Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'enzima più comune è la carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi - identificata in circa 300 milioni di persone; in secondo luogo, una carenza di attività della piruvato-chinasi, riscontrata in diverse migliaia di pazienti nella popolazione; I restanti tipi di difetti enzimatici dei globuli rossi sono rari.

prevalenza

La carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi non è equamente distribuita tra la popolazione dei diversi paesi: più spesso si trovano tra i residenti dei paesi europei sul mare Mediterraneo (Italia, Grecia), nelle ebrei sefarditi, così come in Africa e in America Latina. La mancanza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi è ampiamente registrata nelle ex regioni malariche dell'Asia centrale e del Caucaso, in particolare in Azerbaigian. E 'noto che i pazienti affetti da malaria falciparum avere un deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, raramente uccisi perché eritrociti enzima carente contenuta plasmodi della malaria meno di globuli rossi normali. Tra la popolazione russa, una carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi si verifica in circa il 2% delle persone.

Anche se la carenza di questo enzima si trova ovunque, l'entità del deficit varia tra i diversi gruppi etnici. Sono state stabilite le seguenti varianti di deficit enzimatico negli eritrociti: A ⁺, A ", B ⁺, B" e variante Canton.

• La variante di glucosio-6-fosfato deidrogenasi B ⁺ è normale (attività al 100% di G-b-PD), la più comune tra gli europei.
• La variante di glucosio-6-fosfato deidrogenasi B "è mediterranea, l'attività degli eritrociti contenenti questo enzima è estremamente bassa, spesso inferiore all'1% della norma.
• La variante di glucosio-6-fosfato deidrogenasi A ⁺ - l'attività di enzimi in erythrocytes è quasi normale (il 90% dell'attività della variante B ⁺ )
• La variante di glucosio-6-fosfato deidrogenasi A è africana, l'attività dell'enzima negli eritrociti è del 10-15% rispetto alla norma.
• La variante del cantone glucosio-6-fosfato deidrogenasi - tra gli abitanti del Sud-est asiatico; l'attività enzimatica negli eritrociti è significativamente ridotta.

È interessante notare che l'enzima variante A "mobilità elektoforeticheskoy "patologico" ea certe proprietà cinetiche molto simili a normali variazioni di glucosio-6-fosfato deidrogenasi In ⁺ e A ⁺. Le differenze tra esse si trovano nella stabilità. Si è constatato che nei giovani eritrociti attività enzimatica di realizzazione un poco discosta da quella della forma di realizzazione B. Tuttavia, negli eritrociti maturi immagine cambia drasticamente. Ciò è dovuto al fatto che l'emivita della variante eritrociti enzima una di circa 5 volte (13 giorni) inferiori ai enzimi in In Rianta (62 giorni). Cioè, la mancanza di attività di glucosio-6-fosfato deidrogenasi variante A "è il risultato di molto più velocemente del normale, la denaturazione dell'enzima nei globuli rossi.

La frequenza di diversi tipi di insufficienza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi varia nei diversi paesi. Pertanto, la frequenza delle persone che "rispondono" all'emolisi per l'effetto dei fattori provocatori varia dallo 0 al 15% e in alcune località raggiunge il 30 %.

L'insufficienza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi è ereditata recessivamente, legata al cromosoma X. Le donne possono essere entrambe omozigote (l'attività enzimatica negli eritrociti è assente) e eterozigote (l'attività enzimatica è del 50%) da parte dei portatori del difetto. Negli uomini, l'attività dell'enzima è generalmente inferiore a 10 / o, il che causa gravi manifestazioni cliniche della malattia.

La patogenesi della glucosio-6-fosfato deidrogenasi

La glucosio-6-fosfato deidrogenasi è il primo enzima della glicolisi pentoso-fosfato. La funzione principale dell'enzima è il ripristino del NADPH in NADPH, necessario per il passaggio del glutatione ossidato (GSSG) alla forma ridotta. È necessario ridurre il glutatione (GSH) per legare le specie reattive dell'ossigeno (perossidi). La glicolisi del pentosofosfato fornisce energia alla cellula.

L'insufficiente attività enzimatica abbassa le riserve energetiche della cellula e porta allo sviluppo dell'emolisi, la cui gravità dipende dalla quantità e dalla variante di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. A seconda della gravità del deficit, si distinguono tre classi di varianti G-6-FD. La carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi è legata al cromosoma X, è ereditata in modo recessivo. I pazienti maschi sono sempre emizigoti, le femmine sono omozigoti.

La funzione più importante del ciclo pentoso è fornire formazione sufficiente di nicotinammide adenina dinucleotide fosfato (NADP) per la conversione della forma ossidata alla glutammina ridotta. Questo processo è necessario per la disattivazione fisiologica dei composti ossidanti, come il perossido di idrogeno, che si accumula nell'eritrocita. Riducendo il livello di glutatione ridotto e glucosio-6-fosfato, necessaria per mantenerlo in forma ridotta, sotto l'influenza di perossido di idrogeno, la denaturazione delle proteine ossidativa emoglobina e di membrana. L'emoglobina denaturato e precipitato si trova nell'eritrocito sotto forma di inclusioni - corpi di Heinz-Ehrlich. Eritrociti con inclusioni rapidamente rimossi dalla circolazione mediante emolisi intravascolare o vitello Heinz con una porzione della membrana ed emoglobina fagocitati dalle cellule del sistema reticoloendoteliale, e acquisisce la forma eritrociti "morso" (degmatsit).

Sintomi di glucosio-6-fosfato deidrogenasi

La malattia può essere rilevata in un bambino di qualsiasi età. Sono rivelate cinque forme cliniche di manifestazione di carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi in eritrociti.

1. Malattia emolitica dei neonati, non associata a conflitto sierologico (incompatibilità di gruppo o Rh).

Associato con varianti di glucosio-6-fosfato deidrogenasi B (Mediterraneo) e Canton.

I più comuni nei neonati sono italiani, greci, ebrei, cinesi, tagichi, uzbechi. Possibili fattori scatenanti della malattia sono l'assunzione di vitamina K da parte della madre e del bambino; utilizzare nel trattamento delle ferite ombelicali antisettici o coloranti; uso di tovaglioli trattati con naftalina.

Nei neonati con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi negli eritrociti osservato iperbilirubinemia con segni di anemia emolitica, ma l'evidenza di un conflitto sierologica tra madre e figlio è di solito assente. La gravità della girerbilirubinemia può essere diversa, probabilmente lo sviluppo di encefalopatia da bilirubina.

2. Anemia emolitica non sferocitica cronica

Si verifica principalmente tra gli abitanti del Nord Europa.

Osservato negli adulti PI più grandi; l'aumento dell'emolisi è notato sotto l'influenza di infezioni intercorrenti e dopo l'assunzione di farmaci. Clinicamente vi è un pallore della pelle moderato costante, ittero mite, leggera splenomegalia.

3. Emolisi intravascolare acuta.

Si manifesta in bambini apparentemente sani dopo l'assunzione di farmaci, meno spesso a causa di vaccinazione, infezione virale, acidosi diabetica.

Attualmente, 59 potenziali agenti emolitici sono stati identificati nel deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Il gruppo di farmaci che causano necessariamente l'emolisi includono: antimalarici, preparati sulfamidici, nitrofurani.

L'emolisi intravascolare acuta si sviluppa, di regola, 48-96 ore dopo l'ammissione a pazienti con un farmaco che ha proprietà ossidanti.

Preparazioni medicinali che causano l'emolisi in persone con attività insufficiente di glucosio-6-fosfato deidrogenaza in erythrocytes

Farmaci che causano emolisi clinicamente espressa	Preparazioni, in alcuni casi con effetto emolitico, ma che non causano emolisi clinicamente pronunciata in condizioni "normali" (ad esempio, in assenza di infezione)
Analgesici e antipiretici
acetanilide	Fenacetina, acido acetilsalicilico (grandi dosi), antipirina, amminopirina, acido paraaminosalicilico
Farmaci antimalarici
Pentahine, pamahine, primahine, hinocid	Hinakrine (atabrin), chinino, clorochina (delagil), pirimetamina (daraprim), plasmochina
Preparati a base di sulfanilamide
Sulfanilamide, sulfapiridina, sulfacetamide, salazo-sulfapiridina, sulfametossipiridazina (sulfapiridazina), sulfacil sodio, sulfametossazolo (bactrim)	Sulfadiazina (sulfazina), sulfatiazolo, sulfamerazina, sulfazoxazolo
farmaci Parent
Furasillina, furazolidone, furadonina, furagine, furazolina, nitrofurantoina
Sulifony
Diaminodifenilsulfone, tiazolo (Promizole)	Sulifokson
antibiotici
	Levomicetina (cloramfenicolo), sale di sodio novobiocina, amfotericina B
Farmaci tubercolostatici
	Sodio para-monosalicilato (PASK-sodio), acido isonicotinico idrazide, suoi derivati e analoghi (isoniazide, rimifon, ftivazide, tubazide)
Altri farmaci
Naphthols (naftalene), fenilidrazina, toluidina blu, trinitrotoluene, neo-salvarsan, acido nadoxic (neviramone)	Acido ascorbico, blu di metilene, dimercaprol, vitamina K, colchicina, nitriti
Prodotti vegetali
	Fagioli di cavallo (Vicia fava), ibridi di verbena, piselli, maschio felce, mirtillo, mirtillo

La gravità dell'emolisi varia a seconda del grado di carenza enzimatica e della dose del farmaco assunto.

Clinicamente, durante una crisi emolitica acuta, le condizioni generali del bambino sono gravi, c'è un forte mal di testa, febbre febbrile. Coperture di pelle e sclera pallido-itteriche. Il fegato è spesso ingrossato e doloroso; la milza non è ingrandita. Ci sono ripetuti vomiti con una miscela di bile, una feci intensamente macchiata. Un tipico sintomo di emolisi acuta intravascolare è la comparsa di urina nel colore della birra nera o una forte soluzione di permanganato di potassio. Con emolisi intensiva, si possono sviluppare insufficienza renale acuta e sindrome DIC, che può portare alla morte. Dopo il ritiro dei farmaci che causano la crisi, l'emolisi si interrompe gradualmente.

4. Favismo.

È associato a mangiare fagioli di cavallo (Vicia fava) o inalare il polline di alcuni fagioli. Il favismo può verificarsi al primo contatto con i fagioli o osservato in individui che in precedenza usavano questi fagioli, ma non manifestavano la malattia. I ragazzi predominano tra i pazienti. Il favismo spesso colpisce bambini di età compresa tra 1 e 5 anni, nei bambini piccoli, il processo è particolarmente difficile. Le recidive della malattia sono possibili a qualsiasi età. L'intervallo di tempo tra l'uso di fagiolini e lo sviluppo della crisi emolitica va da alcune ore a diversi giorni. Lo sviluppo della crisi può essere preceduto da segni prodromici: debolezza, brividi, mal di testa, sonnolenza, mal di schiena, dolori addominali, nausea, vomito. La crisi emolitica acuta è caratterizzata da pallore, ittero, emoglobinuria, persistente fino a diversi giorni.

5. Forma asintomatica

Dati di laboratorio

Nell'emogramma di pazienti con deficienza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, l'anemia normoregre iperregenerativa di varia gravità è rivelata. La reticolocitosi può essere significativa, in alcuni casi raggiunge il 600-800%, compaiono cellule normali. C'è anisopyokylotsitoz, una puntura basofilny di erythrocytes, polychromasia e qualche volta i frammenti di erythrocytes (gli schizocytes) possono esser visti. All'inizio della crisi emolitica, così come nel periodo di compensazione dell'emolisi dopo un colore speciale dello striscio di sangue, negli eritrociti si trova il corpo di Heinz-Ehrlich. Durante la crisi, inoltre, si osserva la leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra.

Aumento biochimico della concentrazione di bilirubina a causa di un aumento indiretto del livello del plasma libero di emoglobina, ipogaptoglobinemia.

L'iperplasia midollare punctato rivelato eritroide tagliente, conta cellulare eritroide può raggiungere 50-75% del totale myelokaryocytes, eritrofagocitosi rilevato fenomeno.

Per verificare l'insufficienza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi negli eritrociti, vengono utilizzati metodi di determinazione diretta dell'attività enzimatica nell'eritrocito. Lo studio è condotto nel periodo di compensazione dell'emolisi.

Per confermare la natura ereditaria della malattia, l'attività di glucosio-6-fosfato deidrogenasi deve essere determinata anche nei parenti del paziente.

Diagnosi differenziale

È effettuato con epatite virale, altre enzimopatie, anemia emolitica autoimmune.

Trattamento di glucosio-6-fosfato deidrogenasi

È necessario escludere l'uso di farmaci che provocano l'emolisi. L'acido folico è raccomandato.

Quando la concentrazione di emoglobina è ridotta a meno di 60 g / l, viene eseguita la terapia di sostituzione con la massa di eritrociti (di seguito sono riportati i requisiti di qualità e il calcolo della massa di eritrociti).

La splenectomia viene utilizzata solo nello sviluppo dell'ipersplenismo secondario, poiché l'operazione non porta alla cessazione dell'emolisi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]