatia degli arti inferiori colpisce circa il 13% della popolazione sotto i 70 anni e il 20% della popolazione sopra i 75 anni. E l’ischemia acuta degli arti colpisce soprattutto gli anziani.

Si osserva inoltre che dopo i 60 anni, il 40-50% dei pazienti con grave insufficienza arteriosa degli arti presenta una sindrome da insufficienza arteriosa con associata malattia coronarica (CHD) e ictus.

Le cause Insufficienza arteriosa

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'eziologia dell'insufficienza arteriosa è legata al restringimento o all'ostruzione del lume arterioso dovuto all'accumulo di placche aterosclerotiche sulle loro pareti e alla formazione di trombi o emboli durante lo sviluppo dell'aterosclerosi stenosante .

La localizzazione dell'insufficienza arteriosa è determinata:

• Aterosclerosi vascolare degli arti inferiori , cioè angiopatia aterosclerotica degli arti inferiori, che viene diagnosticata come una malattia dei vasi periferici delle gambe ;
• aterosclerosi coronarica - aterosclerosi dei vasi del cuore ;
• Aterosclerosi vascolare cervicale ;
• aterosclerosi dell'arteria renale ;
• aterosclerosi dell'aorta addominale e dei suoi rami .

Inoltre, le cause più rare di insufficienza del flusso sanguigno arterioso di varie localizzazioni includono:

• arteriosclerosi non ateromatosa che colpisce i piccoli vasi arteriosi (nei pazienti con diabete);
• Infiammazione autoimmune delle pareti dell'aorta e dei suoi rami (arterie succlavia, carotide, vertebrale) - aortoarterite non specifica (malattia di Takayasu) ;
• Trombosi infiammatoria delle arterie di piccolo e medio calibro - tromboangite obliterante o endoarterite obliterante;
• Deposito di glicoproteina anomala (amiloide) nelle pareti dei vasi nell'amiloidosi di qualsiasi origine.

I pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi presentano spesso una combinazione di insufficienza arteriosa e venosa, dovuta all'occlusione trombotica delle vene periferiche e dei vasi arteriosi di piccolo diametro.

Fattori di rischio

I fattori di rischio più importanti comprendono: disturbi del metabolismo lipidico con iperlipidemia, elevati livelli di colesterolo nel sangue - ipercolesterolemia , ipertensione arteriosa, diabete, fumo, obesità, storia familiare di insufficienza arteriosa ed età avanzata.

Patogenesi

Nell'aterosclerosi, la patogenesi dell'insufficienza arteriosa è spiegata dal restringimento aterotrombotico del lume arterioso e dalla loro occlusione, che si verifica quando si formano placche aterosclerotiche sulla parete interna del vaso. Il lume del vaso è anche ostruito da un trombo, che si forma quando la placca si rompe.

Ciò porta a cambiamenti negativi nel sistema circolatorio: perfusione insufficiente (flusso sanguigno), ischemia (ritardo localizzato nell'afflusso di sangue) e deterioramento del trofismo tissutale con sviluppo di ipossia (carenza di ossigeno).

In caso di perfusione insufficiente, le cellule dei tessuti passano al metabolismo anaerobico, producendo lattato (acido lattico); un aumento del lattato sconvolge lo stato acido-base del sangue, riducendone il pH. Di conseguenza, si sviluppa la lattoacidosi e aumenta la quantità di molecole di ossigeno con maggiore reattività - i radicali liberi.

E l'azione dei radicali liberi provoca stress ossidativo, con l'interruzione del normale stato redox delle cellule e danni ai loro componenti, che possono causare morte cellulare e necrosi dei tessuti.[1]

Sintomi Insufficienza arteriosa

I sintomi dell'insufficienza arteriosa dipendono dal punto in cui il vaso si restringe o il suo lume è ostruito (stenosi o occlusione). Se sono colpite le arterie coronarie, può verificarsi dolore toracico (angina pectoris).

Nell'insufficienza arteriosa delle arterie carotidi che forniscono sangue al cervello, i primi segni possono essere frequenti vertigini, perdita di equilibrio a breve termine, mal di testa e parestesia (intorpidimento) di alcune parti del viso.

Se i pazienti affetti da aterosclerosi obliterante o aortoarterite aspecifica presentano una diminuzione del flusso sanguigno nelle arterie viscerali (tronco glomerulare e arteria mesenterica superiore) e nell'aorta addominale, l'insufficienza arteriosa cronica si manifesta con dolore addominale dopo i pasti, flatulenza, stitichezza o diarrea. Questa condizione può essere definita come ischemia mesenterica cronica e come malattia ischemica intestinale .

Ma l'ischemia delle estremità più comunemente diagnosticata e meglio studiata è la loro insufficienza vascolare cronica e acuta .

L'insufficienza arteriosa acuta degli arti inferiori porta alla loro ischemia acuta e si manifesta con dolore alle gambe a riposo, pallore della pelle e assenza di polso, parestesia e paralisi.

Nella malattia obliterante degli arti inferiori, l'insufficienza arteriosa cronica delle estremità si manifesta con sintomi angiopatici come sensazione di freddo nella parte inferiore della gamba o nel piede, polso indebolito o assente nei piedi, intorpidimento o debolezza nelle gambe, crampi dolorosi nei muscoli del polpaccio dopo aver camminato o salito le scale e claudicatio intermittente.[2]

A seconda della presenza dei sintomi, vengono definiti secondo Fontaine i gradi o gli stadi dell'insufficienza arteriosa cronica (Fontaine, 1954):

• Insufficienza arteriosa di grado 1: nessun sintomo;
• Insufficienza arteriosa di grado 2: lo stadio 2A presenta una lieve claudicatio intermittente durante la deambulazione, lo stadio 2B presenta una claudicatio da moderata a grave;
• Insufficienza arteriosa di grado 3: dolore alle gambe a riposo;
• Insufficienza arteriosa di grado 4: presenza di necrosi tissutale e/o cancrena.

Gli stadi dell'ischemia degli arti inferiori, secondo la classificazione secondo Pokrovsky (classificazione di Fontein in modifica di AV Pokrovsky), sono divisi in base alla gravità della claudicatio intermittente, ma per determinarla nei pazienti con stadio 1 della malattia dovrebbe essere presente dolore le gambe durante l'attività fisica e la camminata prolungata.

Inoltre, gli esperti distinguono la sindrome da insufficienza arteriosa vertebrobasilare o insufficienza vertebrale-basilare , che si verifica con lesioni aterosclerotiche delle arterie vertebrali e basilari che forniscono sangue al tronco encefalico, al cervelletto e ai lobi occipitali del cervello.

I sintomi di questa condizione possono includere vertigini, perdita di equilibrio e coordinazione, dolore alla parte posteriore della testa, intorpidimento o formicolio alle mani o ai piedi, nausea e vomito, improvvisa grave debolezza in tutto il corpo, diplopia transitoria (visione doppia) o perdita della vista (singolo o bilaterale), disturbi del linguaggio, disfagia (difficoltà a deglutire), confusione o perdita di coscienza.[3]

Complicazioni e conseguenze

L'interruzione dell'afflusso di sangue nell'insufficienza arteriosa porta allo sviluppo della neuropatia ischemica . Ad esempio, se il flusso sanguigno nelle arterie extracraniche della testa e del collo si deteriora, i pazienti affrontano una complicazione come la neuropatia ottica ischemica .

I cambiamenti aterosclerotici nelle arterie cerebrali che portano alla loro insufficienza possono essere complicati da un'ischemia cerebrale transitoria (attacchi ischemici transitori) o da un ictus ischemico. Una complicanza del flusso sanguigno coronarico compromesso è la malattia coronarica .

La conseguenza dell'insufficienza arteriosa dei vasi degli arti inferiori può essere ulcere trofiche arteriose e cancrena secca (spesso con la necessità di amputare parte della gamba).

E la malattia renale ischemica cronica (nefropatia ischemica) è il risultato di insufficienza arteriosa con stenosi aterosclerotica emodinamicamente significativa delle arterie renali con complicazioni secondarie sotto forma di ipertensione scarsamente controllata, nonché di nefrosclerosi progressiva, che è irta di insufficienza renale.[4]

Diagnostica Insufficienza arteriosa

La diagnosi di insufficienza arteriosa richiede un'anamnesi completa del paziente e un esame completo con esame arterioso .

Vengono eseguiti esami del sangue generali e biochimici; vengono determinati i livelli ematici di colesterolo totale, LDL, HDL e LDL-CS, nonché i livelli di proteine, creatinina, lattato e plasminogeno. È necessaria anche un'analisi delle urine.

La diagnostica strumentale viene eseguita:

• imaging vascolare ecografico Doppler
• Angiografia TC
• angiografia con risonanza magnetica

Se sono presenti sintomi di angiopatia degli arti inferiori, sono necessari test funzionali degli arti inferiori .

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si pone con l'insufficienza venosa cronica, l'embolia arteriosa, la trombosi arteriosa acuta, la dissezione aortica, la sindrome da tensione cronica (sindrome compartimentale).

Trattamento Insufficienza arteriosa

A seconda della localizzazione e del grado di insufficienza arteriosa, il trattamento può essere conservativo e chirurgico. Nella terapia farmacologica vengono utilizzati vari farmaci, tra cui:

• angioprotettori e correttori del microcircolo: Pentossifillina , Agapurina, ecc;
• agenti antitrombotici (anticoagulanti): Warfarin , Eparina e suoi derivati;
• antiaggreganti e agenti antitrombotici: Plavix (Clopidogrel), Cilostazolo, Indobufen, Aspirina, Ticlopidina o Ticlid ;
• Farmaci fibrinolitici o trombolitici: Urochinasi , Streptochinasi, Alteplase, ecc;
• farmaci del gruppo delle statine per abbassare il colesterolo: Simvastatina , Lovastatina, Wabadin ecc.

Nei casi di occlusione acuta delle arterie periferiche e di ischemia critica degli arti inferiori, è necessario il trattamento d'urgenza dell'insufficienza arteriosa acuta. Innanzitutto viene somministrata per via parenterale l'eparina (almeno 5000 unità). È inoltre necessaria un'angiografia immediata per confermare la localizzazione dell'occlusione e una terapia d'urgenza mirata a ripristinare il flusso sanguigno - rivascolarizzazione dell'arto. Ciò può includere la trombolisi del catetere regionale (dissoluzione del trombo con farmaci fibrinolitici entro alcune ore), nonché la rimozione del trombo dall'arteria (trombectomia), la rimozione delle placche ateromatose (endarterectomia), il bypass dell'arteria periferica (per creare una via di bypass per il flusso sanguigno).

Per l'ischemia grave degli arti a riposo e la grave claudicatio progressiva - per ridurre al minimo la probabilità di perdita degli arti, ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita - è necessario il trattamento chirurgico mediante embolectomia, trombolisi chirurgica, dilatazione endovascolare (angioplastica) o bypass vascolare.[5]

Per ripristinare l'afflusso di sangue al cuore, viene utilizzato lo stent dell'arteria coronaria. In caso di stenosi dell'arteria renale, i possibili interventi chirurgici comprendono l'intervento di bypass aorto-renale ed epatorenale e l'endoarterectomia transaortica.

Il trattamento fisioterapico prevede la fisioterapia per le ulcere trofiche alle estremità, nonché il massaggio terapeutico per attivare la circolazione sanguigna

Riduce significativamente l'intensità dell'esercizio terapeutico della claudicatio intermittente nell'insufficienza arteriosa degli arti inferiori, così come la camminata quotidiana (almeno un'ora al giorno).

È possibile una terapia fitoterapica in questa patologia vascolare? La fitoterapia non può ripristinare il normale flusso sanguigno, ma per ridurre il colesterolo, decotti e infusi di foglie di ortica dicotiledone, alloro bianco, edera buddleia; per il dolore cardiaco - erba aromatica e erba di grano palustre; per flatulenza - semi di finocchio, per diarrea - lupus eretto, yatryschnia o achillea.

Prevenzione

La prevenzione dell'insufficienza arteriosa è la prevenzione dell'aterosclerosi, compresa l'eliminazione delle cattive abitudini (in primis il fumo), una corretta alimentazione e, come obbligo, un'attività fisica moderata.

Previsione

Nei casi di insufficienza arteriosa cronica delle estremità, una prognosi sfavorevole fa presagire un aumento del dolore durante la deambulazione e la conseguente paura del movimento, che non solo peggiora le condizioni fisiche dei pazienti (portando all'atrofia muscolare), ma accelera anche la progressione dell'aterosclerosi.

L'esperienza clinica conferma la necessità di amputazione per l'insufficienza arteriosa acuta degli arti inferiori al 20% e la mortalità al 25%.