Malaria

Malaria (Engl malaria; .. Paludisme francese) - malattie protozoarie acuta anthroponotic trasmissibile con infezione meccanismo trasmissibile, caratterizzato caratterizzata da gravi sintomi di intossicazione, il passaggio ciclico di episodi di febbre alternata ea apyrexia periodi milza e del fegato, sviluppo di anemia emolitica in flusso progradiently, ricaduto la malattia.

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Epidemiologia

La fonte dell'agente infettivo è una persona malata o un portatore di parassiti nel cui sangue sono contenuti i gametociti. La malaria è un'infezione trasmissibile trasmessa attraverso una puntura di zanzara. I gametociti P. Vivax, P. Ovale e P. Malariae si trovano nel sangue nei primi giorni della malattia; il loro numero aumenta dopo diversi cicli di schizogonia eritrocitaria. Quando P. Falciparum è infetto, una persona diventa fonte di infezione 10-12 giorni dopo l'inizio della parassitemia e può rimanere per 2 mesi o più.

Con la malaria sono possibili diversi meccanismi di trasmissione dell'infezione:

Meccanismo di trasferimento trasmissivo (con morso di zanzara)

Questo meccanismo è il principale, che garantisce l'esistenza del plasmodia come specie biologica. La fonte dell'infezione è una persona (un paziente malato o un portatore di parassita), nel sangue di cui ci sono gametociti maturi (cellule germinali maschili e femminili del parassita). I portatori di malaria sono solo femmine del genere Anopheles.

Nello stomaco della zanzara dove insieme con il maschio caduta sangue e gametociti femmina all'interno dei globuli rossi subiscono ulteriore maturazione (dopo la lisi dei globuli rossi), fusione multipla e la divisione per formare sporozoiti, che si accumulano nelle ghiandole salivari della zanzara. Le forme non classificate del parassita (trofozoiti, schizonti), che sono entrati nello stomaco di una zanzara, periscono.

Pertanto, nel corpo umano è un modo asessuata di sviluppo di parassiti (schizogonia) con la formazione e l'accumulo di gametociti e nella zanzara - sessuale (sporogony), la fusione di gametociti maschili e femminili con il loro sviluppo e la formazione di sporozoiti.

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Meccanismo di trasmissione verticale

Il meccanismo verticale di trasmissione (dalla madre al feto) o dalla madre al neonato (nel processo di parto, il meccanismo parenterale). Nella trasmissione verticale, il feto raramente si infetta attraverso la placenta. Più spesso, l'infezione si verifica durante il parto quando un neonato entra nel flusso sanguigno di una certa quantità di sangue materno, nei cui globuli rossi si trovano le forme asessuate del parassita.

Il meccanismo di consegna parenterale

Il meccanismo parenterale di infezione porta allo sviluppo della cosiddetta malaria di schizon. È realizzato con trasfusioni di sangue o meno con violazioni delle iniezioni asettiche (ad esempio, tra i tossicodipendenti che usano una singola siringa). Nel caso di infezione da trasfusione di sangue è la fonte di infezione di parassita-donatore, spesso con sublatentnoy parassitemia (numero di parassiti in un indicati cinque ml di sangue). Pertanto, nelle regioni malaria endemica del mondo per il controllo del sangue deve essere utilizzato insieme con metodi parassitologiche (determinazione del parassita nelle preparazioni gocce spesse e strisci di sangue) e metodi sierologici (immunologica) di diagnosi di laboratorio della malaria (RNIF, ELISA, ecc ..). Dato che in infezione parenterale è di solito dato piccoli parassiti (in particolare con iniezioni), il periodo di incubazione può essere estesa fino a 3 mesi (con una massiccia infezione del periodo di incubazione, al contrario, può essere molto breve - un paio di giorni), è importante sapere quando diagnosi di malaria in pazienti sottoposti a trattamento chirurgico, tossicodipendenti.

Condizioni per la diffusione della malaria

Le seguenti condizioni sono necessarie per la diffusione della malaria in una determinata regione (paese, provincia, regione):

1. Fonte di infezione (malaria o portatore parassita).
2. La presenza di un vettore efficace (zanzare del genere Anopheles). La suscettibilità ai parassiti della malaria è la principale qualità di uno specifico tipo di zanzara dal genere Anopheles. Il numero di zanzare del genere Anopheles tra le popolazioni di altre specie non è alto come quello delle zanzare non malariche, e raramente si preoccupano seriamente dei loro morsi. Tuttavia, le piccole specie in altre circostanze favorevoli (la vicinanza dei siti di riproduzione delle zanzare alle case delle persone) possono svolgere un ruolo piuttosto serio. Più di 70 specie di zanzare anofele (tra più di 200 specie conosciute) possono essere portatrici efficaci di malaria.
3. Condizioni climatiche favorevoli: temperatura media giornaliera dell'aria superiore a 16 ° С e disponibilità di siti di riproduzione delle zanzare: serbatoi d'acqua, serbatoi d'acqua, impianti di irrigazione, ecc. La temperatura media giornaliera minima dell'aria richiesta per lo sviluppo della zanzara nel corpo. Vivax, - 16 ° C, per Pl. Falciparum - 18 ° C, ad una temperatura inferiore non si verifica sporogonica. La durata della sporogonica è inferiore, maggiore è la temperatura (fino ad un certo livello, poiché la temperatura media giornaliera di 30 ° C e oltre è sfavorevole per la sporogonia). Alla temperatura media giornaliera ottimale (25-26 ° C), sporogonica in Pl. Vivax dura 8-9 giorni, da Pl. Falciparum - 10-11 giorni.

L'intera area della malaria che si estende sul globo (tra 45 ° N e 40 ° S fino a 64 ° N e 45 ° S in diversi anni) è occupata dalla malaria-vivax. Le aree di malaria-falciparum e malaria-malaria sono leggermente più piccole a causa della temperatura più alta necessaria per una sporogonica efficace; ovale malaria-zona si trova a due estranei geograficamente tra di loro, le regioni: Africa tropicale e afferma il Pacifico occidentale (Indonesia, Vietnam, Filippine, Nuova Guinea e altri.). Nei paesi montane foci malaria può formare fino ad altitudini di 1000 m nella zona temperata e fino a 1500-2500 m nelle regioni subtropicali e tropicali, e ad alta quota (1000-1500 m e sopra) ci sono solo sacche di malaria vivax.

La malaria è caratterizzata da pronunciata stagionalità. Nei climi temperati e subtropicali stagione malarica è diviso in periodi: gli effettivi che sono zanzare infette, di trasmissione e di massa manifestazioni della malattia. Avvio di periodo effettivo di essere infettato le zanzare (se la fonte di infezione - pazienti parassita) coincide con l'aumento costante della temperatura media giornaliera di 16 ° C. Inizia il periodo di trasferimento associata alla sporogonic completamento nella zanzara, che dipende dalle specifiche temperature giornaliere di quest'anno. Nella regione di Mosca durante la trasmissione della malaria vivax, può raggiungere 1,5-2 mesi prima della gelate autunnali. I confini del periodo delle manifestazioni di massa sono meno definiti. In foci dove solo trasmessi vivax, incidenza massa può iniziare molto prima del periodo di trasmissione. Casi osservati sono le manifestazioni principali della malaria vivax con lunghi di incubazione (3-10 mesi) a causa di infezione nella passata stagione e conservare nei ipnozoiti fegato (senza manifestazioni primarie con una breve incubazione), così come ricadute ekzoeritrotsitarnye a distanza (dopo una serie di attacchi di malaria breve incubazione della scorsa stagione, senza trattamento preventivo adeguata).

La suscettibilità alla malaria è universale. L'esito dell'infezione del patogeno dopo entrare nel flusso sanguigno e decorso clinico determinata dal singolo stato immunologico, attività fattori aspecifici resistenza innata, forza postinfection immunità, e per i neonati - livello di anticorpi specifici di classe G, ottenuta dalla madre. Le eccezioni sono le popolazioni indigene dell'Africa occidentale e della Nuova Guinea, la maggior parte delle quali sono immuni dall'infezione Pl. Vivax, che è dovuto all'assenza geneticamente determinata di isoantigeni eritrocitari del gruppo Daffy che svolgono la funzione di recettori per merozoiti PI. Vivax. Di conseguenza, in questa regione è molto meno probabile che in altre regioni dell'Africa tropicale, ci sono casi di infezione da malaria-vivax.

Sono relativamente resistenti alle infezioni da parte di tutti i tipi di parassiti hanno persone sono portatori di emoglobina anomala (talassemia, anemia falciforme, trasporto di emoglobina E, et al.), Con disturbi della struttura del citoscheletro degli eritrociti (sferocitosi ereditaria, sud-ovest ellissocitosi, elliptotsitoz ereditaria) o con un deficit dell'enzima glucosio-6-fosfato deidrogenasi di globuli rossi. Nel caso della malaria, soffrono facilmente, il numero di parassiti nel sangue viene conservato ad un livello relativamente basso, casi di flusso maligno (cerebrale malaria falciparum) praticamente assente. D'altra parte, le persone con deficit di glucosio-6-fosfato è un rischio di sviluppare emolisi acuta quando si utilizza una serie di farmaci antimalarici (chinina primaquine, et al.). Meccanismi di resistenza naturale ai vari tipi di malaria in molti aspetti non è ancora chiaro, e continuano ad essere studiati.

I neonati hanno anche una certa resistenza alle infezioni con tutte le forme di malaria. Ciò è dovuto a:

1. la presenza di immunità passiva a causa di anticorpi di classe G, ottenuti dal neonato dalla madre iperimmune (in focolai con un'alta incidenza di malaria);
2. mantenimento di immunità specifica dopo la nascita a causa di anticorpi di classe A, ottenuti da neonati con latte materno;
3. la presenza di un'emoglobina fetale in un parassita della malaria neonatale, che non è adatto alla nutrizione.

Dopo i primi tre a sei mesi di vita nei neonati aumenta significativamente il rischio di gravi forme maligne di malaria, falciparum (il cambiamento di globuli rossi contenenti emoglobina fetale nei globuli rossi che contengono normale emoglobina, su una traduzione dieta mista - l'assunzione di parabeni alimentari, necessaria per lo sviluppo del parassita , che è assente nel latte materno).

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Immunità con la malaria

L'immunità in malaria è non sterile, specifica per specie e specifica per ceppo, instabile e di breve durata. Per mantenere un livello protettivo di anticorpi, è necessaria una costante stimolazione antigenica sotto forma di infezioni ripetute con la malaria. Immunità a Pl. Malaria e Pl. Vivax è installato in precedenza e viene mantenuto più a lungo di Pl. Falciparum. L'immunità antimalarica comprende le risposte cellulari e umorali. L'inizio di processi immunitari che stimolano la sintesi di anticorpi è la fagocitosi dei parassiti della malaria da parte dei macrofagi. Ciò si manifesta con iperplasia del sistema istiofagocitico di milza, fegato, midollo osseo.

Prevalenza della malaria

Delle quattro specie di agenti patogeni della malaria umana è più comune nel mondo del P. Vivax. Nelle regioni subtropicali e tropicali nel pool genetico della popolazione è dominata da P. Vivax sporozoiti. La causa della malattia dopo una breve incubazione (10-21 giorni). Nel continente africano P. Vivax costantemente trovata in Africa orientale da parte degli arabi, indiani, etiopi, gli europei. In Africa occidentale, popolate prevalentemente neri, P. Vivax non soddisfano che spiegano geneticamente determinate congenita immunità neri africani a P. Vivax [recettore offline su eritrociti per merozoite P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d o Fy ^b )] . L'area di P. Ovale è piccola ed è composta da due parti. Principale, la parte africana è occupata da Africa tropicale dal Gambia a nord fino a Congo, nel sud del continente. La seconda parte del territorio - i paesi del Pacifico occidentale e sud-est asiatico. L'area geografica della malaria tropicale raggiunge i 40 ° di latitudine nord e 20 ° di latitudine sud P. Falciparum provoca fino al 50% l'incidenza della malaria nel mondo. Quattro giorni di malaria si trova ora in Africa, parte del Centro e Sud America e nei Caraibi. Sud-est asiatico.

La maggior parte delle persone è soggetta alla malaria. L'eccezione è indigena in Africa occidentale. Per i focolai iperendemici dell'Africa tropicale, dove predomina il P. Falciparum, la struttura immunitaria relativamente stabile della popolazione indigena è caratteristica:

• i bambini di età inferiore ai 6 mesi non si ammalano a causa dell'immunità passiva ricevuta dalla madre:
• la maggior parte dei bambini di età compresa tra 6 e 24 mesi è affetta da P. Falciparum; l'immunità passiva è estinta, attiva non è ancora sviluppata; in questo gruppo si osserva la più alta mortalità per malaria:
• nei bambini di età superiore ai 2 anni P. Falciparum è meno comune, il decorso della malaria è mitigato a causa dell'immunità acquisita, l'intensità della parassitemia diminuisce con l'età:
• negli adulti il P. Falciparum si trova raramente a causa dell'immunità elevata, non ci sono manifestazioni cliniche quando infetto.

Malaria tropicale facilmente trasferito compagnie emoglobina anormale S (anemia falciforme) e le persone con certi altri emoglobina anormale determinata geneticamente ed eritrociti enzimi (carenza di G-6-PDG).

Storia dello studio della malaria

Lo studio della malaria (una delle più antiche malattie umane) è inestricabilmente legato alla storia stessa dello sviluppo della civiltà umana. Si presume che la malaria abbia iniziato a diffondersi sulla Terra (dalla regione africana del Mediterraneo) circa 10.000 anni fa a causa dell'intenso sviluppo dell'agricoltura, del commercio, dello sviluppo di nuove terre. Nell'antica papiri egiziani, letteratura antica e canoni cinese ( «Charaka» e «Sushrutha») classica Ayurveda ( «Ayurveda») sono sopravvissuti alla nostra clinica descrivere le epidemie di tempo e la malaria; già allora c'erano suggerimenti di una possibile connessione tra lo sviluppo della malattia e le punture di zanzara. Più tardi (V-VI secolo aC), gli antichi medici della Grecia: Ippocrate, Geradot, Empedocle descrissero in dettaglio la clinica della malaria. Ippocrate è accreditato con l'assegnazione della malaria dalle malattie gruppo febbrili: ha proposto di destinare 3 forme della malattia: «Quotidian» (attacchi al giorno), «terzana» (attacchi a giorni alterni) e «quartane» (convulsioni dopo 2 giorni).

L'era delle scoperte scientifiche nello studio della malaria associata al 1640, quando il primo medico conquistatore spagnolo Juan del Vego (NIAP del Vego) per il trattamento di pazienti con infuso di corteccia di china è stato utilizzato dalla malaria, in precedenza utilizzata dagli indiani del Perù e dell'Ecuador come febbrifugo. Il credito per il nome della malattia, "la malaria" (. Ital "Mal è aria" - aria cattiva) appartiene alla Lancisi italiano (1717), che collegava le persone infettate con la malaria attraverso l'evaporazione "tossici" dalle paludi. Nel 1880, francese medico A. Laveran, lavorando in Algeria, ha descritto in dettaglio la morfologia del parassita della malaria. Nel 1897, gli inglesi medico militare Ronald Ross (Ronald Ross) in India è stato istituito il meccanismo trasmissibile di trasmissione della malaria.

Attualmente, la malaria è uno dei più gravi problemi di salute per più di 100 paesi in Africa, Asia e Sud America, circa la metà della popolazione mondiale vive con il rischio di contrarre la malaria. Quasi tutti i paesi dell'Europa e del Nord America registrano annualmente centinaia di casi importati di malaria tra le persone che provengono dalle regioni in cui è diffuso, il numero di casi di cosiddetta malaria aeroportuale è in aumento. Secondo l'OMS, 200-250 milioni di persone in tutto il mondo ricevono la malaria ogni anno, almeno l'80% di tutti i casi di malaria sono registrati nell'Africa sub-sahariana. Ogni anno da 1 a 2 milioni di persone muoiono di malaria, soprattutto bambini sotto i 5 anni. Le perdite sociali ed economiche nella sola Africa sono stimate a 2 miliardi di dollari l'anno. Dal 1998, sotto l'egida dell'OMS, la Banca Mondiale, l'UNICEF, l'iniziativa Roll Back Malaria è stata implementata per monitorare la malaria (principalmente nei paesi in via di sviluppo). Il programma è valido fino al 2010-2015. Vengono fatti sforzi per creare un vaccino antimalarico efficace, ma ciò richiederà almeno altri 10-15 anni. La ricerca, lo sviluppo e il miglioramento dei farmaci per il trattamento della malaria sono uno dei programmi prioritari dell'OMS, varie aziende farmaceutiche, istituti di ricerca in tutto il mondo. Negli ultimi anni, in seguito alla crescita dei processi migratori, allo sviluppo intensivo del turismo internazionale, è stato notato un aumento dei casi importati di malaria in Russia.

Le cause malaria

Il nome della malattia "malaria" riassume in realtà quattro distinte malattie protozoiche, causate rispettivamente da quattro tipi di agenti patogeni.

La causa della malaria sono i parassiti, che sono classificati come protozoi, la classe Sporozoa, la famiglia Plasmodiidae, il genere Plasmodium. Quattro tipi di agenti patogeni sono parassitati: P. Vivax causa una tre giorni, P. Malariae - una quattro giorni, P. Falciparum - malaria tropicale; P. Ovale è la causa della malaria ovale di tre giorni.

Agenti patogeni della malaria

Agente causale	La forma della malaria (in conformità con ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malaria causata da Plasmodium falciparum (malaria-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malaria causata da Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malaria causata da Plasmodium ovale (malaria ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malaria causata da Plasmodium malariae (malaria-malaria)

Nella maggior parte delle pubblicazioni nazionali (libri di testo, manuali, manuali) conservati ex forme nome di malaria: la malaria tropicale (malaria, falciparum), vivax (malaria, vivax), di forma ovale-malaria (malaria-ovale) e una malaria quattro giorni (malaria-malariae).

Ciascuna delle quattro forme di malaria è caratterizzata dalle sue caratteristiche cliniche, patogenetiche ed epidemiologiche. La più importante è la malaria-falciparum, che rappresenta l'80-90% di tutti i casi di malaria nel mondo, l'agente eziologico di cui fa parte un particolare sottogenere (Laverania). Solo la malaria-falciparum può essere maligna, portando alla morte.

I patogeni della malaria nel processo di vita sono il prossimo ciclo di sviluppo con un cambio di ospiti:

• lo sviluppo asessuale (schizogonia) si verifica nel corpo dell'ospite intermedio - la persona;
• lo sviluppo sessuale (sporogonica) ha luogo nel corpo dell'ospite finale - una zanzara femmina del genere Anopheles.

Nel corpo umano, sporozoiti entrano attraverso la puntura di una zanzara infetta la malaria. Dopo la penetrazione nel sangue attraverso sporozoiti 15-45 min vengono introdotti in epatociti di navi sinusoidali epatiche e ekzoeritrotsitarny inizio ciclo (schizogonia tessuto). La selettività e la velocità di infestazioni dovute alla presenza nelle membrane di epatociti recettore specifico. Parassiti sono aumentati, ripetutamente dividere e formare una pluralità di formazioni mononucleari - merozoiti. Il ciclo di durata minima ekzoeritrotsitarnogo è 5-7 giorni a P. Falciparum, 6-8 giorni a P. Vivax, 9 giorni di P. Ovale e 14-16 giorni di P. Malariae. Poi merozoiti partono da epatociti in Sangue e incorporati in eritrociti, dove lo schizogony eritrocitaria. Per i tre giorni e un ovale-malaria è caratterizzata da un particolare tipo di ekzoeritrotsitarnogo: tutti o parte dei parassiti sono in grado di per lungo tempo (7-14 mesi o più) di essere in epatociti nei "dormienti" stato (ipnozoiti), e solo dopo questo periodo, cominciano a trasformarsi in merozoiti possono infettare i globuli rossi. Così, rende possibile l'incubazione prolungata e la presenza di recidive lontane fino a 3 anni.

Schizogony eritrocitaria accompagnare ciclici sviluppo e Division Multiple parassiti, i plasmodi malarici testati i seguenti passi: giovane Trofozoite (anulare); sviluppo di trofozoiti; trofozoite maturo (ha un grande nucleo): schizonte in via di sviluppo; schizonont maturo. Dopo il completamento dei crolli processo schizogonia eritrociti. Merozoiti gratuiti penetrano attivamente in nuovi globuli rossi, ma la maggior parte di loro muoiono per gli effetti di accoglienza immunitario meccanismi di difesa. Durata schizogony eritrocitaria è da P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 h, a 72 h P. Malariae Durante il ciclo di eritrocitaria parte merozoite trasforma in forme sessuali -. Donne (makrogametotsity) o maschio (microgametociti).

I gametociti entrano nel corpo di una portatrice di zanzara quando si nutre del sangue di un paziente affetto da malaria o portatore di parassiti. Contenente gametociti maturi. Nello stomaco della zanzara, dopo 9-12 minuti, il gametocita maschile getta otto sottili fasci mobili. I fasci liberi (microgamet) penetrano nella cellula femminile (macrogamet); dopo la fusione dei nuclei si forma uno zigote, una cellula fertile rotonda. Inoltre, ookinets, oocisti con sporozoiti si sviluppano successivamente, i loro processi di maturazione nelle ghiandole salivari della zanzara. Alla temperatura ottimale dell'aria ambiente (25 ° C) lo sporogone dura 10 giorni in P. Vivax. 12 giorni in P. Falciparum. 16 giorni in P. Malariae e P. Ovale; a una temperatura dell'aria inferiore a 15 ° C non si sviluppano sporozoiti.

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Patogenesi

Tutti i sintomi della malaria sono causati dalla schizogonia eritrocitaria - la crescita e la riproduzione nel sangue delle forme asessuate degli eritrociti del parassita. La schizogonia tessutale non è clinicamente evidente.

Attacco malarica associata con il completamento della schizogony eritrocitaria, erythrocytolysis di massa e di entrare nel sangue di un gran numero di prodotti del metabolismo merozoite parassita aventi proprietà pirogene e tossici che provocano le reazioni febbrili di sviluppo. A causa della ciclicità della schizogonia eritrocitaria, gli attacchi febbrili si ripetono ogni 48 ore con malaria di tre giorni, ovale e tropicale e 72 ore a quattro giorni. Nel corpo umano dopo l'infezione manca popolazione eterogenea di parassiti malarici, e nel schizogony periodo iniziale si verifica in modo asincrono, perché questo tipo di febbre potrebbe non essere corretto. Come la formazione di risposte immunitarie alla capacità parassita degli eritrociti memorizzati in uno principali plasmodia generatrici definiscono caratteristica di questo tipo di febbre ritmo. Solo con la malaria tropicale ci possono essere diverse (2-3) maggiori generazioni di plasmodi, quindi la febbre è spesso di natura sbagliata.

L'anemia, caratteristica della malaria, è una conseguenza della distruzione dei globuli rossi da parte dei parassiti presenti in essi. È noto che P. Vivax e P. Ovale sono principalmente introdotti nei giovani eritrociti, P. Malariae, in età matura. Il P. Falciparum infetta gli eritrociti di vari gradi di maturità, che contribuiscono al loro danno più significativo e all'emolisi, pertanto, nella malaria tropicale nella genesi dell'anemia, l'emolisi gioca un ruolo di primo piano. Ulteriori fattori degli eritrociti emolitici sono anche meccanismi autoimmuni che danneggiano i globuli rossi non infetti. Sviluppandosi con la malaria, l'iperplasia degli elementi reticoloendoteliali della milza deprime l'emopoiesi, che aumenta l'anemia e la trombocitopenia.

L'ingrossamento del fegato e della milza è stato causato inizialmente dalla congestione degli organi, ma presto c'è un iperplasia linfoide e reticoloendoteliale in essi. Come risultato dell'emolisi degli eritrociti, così come delle lesioni degli epatociti, si sviluppa ittero. Ridurre l'assorbimento dei carboidrati e l'inibizione della gluconeogenesi nel fegato provoca l'ipoglicemia. L'attivazione della glicolisi anaerobica porta all'accumulo di lattato nel sangue, nel liquido cerebrospinale e nell'acidosi del lattato, che è una delle cause del grave decorso della malaria tropicale.

Con la malaria tropicale cambiano le proprietà degli eritrociti, a seguito della quale viene disturbata la microcircolazione (citoadesi, sequestro, rosettatura). Cytoadhesion - incollaggio di globuli rossi infetti alle cellule endoteliali, causa del sequestro in capillari e venule postcapillari. Il ruolo principale nella citomadesione è assegnato a specifiche proteine del ligando (la loro espressione sulla superficie dell'eritrocito è indotta da un parassita) e ai recettori situati sulla superficie esterna delle cellule endoteliali. L'occlusione dei vasi causa ischemia degli organi colpiti. Sulle membrane degli eritrociti compaiono prominenze (pomelli), che entrano in contatto con escrescenze sotto forma di pseudopodi formate su cellule endoteliali. Alcune varietà di P. Falciparum causano l'adesione di eritrociti sani a infezioni - come risultato, si formano "rosette". Gli eritrociti diventano rigidi, il che peggiora le proprietà reologiche del sangue e aggrava il disturbo della microcircolazione. Un fattore dannoso importante è l'ipossia, causata da insufficiente funzione di trasporto dell'ossigeno dei globuli rossi infetti. Il tessuto cerebrale è meno resistente all'ipossia, che contribuisce allo sviluppo della malaria cerebrale. Vi sono irregolarità nel sistema di coagulazione del sangue: nella malaria tropicale grave si osservano segni di una sindrome ICE di trombocitopenia e ipofibrogenemia. Un ruolo specifico nella patogenesi della malaria tropicale è attribuito a una reazione infiammatoria non specifica generalizzata. Il danno vascolare è causato principalmente dall'azione dei mediatori dell'infiammazione. I prodotti più attivi sono la perossidazione lipidica e la proteasi, rilasciata dai granulociti. Nella patogenesi della malaria grave, molta attenzione è rivolta alle citochine, in particolare a TNF e IL (IL-2 e IL-6). I cambiamenti più caratteristici di malaria grave falciparum si verificano nel cervello, dove l'edema osservato, gonfiore di sostanza cerebrale, e periganglionarnye proliferazione gliale perivascolare (granuloma Durk). I capillari sono bloccati da eritrociti e parassiti invasi; ci sono ampie emostasi. Sviluppa un edema perivascolare con emorragie e necrosi focale. Sulla base del quadro patopanatomico, si può concludere che in caso di coma malarico si sviluppa una meningoencefalite specifica.

L'infezione da malaria è in grado di interrompere la risposta immunitaria dell'ospite, che innesca una cascata di risposte immunopatologiche. La fissazione delle immunoglobuline e il complemento delle membrane basali dei glomeruli provoca nefropatia acuta. La sindrome nefrotica, che si sviluppa in pazienti con malaria di quattro giorni, viene definita glomerulopatia immunocomplessa.

Il ciclo di vita di tutti i patogeni della malaria

Il ciclo di vita di tutti i patogeni della malaria comprende due ospiti: un uomo (schizogony - un ciclo di sviluppo asessuale) e zanzare del genere Anopheles (sporogonia - il ciclo sessuale di sviluppo).

Tradizionalmente, il ciclo schizogony in tutte le specie di parassiti della malaria sono tre fasi: ekzoeritrotsitarnuyu schizogonia (dipendenti seguono), eritrociti schizogonia (ESH) e gametotsitogoniyu. Inoltre, nei cicli vitali di Pl. Vivax e Pl. Ovale allocare fase separata - sospensione - a causa della possibile introduzione nel corpo umano attraverso la puntura di zanzara sono sporozoiti gruppo morfologicamente eterogenei (tahisporozoitov e bradisporozoitov o solo bradisporozoitov). In questi casi, i bradisporozoiti (ipnozoiti) persistono a lungo negli epatociti nello stato inattivo prima dell'inizio della CEE.

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Schizogonia esoerocitica

Incorporato con la saliva di zanzare sporozoiti nel corpo umano molto rapidamente (entro 15-30 minuti) dal flusso sanguigno al fegato, dove penetrano attivamente epatociti, senza danneggiarli. Sporozoiti Pl. Falciparum, Pl. Malaria e tachisporozoiti Pl. Vivax e Pl. Ovale inizia immediatamente EES con la formazione di un gran numero di merozoiti esoerythrocytic (fino a 40 000 da uno sporozoite con malaria-falciparum). Gli epatociti vengono distrutti e i merozoiti entrano nuovamente nel flusso sanguigno, seguiti da una rapida introduzione (entro 15-30 minuti) negli eritrociti. La durata della CEE per la malaria-falciparum è di solito 6 giorni, per la malaria-vivax - 8 giorni, per la malaria-ovulazione - 9 giorni, per la malaria-malaria - 15 giorni.

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Lo stadio di ibernazione

In malaria vivax-ovale, e malaria bradisporozoity penetrando negli epatociti, vengono convertiti in forma inattiva - ipnozoiti che possono essere completati senza dividere per diversi mesi o addirittura anni prima successiva riattivazione (divisione e formazione di merozoiti). Così, con le associate ipnozoiti unica di queste forme di malaria prolungata incubazione (fino a 3-10 mesi, o più) e lo sviluppo di recidive lontane ekzoeritrotsitarnyh.

Schizogony eritrocitico

Dopo l'introduzione di merozoiti negli eritrociti parassiti malarici ripetutamente (ciclicamente) passano in successione fasi: la trofozoita (alimentazione, cellule mononucleate) schizonte (multicore cellule dividendo) e morula (parassiti formate all'interno RBC). Successivamente, dopo la distruzione dei globuli rossi, i merozoiti entrano nel plasma sanguigno. Il maggior numero di figli di merozoiti si forma con la malaria tropicale - fino a 40 in un eritrocita. Passo EL è un tempo fisso: 48 ore di malaria falciparum, la malaria-Vivah, la malaria-ovale, e 72 ore di malaria-malariae.

Le caratteristiche del ciclo di schizogony erythrocytic ei principali meccanismi pathogenetic di sviluppo di forme severe e complicate di malaria-falciparum:

• accumulazione (sequestro) infestata eritrociti contenenti trofozoiti adulti (dal punto amoeboid Trofozoite) schizonti nei vasi sanguigni organi interni, soprattutto il cervello e reni, fegato, intestino, midollo osseo, placenta, ecc.;
• formazione di cosiddette rosette costituite da eritrociti invasivi e non affetti;
• sviluppo di disturbi del microcircolo, ipossia tissutale, acidosi metabolica (accumulo significativo di acido lattico);
• ISF attivazione (prevalentemente Th-1 risposta immunitaria) per un aumento della sintesi e fattore di necrosi tumorale, gamma-interferone, interleuchina-1 e di altre citochine, e di danneggiare l'endotelio vascolare causando adesione degli eritrociti all'endotelio dei vasi sanguigni.

Negli ultimi anni, è stato preso in considerazione il ruolo speciale di una maggiore sintesi dell'ossido nitrico (NO) da parte delle cellule endoteliali di vasi cerebrali nello sviluppo della forma cerebrale della malaria-falciparum.

Un importante meccanismo fisiopatologico per lo sviluppo della malaria grave-falciparum, rispetto ad altre forme di malaria, è l'ipoglicemia, aggrava microcircolazione e disturbi metabolici (acidosi metabolica) in pazienti, soprattutto i bambini e le donne incinte. Nello sviluppo della malaria ipoglicemia-falciparum sono tre fattori principali: la diminuzione della gluconeogenesi nella utilizzazione del glucosio epatico e dai parassiti stimolazione della secrezione di insulina. Allo stesso tempo, l'ipoglicemia può essere una conseguenza dell'iperinsulinemia, che si sviluppa dopo la somministrazione di chinino per alleviare gli attacchi di malaria-falciparum.

Come conseguenza di persistenza a lungo termine del parassita (senza terapia adeguata) nella sindrome nefrosica malaria-malariae può svilupparsi a causa di un meccanismo immunitario (deposizione di immunocomplessi contenenti gli antigeni parassita sulla membrana basale dei glomeruli renali).

Va notato che i principali manifestazioni cliniche di tutte le forme di malaria (intossicazione, fegato e della milza, anemia) sono collegati con la schizogony fase eritrocitaria (multipla asessuata riproduzione parassita negli eritrociti), e il più alto contenuto di parassiti in un paziente in 1 ml di sangue, è determinato a microscopia di una goccia spessa, più la malaria di solito ha luogo. Pertanto, nella diagnosi di laboratorio della malaria è importante non solo per stabilire la forma del parassita della malaria, ma anche determinare il livello di parassitemia. Al livello massimo di parassitemia di forme malaria sono distribuiti in ordine decrescente: (. Fino a 100 mila per L o più) malaria falciparum, malaria-Vivah (. Fino a 20 mila per microlitri, raramente più), malaria-ovale, e malaria-malariae (10 -15 mila in μl). In malaria falciparum, che scorre con alta parassitemia (100 mila. In l e sopra) aumenta significativamente il rischio di gravi complicanze fatali che definisce tack intensiva (parenterale) trattamento della malaria.

Occorrenza parossismi febbrili di malaria causata da emolisi degli eritrociti, i merozoiti nella presa plasma, rottura di alcuni di essi (dall'altra viene introdotto merozoiti nuovamente in eritrociti), attivazione MFS e aumento della sintesi di interleuchina-1, -6 e fattore di necrosi tumorale e altre pirogeni endogeni ( citochine proinfiammatorie) che colpiscono il centro di termoregolazione dell'ipotalamo.

Se c'è una singola generazione di plasmodio nel sangue, i parossismi alternati correttamente compaiono dai primi giorni della malattia. Spesso in malaria falciparum e la malaria-vivax (nelle zone iperendemiche con intensa trasmissione della malaria) nei soggetti non immuni osservato inizialmente febbre (iniziale) associata con lo sviluppo negli eritrociti di pazienti con più generazioni di agenti patogeni con diversi tempi della fine del ciclo di sviluppo, che porta a superfetazioni attacchi, levigazione del periodo di apirexia, distorsione del tipico parossismo.

Nel processo di sviluppo della malattia, la crescita di fattori specifici e non specifici di protezione (entro la fine della settimana 1-2 °) della generazione muore, e rimane, uno (due) porta allo sviluppo della generazione di parassiti parossismi tipiche in un giorno (o ogni giorno).

L'ingrossamento del fegato e della milza in tutte le forme di malaria è associato al loro significativo riempimento di sangue, edema, iperplasia della MFS.

La malaria, di regola, conduce sempre all'anemia ipocromica emolitica, nella patogenesi di cui un certo numero di fattori sono importanti:

• emolisi intravascolare di eritrociti infetti;
• fagocitosi da parte delle cellule del reticoloendotelio della milza di entrambi gli eritrociti infetti e non infetti;
• sequestro (accumulo) di eritrociti contenenti parassiti maturi, nel midollo osseo, oppressione dell'ematopoiesi;
• meccanismo immunitario (distruzione di eritrociti non affetti a seguito di adsorbimento di complessi immuni contenenti la frazione di complemento C-3 sulla membrana dell'eritrocito).

Lo stadio di gametocytogony è, per così dire, un ramo dal palco di ES. Una parte dei merozoiti (processo geneticamente determinato), invece di ripetere il ciclo di sviluppo asessuale dopo l'introduzione nel globulo rosso, si trasforma in forme sessuali - gametociti (maschi e femmine).

Caratteristiche del palco di gametocytogony per la malaria-falciparum:

• i gametociti appaiono nel sangue periferico non prima di 10-12 giorni di malattia;
• i gametociti, che si accumulano nel corso della malattia, possono circolare a lungo nel sangue (fino a 4-6 settimane o più).

In altre forme di malaria (vivax, ovale, malaria), i gametociti possono essere rilevati nel sangue periferico fin dai primi giorni della malattia e muoiono rapidamente (entro poche ore - giorni).

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Sintomi malaria

Date le particolari specie di parassiti malarici di malaria e sintomi correlati sono quattro forme della malattia: una tre giorni di malaria (vivax-malaria, la malaria tertiana), di quattro giorni la malaria (malaria Quartana), la malaria tropicale (falciparum-malaria, la malaria tropica), ovali, di tre giorni-malaria (ovale- la malaria).

Il decorso della malaria primaria comprende il periodo iniziale della malattia, il periodo di alta malattia e la convalescenza. Senza trattamento o con terapia etiotropica inadeguata, la malaria passa in un periodo di decorso ricorrente. Ci sono recidive esoerythrocytic ed erythrocytic, in tempo di sviluppo - presto e tardi. Le ricadute di eritrociti sono osservate quando tutti i tipi di plasmodia sono infetti. Il primo si verifica entro 2 mesi dopo le crisi iniziali; le ricadute che si sviluppano in un secondo momento sono tardive. Senza trattamento o trattamento scorretto della malaria di tre giorni e ovale, si verifica una "pausa" di 6-11 mesi con la scomparsa di parassiti dal sangue e il benessere clinico. Poi ci sono le recidive tardive (causate dall'attivazione dell'ipnosi nel fegato), senza che il trattamento sia nuovamente seguito da un periodo di latenza, dopo di che la malattia si ripresenta.

P. Falciparum vive nel corpo umano (senza trattamento) a 1,5 anni, P. Vivax e P. Ovale - fino a 3 anni, P. Malariae - molti anni, a volte per tutta la vita.

Forme

Su raccomandazione dell'OMS, la malaria è divisa in semplice, severa e complicata. Le forme maligne di malaria e complicanze sono caratteristiche principalmente per l'infezione di P. Falciparum. La malattia causata da P. Vivax, P. Ovale e P. Malariae, di regola, ha un decorso benigno.

Malaria di tre giorni

Il periodo di incubazione della malaria di tre giorni va da 10-21 giorni a 6-14 mesi. Sintomi prodromici di malaria prima l'attacco iniziale di malaria sono rari, ma sono spesso preceduti da ricaduta, ed hanno espresso un senso di malessere generale, debolezza, affaticamento, dolore nella regione lombare, naturalmente, un lieve aumento della temperatura corporea, perdita di appetito, mal di testa. La durata del periodo prodromico è in media di 1-5 giorni.

Inizialmente, la curva di temperatura non è corretta (febbre iniziale), che è associata al rilascio accidentale di parecchie generazioni di P. Vivax nel sangue. Più tardi, convulsioni malariche tipiche iniziano con febbre intermittente di tre giorni, che indica la formazione della principale generazione di parassiti nel sangue. Nel sequestro febbrile della malaria, tre fasi sono immediatamente contrassegnate in modo chiaro, immediatamente dopo l'una dopo l'altra: la fase di freddo, calore e sudore. L'attacco di malaria inizia con un brivido, la sua intensità può essere diversa - dalla cognizione facile a un tremendo brivido. In questo momento la paziente va a letto, cerca senza successo di riscaldarsi, ma il freddo si accumula. La pelle diventa secca, al tatto ruvida o "oca", freddo, arti e cianosi mucosa visibile. Vi sono sintomi di malaria, come: forte mal di testa, a volte vomito, dolore alle articolazioni e regione lombare. Lo stadio di brividi dura da pochi minuti a 1-2 ore, viene sostituito dal palco di calore. Il paziente scarta i suoi vestiti, la sua biancheria intima, ma questo non gli dà sollievo. La temperatura corporea raggiunge i 40-41 ° C, la pelle diventa secca e calda, il viso diventa rosso. Mal di testa, dolore nella regione lombare e articolazioni sono amplificati, senza senso e confusione sono possibili. Lo stadio di calore dura da una a diverse ore ed è seguito da un periodo di sudorazione. La temperatura scende in modo critico, il sudore è spesso abbondante, quindi il paziente deve cambiare più volte i vestiti. Sollevato da un attacco, si addormenta presto. La durata dell'attacco è di 6-10 ore Caratteristica è l'insorgenza di attacchi della malattia al mattino e al pomeriggio. Dopo l'attacco, inizia un periodo di apiressia, della durata di circa 40 ore.Dopo 2-3 attacchi di temperatura, il fegato e la milza sono notevolmente allargati. I cambiamenti nel sangue: anemia, che si sviluppa gradualmente a partire dalla seconda settimana di malattia, leucopenia, neutropenia con spostamento pugnalata a sinistra, relativa linfocitosi, aneozinofiliya e velocità di sedimentazione eritrocitaria elevata.

Nel decorso naturale della malattia senza trattamento etiotropo dopo 12-14 attacchi (4-6 settimane), l'intensità della febbre diminuisce, gli attacchi si attenuano gradualmente, le dimensioni del fegato e della milza sono ridotte. Tuttavia, dopo 2 settimane-2 mesi, si verificano le prime recidive, caratterizzate da una curva di temperatura sincrona, un aumento del fegato e della milza, anemia. In futuro, con l'aumento dell'immunità, i parassiti scompariranno dal sangue e inizia un periodo di latenza. Se in questo momento non viene trattato con farmaci istostanti, dopo 6-8 mesi (e talvolta dopo 1-3 anni) si verifica l'attivazione delle forme di tessuto "dormiente" dei parassiti e si sviluppano ricadute distanti. Sono caratterizzati da un esordio acuto, un decorso più leggero, un rapido aumento della milza, un breve numero di convulsioni (fino a 7-8), meno intensità e durata della parassitemia e la presenza di gametociti nel sangue.

Oval-malaria

In molte caratteristiche cliniche e patogenetiche, l'oval-malaria è simile al vivax-malaria di tre giorni. Il periodo di incubazione della malaria ovale è di 11-16 giorni. Con la malaria ovale, si osserva la tendenza del patogeno alla latenza primaria. Allo stesso tempo, la durata del periodo di incubazione può estendersi da 2 mesi a 2 anni o più. I sintomi della malaria sono in febbre intermittente di tre giorni, meno spesso è ogni giorno. Gli attacchi febbrili si verificano spesso nelle ore serali, e non al mattino, come è tipico di altre forme di malaria. La malaria ovale è caratterizzata principalmente da un flusso facile con una piccola quantità di parossismi, che si svolgono senza un forte raffreddamento e con una temperatura più bassa al culmine delle crisi. È caratteristico che i parossismi durante un attacco primario molto spesso terminano spontaneamente. Ciò è dovuto alla rapida formazione di un'immunità persistente. Se il trattamento con farmaci istisistropici non viene eseguito, sono possibili 1-3 recidive con intervallo interrepido da 17 giorni a 7 mesi.

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Malaria di quattro giorni

Di solito scorre gentilmente. Il periodo di incubazione va da 3 a 6 settimane. I sintomi prodromici della malaria sono osservati raramente. L'esordio della malattia è acuto. Dal primo attacco, la febbre intermittente viene stabilita con una frequenza di crisi dopo 2 giorni. Il parossismo inizia di solito a mezzogiorno, la sua durata media è di circa 13 ore, il periodo di brividi è lungo e pronunciato. Il periodo di calore dura fino a 6 ore, è accompagnato da mal di testa, mialgia, artralgia, a volte nausea, vomito. A volte i pazienti sono irrequieti e deliranti. Durante il periodo interictale, la condizione dei pazienti è soddisfacente. Anemia, epatosplenomegalia si sviluppano lentamente - non prima di 2 settimane dopo l'insorgenza della malattia. In assenza di trattamento, ci sono 8-14 sequestri, ma il processo di schizogonia eritrocitaria a basso livello dura per molti anni. Molto spesso l'infezione si manifesta sotto forma di parassitogenesi senza attivazione della schizogonia eritrocitaria, che rende questi soggetti donatori potenzialmente pericolosi. Nei focolai endemici, la malaria di quattro giorni causa la sindrome nefrosica con prognosi infausta nei bambini.

Malaria tropicale

La forma più grave di infezione malarica. Il periodo di incubazione è di 8-16 giorni. Alla fine di esso da parte di soggetti non immuni dire sintomi prodromici di malaria, che dura da poche ore a 1-2 giorni: malessere generale, debolezza, stanchezza, dolori muscolari, mialgia ed artralgia, e mal di testa. Nella maggior parte dei pazienti, la malaria tropicale inizia in modo acuto, senza un periodo prodromico, con un aumento della temperatura corporea a 38-39 ° C. Se l'organismo infetto in diverse generazioni di P. Falciparum eritrocitari cicli schizogony non finiscono allo stesso tempo, clinicamente è spesso espressa in assenza di frequenza ciclica di convulsioni febbrili. Convulsioni che si verificano con un cambiamento di fase alternativamente, iniziando con brividi dura da 30 minuti a 1 ora. Durante questo periodo, la pelle quando visti pallida e fredda al tatto, spesso con la rugosità del tipo "pelle d'oca". I brividi sono accompagnati da un aumento della temperatura corporea a 38-39 ° C. Con la cessazione del freddo arriva la seconda fase del parossismo - la febbre. I pazienti avvertono una leggera sensazione di calore, a volte provano una sensazione di vero calore. La pelle diventa calda al tatto, il viso è iperemico. La durata di questa fase è di circa 12 ore, è sostituita da una leggera sudorazione. La temperatura corporea scende a cifre normali e subnormali e dopo 1-2 ore aumenta nuovamente. In alcuni casi, l'insorgenza della malaria tropicale è accompagnata da nausea, vomito, diarrea. A volte si registrano sintomi catarrale di malaria delle prime vie respiratorie: tosse, naso che cola, mal di gola. Nei periodi successivi, ci sono eruzioni eretiche sulle labbra e sulle ali del naso. Nella fase acuta nei pazienti con nota iperemia congiuntivale, in caso di grave decorso della malattia può essere accompagnata da emorragia subconjunctival petecchiale o più grande.

Durante il culmine della malaria tropicale, il gelo è meno pronunciato rispetto ai primi giorni della malattia, la sua durata è di 15-30 minuti. La febbre dura per giorni, i periodi di apiressia sono registrati raramente. Con un decorso lieve della malattia, la temperatura corporea raggiunge il picco a 38,5 ° C, la durata della febbre è di 3-4 giorni; con una gravità media - 39,5 ° C e 6-7 giorni, rispettivamente. Il decorso della malattia è caratterizzato da un aumento della temperatura corporea a 40 ° C e oltre, e la sua durata è di otto o più giorni. La durata dei singoli parossismi (e, di fatto, la stratificazione di più) con la malaria tropicale raggiunge le 30-40 ore, prevale il tipo sbagliato di curva di temperatura, raramente remittente, a volte intermittente e di tipo permanente.

L'ingrossamento del fegato è di solito determinato al terzo giorno di malattia, l'allargamento della milza è anche di 3 giorni, ma è registrato più spesso solo a percussione; la palpazione chiara diventa possibile solo per 5-6 giorni. Con l'ecografia della cavità addominale, l'aumento delle dimensioni del fegato e della milza viene determinato già il 2-3 giorno dopo le manifestazioni cliniche della malaria tropicale. Le violazioni di metabolismo pigmentary sono osservate solo in pazienti con corso di malaria tropicale severo e meno frequentemente moderato. Più di tre volte l'aumento dell'attività aminotransferasica nel siero è considerato un indicatore di prognosi sfavorevole. Per i disturbi metabolici nella malaria tropicale sono inclusi i cambiamenti nel sistema di emostasi e ipoglicemia. I disturbi del sistema cardiovascolare hanno un carattere funzionale, sono espressi da tachicardia, cuore attenuato, ipotensione. Occasionalmente si sente un soffio sistolico transitorio all'apice del cuore. Con la malattia grave, i cambiamenti dell'ECG sono rilevati come una deformazione della parte finale del complesso ventricolare: appiattimento e configurazione inversa dell'onda T, una diminuzione nel segmento ST. Allo stesso tempo, la tensione dei denti R nei conduttori standard è ridotta. Nei pazienti con una forma cerebrale, i cambiamenti nell'onda P sono di tipo P-polmonare.

In malaria tropicale è spesso osservato gli effetti collaterali del sistema nervoso centrale associati con febbre alta e l'intossicazione: mal di testa, vomito, meningismo, convulsioni, sonnolenza, a volte deliriopodobny sindrome, ma la coscienza del paziente viene memorizzato.

Segni caratteristici di infezione malarica moderata e grave sono anemia emolitica e leucopenia, nella formula dei leucociti eosina e neutropenia, linfocitosi relativa, sono noti. Nelle forme gravi della malattia, è possibile la leucocitosi neutrofila; ESR è costantemente e significativamente migliorata. La trombocitopenia è un sintomo tipico di tutti i tipi di malaria. Come con altre malattie infettive, nei pazienti si osserva una proteinuria transitoria.

Il corso ricorrente della malaria tropicale è dovuto a un trattamento etiotropico inadeguato o alla presenza di resistenza da P. Falciparum agli agenti chemioterapici utilizzati. Il corso naturale della malaria tropicale con un esito favorevole dura non più di 2 settimane. In assenza di terapia etiotropica, le recidive si verificano dopo 7-10 giorni.

La gravidanza è un riconosciuto fattore di rischio per la malaria tropicale. Ciò è dovuto a una maggiore incidenza della gravidanza, con una tendenza a forme cliniche gravi, un rischio per la salute e la vita del bambino, con un arsenale terapeutico limitato. La malaria tropicale nei bambini dei primi cinque anni dovrebbe essere considerata una malattia potenzialmente fatale. Nei bambini di età più giovane (fino a 3-4 anni), soprattutto nei neonati, la malaria è caratterizzata da un quadro clinico peculiare: manca il sintomo clinico più vivido - il parossismo malarico. Allo stesso tempo, si osservano tali sintomi della malaria come convulsioni, vomito, diarrea, dolore addominale, con un rapido deterioramento progressivo delle condizioni del bambino. La comparsa di convulsioni e altri sintomi cerebrali non significa necessariamente lo sviluppo della malaria cerebrale - questo è spesso uno dei sintomi della neurotossicosi. La parassitemia nei bambini piccoli è generalmente elevata: il P. Falciparum può interessare fino al 20% dei globuli rossi. La malattia può rapidamente acquisire un corso maligno e terminare con la morte del bambino.

Complicazioni e conseguenze

Registra in tutte le fasi della malaria tropicale. Sintomi prognosticamente sfavorevoli della malaria, che indicano la possibilità di malaria maligna. - febbre quotidiana, la mancanza apiressia tra gli attacchi, forte mal di testa, convulsioni generalizzate, ripetuto più di due volte ogni 24 ore, la rigidità decerebrate, shock emodinamica (pressione sistolica inferiore a 70 mm Hg nell'adulto e inferiore a 50 mm Hg a bambino). Questo è indicato come alto parassitemia (più di 100 mila P. Falciparum in 1 litro di sangue), l'identificazione di diverse fasi età del parassita nel sangue periferico, la presenza di gametociti, aumentando leucocitosi (più 12,0h10 ⁹ / l). Prognosi sfavorevole ipoglicemia inferiore a 2,2 mmol / l, scompensato acidosi metabolica, aumento di oltre tre volte nell'attività siero transaminasi, e anche diminuire i livelli di glucosio nel cerebrospinale livelli di liquidi e di lattato superiore a 6 mol / l.

Le lesioni pesanti del sistema nervoso centrale nella malaria tropicale sono unite sotto il nome di "malaria cerebrale", il suo segno principale è lo sviluppo di un coma. Il coma di malaria è una complicazione della malaria primaria, ricorrente e ricorrente, ma più spesso si osserva nella malaria primaria, principalmente nei bambini, nelle donne in gravidanza e nelle persone giovani e di mezza età.

La forma cerebrale è la complicazione più frequente del grave decorso della malaria-falciparum. In condizioni moderne, la forma cerebrale si sviluppa nel 10% di tutti i casi di malaria-falciparum nel mondo e il 60-80% di tutti i decessi della malattia sono associati a questa complicanza. La forma cerebrale può svilupparsi dai primi giorni, ma più spesso è registrata alla 2a settimana della malattia sullo sfondo dell'assenza di terapia specifica o condotta in modo inadeguato. Un risultato letale può verificarsi entro 1-2 giorni. Nel quadro clinico della malaria cerebrale, si distinguono tre periodi: stordimento, sopore e vero coma.

Lo stadio di stordimento è caratterizzato da lentezza mentale e fisica del paziente, esaurimento rapido. È orientato nel tempo e nello spazio, ma entra a contatto con riluttanza, risponde alle domande in modo monosillabico, si stanca rapidamente. I riflessi tendinei sono preservati.

Lo stadio di sopore è espresso da una profonda prostrazione del paziente con rari barlumi di coscienza. Possibile atassia, amnesia, convulsioni, natura a volte epilettiforme. I riflessi corneali sono conservati, le pupille sono normali. I riflessi tendinei sono aumentati, i riflessi patologici si presentano.

In coma il paziente è incosciente, non reagisce agli stimoli esterni. Inseguimento violazione convergenza Exotropia galleggiante movimento dei bulbi oculari palpebre aperte (come se le visite al paziente il soffitto), il nistagmo orizzontale e verticale, paralisi VI nervi cranici; i riflessi tendinei e addominali sono assenti, le funzioni vegetative sono bruscamente interrotte. I sintomi di Meningeal di malaria e riflessi patologici di Babinsky, Rossolimo, eccetera sono espressi. Essi annotano l'incontinenza di urina e le feci. Con la puntura spinale, viene rilevato un aumento della pressione intracranica senza disturbi pronunciati nella composizione proteica e cellulare del liquido cerebrospinale. In una grossa goccia e uno striscio di sangue di pazienti con coma malaria, viene determinato un alto grado di parassitemia con differenti stadi di età di P. Falciparum. Allo stesso tempo, i casi di esiti letali di malaria cerebrale sono noti con un livello molto basso di parassitemia. La malaria cerebrale nei bambini è spesso accompagnata da anemia. L'anemia aggrava lo stato neurologico e somatico del bambino. Con un trattamento efficace, la coscienza ritorna di solito improvvisamente.

Con la malaria cerebrale è possibile lo sviluppo di psicosi come conseguenza di cambiamenti distrofici nel parenchima cerebrale. In un periodo acuto, le psicosi si manifestano sotto forma di delirio, amenia, attacchi epilettici, condizioni maniacali. Per le psicosi post-malaria sono caratterizzati da depressione, debolezza mentale, isteria, sindromi schizofreniformi, nei bambini - un ritardo temporaneo nello sviluppo mentale. A volte si osservano le conseguenze remote della malaria cerebrale: emiplegia, atassia, nervi focali, disturbi extrapiramidali, mono- e polineurite.

Una frequente complicazione di tutte le forme di infezione malarica è l'anemia ipocromica. L'anemia grave viene diagnosticata nei casi in cui l'ematocrito scende al di sotto del 20% e il livello di emoglobina è inferiore a 50 g / l. Il grado di anemia dipende dal tipo di parassita, nonché dall'intensità e dalla durata dell'infezione. La gravità della malaria negli indigeni nei paesi tropicali è spesso esacerbata dalla carenza di ferro e di folati nella dieta. Già dopo i primi attacchi di malaria, è possibile lo sviluppo dell'anemia, che è più pronunciato nella malaria tropicale che in altre forme.

Lo shock tossico-infettivo (ITSH) con lo sviluppo della sindrome DIC è una complicazione tipica della malaria-falsiram, che si verifica con parassitemia elevata. Caratteristico dello sviluppo dell'insufficienza surrenalica acuta. Il corso di shock tossico-infettivo in un clima caldo è accompagnato da ipovolemia.

Lo sviluppo di insufficienza renale acuta è di solito osservato nel corso maligno e complicato della malaria-falciparum. Caratteristico dello sviluppo di oliguria e anuria con aumento del sangue di creatinina, urea, analisi delle urine determina proteinuria pronunciata, cilindruria, piuria, microembruria.

La sindrome nefrosica - una complicazione caratteristica della malaria-malaria, è caratterizzata da un decorso lento, progressivamente costante, accompagnato da edema, ipertensione arteriosa, proteinuria e sviluppo dell'insufficienza renale.

Febbre Hemoglobinuric - una conseguenza della massiccia emolisi intravascolare come nell'invasione intensiva, e di conseguenza l'uso di alcuni farmaci antimalarici (chinina, primaquine, sulfamidici) in pazienti con deficit del deidrogenasi enzima glucosio-6-fosfato. Nella sua forma grave sviluppato intensa ittero espresso sindrome emorragica, anemia e anuria, accompagnata da brividi, febbre (40 ° C), dolore nella regione lombare, la bile vomito ripetuto, mialgia. Artralgia. L'urina acquisisce un colore marrone scuro, dovuto alla presenza di ossiemoglobina. Il numero di eritrociti nei casi più gravi ridotto a 1x10 ¹² livello / l, ed emoglobina - 20-30 g / l. I parassiti nel sangue con emoglobinuria malarica sono pochissimi o non vengono rilevati affatto. Con la rapida cancellazione del farmaco antimalarico che ha causato l'emolisi dei globuli rossi, le condizioni del paziente migliorano senza gravi conseguenze. Nei casi gravi, a causa dello sviluppo di insufficienza renale acuta, la prognosi può essere sfavorevole. Negli ultimi anni, si è ritenuto di natura autoimmune di emolisi acuta associata con ricezione prolungata e frequente di farmaci antimalarici - chinino e primachina. C'è una febbre alta (con parassitemia trascurabile), urina diventa nero, sono determinate nell'analisi di anemia sangue, leucocitosi, VES accelerato, insufficienza renale rapidamente progressiva, che porta alla morte in assenza di una terapia adeguata.

L'algido malarico è caratterizzato da manifestazioni cliniche peculiari dello shock tossico-infettivo: disturbi emodinamici, microcircolazione, disturbi nel sistema emostatico, insufficienza multiorgano e ipotermia. A differenza della malaria cerebrale, la coscienza è preservata, sebbene in futuro lo sviluppo del coma sia possibile. L'algid può svilupparsi in presenza di edema polmonare, acidosi metabolica e grave disidratazione. Segnare un alto livello di parassitemia. La prognosi dipende in gran parte dal trattamento tempestivo e corretto.

L'edema polmonare acuto in pazienti con malaria tropicale spesso porta alla morte. Il meccanismo di questa grave complicazione non è completamente compreso. L'edema polmonare è provocato da un'eccessiva reidratazione, ma può svilupparsi e sullo sfondo della pressione normale in un piccolo circolo di circolazione. Attualmente, la maggior parte dei ricercatori considera l'insufficienza respiratoria acuta nella malaria tropicale come una manifestazione della sindrome da distress respiratorio dell'adulto.

Una rara ma formidabile complicazione in qualsiasi forma clinica di malaria con o senza splenomegalia iperreattiva è la rottura della milza. La rottura può essere causata dalla torsione della gamba della milza con ristagno acuto di sangue e lo sviluppo di ematoma sottocapsulare.

In malaria tropicale sono possibili la distruzione della cornea, irite, iridociclite, opacità vitreali, neurite ottica, corioretinite e retiniche emorragie, ci sono segnalazioni di paralisi muscolare dell'occhio causati dalla sconfitta del III, IV e VI paia di nervi cranici, la paralisi di alloggio.

Ricadute della malaria

Il livello di parassitemia durante la ricaduta è generalmente inferiore rispetto ai sintomi primari della malaria. A causa dell'aumento della soglia pirogenica nel corso del decorso dell'infezione, le manifestazioni cliniche durante la recidiva di solito si verificano con parassitemia più alta. Le recidive, di regola, procedono in modo benigno, con una sindrome tossica lievemente espressa e la corretta alternanza di parossismi malarici dall'insorgenza della recidiva; il numero di parossismi è considerevolmente inferiore a quello delle manifestazioni primarie della malattia. Al momento dell'offensiva, i primi (sviluppo delle manifestazioni cliniche entro i primi 2 mesi dopo le manifestazioni iniziali della malaria) e in ritardo (dopo 2 mesi) sono isolati. Per ricaduta di origine sono suddivisi in eritrocitario (tutte le forme di malaria) ed esoerythrocytic (solo per la malaria-vivax e ovale).

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Diagnostica malaria

La diagnosi di malaria si basa su dati epidemiologici (rimanere nell'attenzione alla malaria, mancanza o assenza di chemioprofilassi). Sul quadro clinico della malattia (convulsioni caratteristiche) ed è confermato da test di laboratorio.

La diagnosi di malaria dovrebbe tenere conto:

• esordio acuto della malattia, sintomi marcati di intossicazione, decorso ciclico con attacchi di febbre alternati e periodi di apiressia, ingrossamento del fegato e della milza, sviluppo di anemia emolitica progressiva;
• dati di storia epidemiologica (stare in un'area povera di malaria, trasfusione di sangue, tossicodipendenza);

Durata del decorso della malaria, tenendo conto dello sviluppo di recidive con una singola infezione e senza un'adeguata terapia etiotropica

Forma di malaria	Durata dell'infezione
	Solito	Massimo
La malaria-falciparum	Fino a 1 anno	Fino a 3 anni
Malaria-malariae	Fino a 2-3 anni	Possibile per la vita
Malaria-vivax e ovale	Fino a 1,5-2 anni	Fino a 4-5 anni

• dati di test di laboratorio:
  • risultati dell'emogramma: riduzione del livello di emoglobina, leucopenia, linfomonocitosi, aumento della VES;
  • spesse gocce striscio di sangue (visualizzazione almeno 100 campi visivi in caso di bassa parassitemia): constatazione plasmodia e stabilire un livello di parassitemia in 1 litro di sangue (100 campi di vista - 0,2 ml di sangue).

È necessario:

1. Per selezionare il grado di intensità della terapia antimalarica specifica (con un alto livello di parassitemia nei pazienti con malaria tropicale, è preferibile la somministrazione parenterale).
2. Per controllare l'efficacia della terapia specifica.

Parassitemia è possibile stimare e contando leucociti in una fitta goccia di percentuale sangue di eritrociti parassitizzate 100 (in questo caso, per stimare il numero di parassiti nel occorre 1 mm a conoscere il numero totale di leucociti e eritrociti in 1 l del paziente);

• dati di microscopia di striscio di sangue per determinare le specie di plasmodia. Il colore di una goccia spessa e uno striscio di sangue è effettuato secondo il metodo di Romanovsky-Giemsa.

Come risultato, accumuli infestate eritrociti contenenti trofozoiti adulti e schizonti nei vasi sanguigni organi interni, nella formulazione film spesso studio per non grave eritrociti malaria falciparum determinato solo giovani (giovani) trofozoiti in anelli passo. La comparsa negli eritrociti sangue periferico infestate contenenti stadi adulti del parassita (adulti o trofozoiti ameboidi, schizonti) è un segno negativo di laboratorio che indica pesante (complicato) per la malaria-falciparum.

Gradi di parassitemia in malaria

Gradi di parassitemia	Simbolo	Numero di parassiti nei campi di visione	Il numero di parassiti in 1 ml di sangue
IV	+	1-20 in 100 campi	5-50
III	+ +	10-100 in 100 campi	50-500
II	+ + +	1-10 in 1 campo	500-5000
Io	+ + + +	Più di 10 in 1 campo	Più di 5000

Nelle persone che per prime hanno contattato (non immuni) con questa infezione, bambini piccoli, le prime convulsioni possono verificarsi a parassitemia molto bassa, a volte non rilevabile mediante microscopia; ciò comporta la necessità di ripetere l'analisi del sangue (goccia abbondante) in 6-12 ore, ma non oltre le 24 ore.

La diagnosi di laboratorio della malaria è uno studio microscopico di prodotti del sangue (metodi di goccia spessa e striscio sottile), dipinto da Romanovsky-Giemsa.

Diagnostica per la malaria sia i pazienti febbrili con diagnosi non identificato per 3 giorni nella stagione epidemica e 5 giorni nel resto dell'anno; pazienti con continui aumenti periodici della temperatura corporea, nonostante il trattamento in corso in accordo con la diagnosi stabilita; riceventi di sangue con un aumento della temperatura corporea negli ultimi 3 mesi dopo la trasfusione; persone che vivono in modo attivo, con qualsiasi aumento della temperatura corporea. Si noti che quando il primo attacco di malaria, il numero di parassiti nel sangue periferico è piccolo, quindi è necessario l'indagine più approfondita. Con basso malaria parassitemia si verifica anche in individui che occupano la malattia antimalarici come profilassi (terapia soppressiva) farmaci fuoco (tetracicline, sulfamidici), che hanno effetto inibitorio sulla malaria da Plasmodium. Si raccomanda di eseguire il prelievo di sangue per la ricerca sia durante il periodo febbrile che durante l'apiressia. Per identificare i parassiti esplorare goccia di spessore, come il volume di sangue in esso è 30-40 volte più che in uno striscio sottile. Con alta parassitemia, il patogeno maligno viene anche rilevato nello studio di uno striscio sottile. Morfologia e proprietà tintorie (colorazione) di età diverse fasi eritrocitaria asessuata chiaramente distinguibile in uno striscio sottile. Determinare il tipo di parassita è necessario: questo è particolarmente importante per il P. Falciparum. In malaria perniciosa P. Falciparum nel sangue periferico sono stati osservati solo nella fase di giovani trofozoiti anulari. Durante l'infezione primaria parassiti fase più maturi nel sangue periferico rilevato quando la malattia è pesante corso maligna. La parassitemia cresce più velocemente dell'infezione con altri tipi di agenti patogeni. Gametociti P. Falciparum maturano lentamente, ma vivere a lungo (fino a 6 settimane), mentre i gametociti di altre specie muoiono poche ore dopo la loro maturazione. Rilevato gametociti falciparum determinare il periodo della malattia: In primo periodo (in correnti non complicati) solo trofozoiti anulari rilevato, all'altezza - dell'anello e gametocytes (durante l'infezione primaria in assenza di trattamento si dimostra che la malaria dura almeno 10-12 giorni) ; nel periodo di convalescenza, vengono trovati solo gametociti. Nel processo di trattamento, il livello di parassitemia nel sangue periferico è determinato in dinamica. Un giorno dopo l'inizio del trattamento etiotrop deve essere ridotto del 25% o più, e al 3 ° giorno non deve superare il 25% dell'originale. La presenza di parassiti nella preparazione di sangue il 4 ° giorno dopo l'inizio del trattamento, fatto salvo il successo del trattamento di tutte le condizioni - un segno di resistenza al patogeno di utilizzare il farmaco.

Negli ultimi anni, test rapidi (metodi immunocromatografici) basati sulla rilevazione di una specifica proteina HRP-2a e dell'enzima pLDH P. Falciparum sono stati utilizzati in endoscopia rapida per ottenere una risposta preliminare nei focolai endemici . I test di uno dei test rapidi noti KAT-PF ("CAT MEDICAL", Sud Africa) hanno dimostrato un'elevata efficienza e specificità per il P. Falciparum. Il confronto dei risultati del test rapido, microscopia e PCR ha dimostrato che la sua efficacia diagnostica raggiunge il 95-98%. L'uso di test rapidi consente di riconoscere il risultato dopo 10 minuti. Lo staff di laboratorio può imparare a reagire in 1-2 ore. I metodi Express consentono l'autodiagnosi alle persone che vivono o viaggiano in regioni endemiche, possono essere condotte in campo. In Russia, la diagnosi rapida della malaria è ancora limitata ai singoli studi clinici.

In condizioni moderne, specialmente negli studi di massa, il metodo PCR, basato sulla rilevazione del DNA di un parassita della malaria, è di particolare importanza. Utilizzando il metodo, è possibile determinare il trasporto con parassitemia bassa e infezione mista da diversi tipi di plasmodia, e anche per differenziare la recidiva della malaria da falciparum resistente alla droga dalla reinfezione di P. Falciparum. Attualmente è usato principalmente negli studi epidemiologici.

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Diagnosi differenziale

La ricerca diagnostica differenziale per la malaria viene effettuata a seconda della gravità delle manifestazioni cliniche della malattia e della sua durata. Principalmente malaria differenziato malattie associate alla febbre prolungata, l'allargamento del fegato, milza, eventuale sviluppo di anemia: tifoide e paratifo, brucellosi, leptospirosi, sepsi, lymphogranulomatosis. Nei primi 5 giorni dopo la malattia, una frequente errata diagnosi di malaria nelle regioni non endemiche è l'influenza (o altro ARVI).

Nei paesi tropicali del Sud America, Africa, Sud-Est asiatico, India, viene effettuata una diagnosi differenziale di malaria con febbri virali emorragiche (febbre gialla, febbre dengue, ecc.).

Cerebrale forma-falciparum malaria diagnosi differenziale viene effettuata con encefalopatia (coma), sviluppando con diabete mellito scompensato, epatica e renale, nonché gonfiore e gonfiore del cervello con meningite o meningoencefalite eziologia batterica o virale.

Trattamento malaria

Il trattamento della malaria comprende il sollievo degli attacchi acuti della malattia, la prevenzione delle recidive e il trasporto di gameti, nonché il ripristino delle funzioni compromesse del corpo.

I farmaci antimalarici, a seconda del loro effetto sull'uno o sull'altro stadio dello sviluppo del parassita, sono suddivisi nei seguenti gruppi: agenti ematoschotropici efficaci per gli stadi eritrocitari asessuati del plasmodia; agenti istotosio-istologici efficaci contro stadi asessuati di plasmodia; Farmaci gamotropici che causano la morte dei gametociti nel sangue del paziente o che interrompono la maturazione dei gameti e la formazione di sporozoiti nel corpo della zanzara.

Trattamento etiotropo

Il trattamento etiotropo della malaria dei pazienti con malaria deve essere nominato immediatamente dopo la definizione di una diagnosi clinica ed epidemiologica e prendendo il sangue per la ricerca parassitologica.

Farmaci attualmente utilizzati comprendono sei gruppi di composti chimici: 4-chinolina (Clorochina - delagil, clorochina fosfato, nivahin) quinolinemethanol (chinina - chinino dicloridrato, chinina solfato, hinimaks, meflochina), fenantrenmetanolam (Khalfan, alofantrina), un derivato di artemisinina (artesunato, artemisia, arteeter), antimetaboliti (proguanil), 8-amminochinolina (primachina, tafenohin). Inoltre, utilizzare una combinazione di farmaci antimalarici: Savarin (clorochina + proguanil), Malarone (atovaquone proguanil +) o Riamet Coartem (artemether + lumefantrina).

Quando un paziente trova P. Vivax, P. Ovale o P. Malariae, vengono utilizzati farmaci del gruppo di 4-amminochinoline, il più delle volte clorochina (delagile). Il trattamento della malaria è il seguente: i primi due giorni il farmaco viene utilizzato in una dose giornaliera di 10 mg / kg di base (quattro compresse delagila per una dose), il terzo giorno - 5 mg / kg (due compresse delagila) una volta. Ci sono alcune segnalazioni di resistenza dei ceppi di P. Vivax alla clorochina in Birmania, Indonesia, Papua Nuova Guinea e Vanuatu. In tali casi, il trattamento deve essere effettuato con meflochina o chinino secondo lo schema di trattamento della malaria non complicata. Gli attacchi cessano in 24-48 ore e i parassiti scompaiono dal sangue 48-72 ore dopo l'inizio dell'assunzione di clorochina.

Per la cura radicale (prevenzione delle recidive a lungo termine) con la malaria causata da P. Vivax o P. Ovale, dopo la fine del ciclo di clorochina, viene usato un tessuto shizontocid-primachina. Viene assunto per 14 giorni alla dose di 0,25 mg / kg (base) al giorno. I ceppi di P. Vivax, resistenti al primaquin (i cosiddetti ceppi di tipo Cheson), si verificano nelle isole del Pacifico e nei paesi del Sud-Est asiatico. In questi casi, uno dei regimi raccomandati è la somministrazione di primaquina alla dose di 0,25 mg / kg al giorno per 21 giorni.

Al rilevamento di P. Falciparum sangue individuo immune nei casi netyazhologo attuali farmaci di scelta, secondo le raccomandazioni dell'OMS - meflochina, artemisinina e derivati (artemisia, artesunato, arteeter); è anche possibile usare halofantrine. In assenza di meflochina e alofantrina e / o controindicazioni all'uso di questi farmaci chinino somministrati in combinazione con antibiotici (tetracicline, doxiciclina). La tetraciclina viene assunta da 0,5 g due volte al giorno per 7-10 giorni; può essere sostituito con doxiciclina in una dose giornaliera di 0,1 g, la durata della somministrazione è di 7-10 giorni. Nelle regioni in cui P. Falciparum si raccomanda resistente alla meflochina e chinino per il trattamento della malaria perniciosa semplice utilizzare una combinazione di meflochina con preparazioni di artemisinina (ARTES} tensione, artemisia). Trattamento efficace della malaria tropicale non complicata con una combinazione di fan-candar e artesunato. I preparati di artemisinina sono ampiamente usati per il trattamento della malaria tropicale multiresistente nel sud-est asiatico, in alcuni paesi del Sud America e in Africa. Agiscono molto rapidamente sia sulle fasi del sangue, sia sui gametociti. Tuttavia, questi farmaci vengono rapidamente rimossi dal corpo, quindi ci sono ricadute di malaria. È più conveniente prescriverli in combinazione con meflochina nelle seguenti dosi:

• artesunato: 4 mg / kg due volte al giorno per 3 giorni; meflochina: 15 mg / kg una volta al 2 ° giorno o alla dose di 25 mg / kg in due dosi il 2 ° e 3 ° giorno;
• Artemether: 3,2 mg / kg una volta al giorno per 3 giorni; meflochina: 15 mg / kg una volta al secondo giorno o alla dose di 25 mg / kg in due dosi il 2 ° e 3 ° giorno.

Regimi di trattamento per la malaria non complicata

	Schemi di applicazione
La droga	Prima dose, mg / kg	Dosi successive, mg / kg (intervallo, h)	Durata di un corso, giorni
Clorochina	10 (base)	10 - 1-2 giorni 5 - 3 giorni	3
Fansidar (sulfadossina + pirimetamina)	2.50-1,25	-	1
Chinina, kinimax, kinoform	10 (base)	7,5 (8)	7-10
Meflohyn	15 (base)	-	1
Galofantrin	8 (sale)	8 (6)	1
Sulfadoxine	4	2 (12)	7
Artemetere	3.2	1,6 (24)	7.0
Chinina -tetratsiklin	10,0-1 5	10.0 (8) +5.0 (6)	10.0 + 7.0
Coartem (artemether + lumefantrina)	1.3 + 8.0	1.3-8.0 (8)	3.0

Quando il tipo di patogeno non è stabilito, si raccomanda di effettuare il trattamento secondo i regimi di trattamento per la malaria tropicale. Se un paziente ha vomito prima di 30 minuti dopo l'ingestione del farmaco antimalarico prescritto, la stessa dose deve essere assunta. Se il vomito si è verificato dopo 30-60 minuti dall'assunzione delle pillole, prescrivere inoltre la metà della dose di questo farmaco.

I pazienti con grave forma di malaria tropicale devono essere ricoverati in ospedale in unità di terapia intensiva o unità di terapia intensiva. Rimedio per il trattamento della malaria tropicale grave rimane chinino. Nel trattamento di forme complicate (malaria cerebrale, algid), la prima dose (7 mg / kg) di base di chinino viene somministrata per via endovenosa per 30 minuti. Successivamente viene iniettato un altro 10 mg / kg per flebo per via endovenosa per 4 ore, quindi il paziente riceve 17 mg / kg di chinina nelle prime 4,5 ore dopo l'inizio del trattamento. Da un'altra struttura, una dose iniziale di 20 mg / kg di base chinino vengono somministrati entro 4 ore Entrambi i pazienti schemi trasferite soddisfacentemente -. Senza disturbi cardiovascolari o altre. Dose di mantenimento di 10 mg / kg di base chinina somministrate a intervalli di 8 ore, la durata dell'iniezione è 1,5-2 ore. Si consiglia di combinare chinino con tetraciclina (250 mg quattro volte al giorno per 7 giorni) o doxiciclina (0,1 g giorno per 7-10 giorni). Per il trattamento di bambini consiglia somministrata una dose di carico (15 mg / kg) del chinino di base per via endovenosa in una soluzione di glucosio 5% per 4 ore. La dose di mantenimento (10 mg / kg) è stato somministrato in 2 ore ad intervalli di 12 ore. La stessa dose viene utilizzata e con iniezione intramuscolare, ma si consiglia di diluire il chinino cinque volte in acqua distillata e distribuirlo in due iniezioni in diversi glutei.

Come preparazione alternativa per il trattamento di una complicata forma di malaria tropicale, l'artemeter è utilizzato a una dose giornaliera di 3,2 mg / kg il primo giorno di trattamento. Nei sei giorni successivi, viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 1,6 mg / kg in combinazione con una singola dose di meflochina.

Ai pazienti con forme gravi e complicate di malaria viene prescritta una terapia patogenetica intensiva. Quando la reidratazione deve essere temuta gonfiore dei polmoni e del cervello, ma non meno pericoloso e lo stato di ipovolemia. Con una reidratazione non riuscita, questi pazienti possono avere insufficienza tissutale, acidosi, ipotensione, shock e insufficienza renale. Lo sviluppo dell'anemia solitamente non minaccia la vita del paziente, ma se l'ematocrito si riduce al 15-20%, è necessario trasfondere la massa di eritrociti o il sangue intero. La trasfusione di sangue intero fresco o concentrati di fattori della coagulazione e piastrine è utilizzata nella sindrome DIC. Quando l'ipoglicemia deve essere ricondotta alla somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 40%.

La base del trattamento per l'edema del cervello è la disintossicazione, la disidratazione, la lotta con l'ipossia del cervello e i disturbi respiratori (ossigenoterapia, ventilazione). Secondo le indicazioni, vengono somministrati anticonvulsivanti. L'esperienza nel trattamento della malaria cerebrale si è dimostrata inefficace e persino il rischio di utilizzare diuretici osmotici: destrano a basso peso molecolare; adrenalina; prostaciclina; pentoxifylline; ciclosporina; sieri iperimmuni. Non raccomandare l'ossigenazione iperbarica.

Con lo sviluppo di insufficienza renale acuta o insufficienza renale ed epatica acuta, la dose giornaliera di chinino deve essere ridotta a 10 mg kg a causa del possibile accumulo del farmaco e iniettare soluzioni a una velocità di 20 gocce al minuto. Nel periodo iniziale di insufficienza renale acuta, si esegue la diuresi forzata, e in assenza di effetti e crescita di azotemia - emodialisi o dialisi peritoneale, di solito dando un buon risultato. Con lo sviluppo della febbre dell'emoglobinuria, il farmaco che ha causato l'emolisi è stato cancellato. Se necessario, viene sostituito con altri medicinali antimalarici, prescrivendo contemporaneamente glucocorticidi (prednisolone 1-2 mg / kg), terapia di disintossicazione.

Quando la milza si rompe, che di solito si sviluppa in caso di rapido e significativo allargamento dell'organo, è indicato un intervento chirurgico di emergenza.

Per trattare le recidive della malaria tropicale, viene utilizzato un farmaco precedentemente non utilizzato o viene usato il primo, ma in combinazione con altri medicinali antimalarici. Il vettore di gameti viene eliminato da primaquine per 1-3 giorni alle normali dosi terapeutiche.

L'efficacia del trattamento della malaria è controllata esaminando una goccia abbondante di parassitemia con conteggio del sangue in 1 ml. Questi studi vengono eseguiti ogni giorno dal 1 ° al 7 ° giorno dopo l'inizio del trattamento etiotropico. Se i parassiti scompaiono durante questo periodo, ulteriori studi sugli emoderivati vengono effettuati nei giorni 14, 21 e 28 dopo l'inizio del trattamento.

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Valutazione dell'efficacia

L'efficacia del trattamento etiotropico della malaria nei pazienti affetti da malaria è valutata mediante tre parametri: inefficienza precoce (RN), inefficienza tardiva (PN) e trattamento efficace.

Dopo aver assunto un farmaco antimalarico, il paziente può avere vomito (specialmente nei bambini). Va ricordato che se il vomito si è verificato meno di 30 minuti dopo l'assunzione del farmaco, deve assumere nuovamente la stessa dose, dopo 30-60 minuti - metà della dose utilizzata.

Valutazione dell'efficacia del trattamento della malaria (WHO, 1996)

Early inefficiency (RN)	Deterioramento o persistenza di segni clinici di malaria in presenza di parassitemia entro i primi 3 giorni dall'inizio della terapia specifica
Late inefficiency (MN)	Di nuovo l'emergere dei segni clinici caratteristici della malaria (incluso lo sviluppo di una condizione grave) in presenza di parassitemia dal 4 ° al 14 ° giorno dal momento dell'inizio della terapia specifica
Efficacia del trattamento	Assenza di parassitemia dopo 14 giorni dall'inizio della terapia specifica in assenza di criteri RN e PN

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Trattamento radicale della malaria

Il trattamento radicale della malaria viene eseguito contemporaneamente all'arresto o immediatamente dopo.

1. Per la prevenzione della ricorrenza ekzoeritrotsitarnyh e malaria vivax malaria-ovale per influenzare la primachina giptozoity prescritto (Primachina) 45 mg (27 mg di base) al giorno (Tabella 3) -. Corso di 14 giorni o Tabella 6. - Una volta alla settimana - 6-8 settimane (con una carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi). È in corso una sperimentazione clinica di tafenoquina (tafenoquina), un analogo primitivo, ma con maggiore efficacia clinica e una minore incidenza di reazioni avverse.
2. Per eliminare la trasmissione della malaria falciparum-(agendo sulla gametocytes) utilizzare primachina (Primachina) 45 mg (27 mg di base) al giorno (Tabella 3) -. 3 giorni. Il trattamento è condotto in regioni endemiche per la malaria tropicale. Quando si utilizza Fansidar nel trattamento di pazienti che hanno subito un malaria falsirarum, primachina non somministrato a causa della effettiva pirimetamina esposizione (pirimetamina), che fa parte del Fansidar su gametociti Pl. Falciparum.

Il trattamento della malaria-falciparum grave e / o complicata viene effettuato in unità di terapia intensiva, rianimazione. Se i farmaci non possono essere assunti per via orale, la terapia parenterale viene somministrata da uno dei seguenti farmaci:

• Il chinino dicloridrato (chinino dicloridrato) - 10-20 mg / kg (fino a 2,0 g al giorno) / in 500 ml di soluzione glucosata al 5%, lentamente, 2-3 volte al giorno per un paziente esce dalla condizione di grave, quindi uno dei farmaci orali per il trattamento della malaria-falciparum non complicata;
• in condizioni moderne per il trattamento della malaria grave-falciparum in alcuni paesi stanno utilizzando le nuove droghe di origine vegetale (in Russia, questi farmaci non sono certificati): artemisia (Artenam) - V / m per 160 mg il primo giorno, seguita da 80 mg - 6 giorni; Artesunate - in / m (iv) 50 mg due volte al giorno - 7 giorni; Artemisinina - in / m per 1200 mg - 7 giorni.

Il trattamento patogenetico per la malaria dipende dalla gravità della malaria e dallo sviluppo delle complicanze. Effettuare un trattamento di disintossicazione, la correzione di acidosi metabolica, ipoglicemia, prescrivere diuretici, antistaminici, corticosteroidi (se indicato), vitamine, farmaci cardiovascolari e altri. Con l'anuria è possibile la dialisi peritoneale. Nel trattamento della febbre emoglobinurica vengono eliminati principalmente i farmaci che causano l'emolisi e viene eseguita una trasfusione di globuli rossi.

Il reconvalvesent è scaricato dopo il corso completo del trattamento parassitologico etiotropico (arresto della terapia) con 2-3 risultati negativi del test del sangue (goccia grossa). I pazienti che hanno subito malaria-vivax e malaria ovale, il successivo ciclo di trattamento con un primaquin possono essere eseguiti in regime ambulatoriale. Per i pazienti con malaria, follow-up per 1-1,5 mesi con ripetuti esami parassitologici di una spessa goccia di sangue ogni 7-10 giorni. L'esame clinico dei pazienti con malaria-vivax, malaria-ovale e malaria-malaria viene eseguito per due anni, con l'esame parassitologico obbligatorio di una goccia spessa a qualsiasi aumento di temperatura.

Prevenzione

Chi effettua la lotta contro la malaria in tutto il mondo sotto il "Roll Back Malaria", adottata nel 1998. Allo stato attuale, la Regione Europea dell'OMS ha fissato un nuovo obiettivo - per eliminare la tre giorni di malaria (P. Vivax) nel 2010 .. E tropicale - 2015 Il collegamento più importante nel complesso delle misure è la tempestiva individuazione e trattamento delle fonti di infezione.

Le misure preventive nel focolaio si concentrano sulla tempestiva individuazione e trattamento della malaria, nonché sui portatori di parassiti (fonti di infezione), nonché sulla lotta contro i vettori della malaria. Attualmente non esistono vaccini efficaci per l'immunizzazione attiva contro la malaria.

La profilassi della malaria individuale quando si è in endemica è finalizzata alla prevenzione delle infezioni e alla prevenzione di un attacco di malaria. La prevenzione delle infezioni è quello di prendere le misure di protezione contro le punture di zanzara (uso di repellenti, reti alle finestre e porte delle tettoie letto, abiti che coprano braccia e gambe quando si rimanere all'aperto di sera o di notte). In conformità con le raccomandazioni dell'OMS prevenzione da attacchi di malaria sta ricevendo farmaci antimalarici, si raccomanda che solo le persone non immuni che viaggiano nei centri con un alto rischio di contrarre la malaria, e la mancanza di assistenza sanitaria a prezzi accessibili (la distanza dalle strutture sanitarie, l'impossibilità di esami del sangue rapidi per la malaria).

La necessità di usare, la durata e la frequenza dei farmaci è determinata solo dopo aver consultato un medico infettivo. È importante identificare le controindicazioni all'uso di farmaci chemioterapici, la presenza di gravi malattie concomitanti. Le donne incinte non immuni, i bambini piccoli non dovrebbero visitare le regioni endemiche per la malaria.

Data l'elevata resistenza Pl. Falciparum alla clorochina, lo standard per la prevenzione della malaria, falciparum, secondo le raccomandazioni dell'OMS, è attualmente il meflochina (250 mg 1 volta a settimana, per 2 settimane prima della partenza nella regione endemica e per 4 settimane dopo il loro ritorno). L'uso di altri farmaci (doxiciclina, clorochina in associazione con proguanile, atovakin in associazione con proguanile, primachina, ecc) determinati dal medico tenendo conto della situazione della malattia infettiva epidemica nella regione del viaggio e altri fattori discusso sopra.

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Previsione

Nella maggior parte dei casi, la mortalità è dovuta alla malaria tropicale, o meglio alla sua forma cerebrale, che si verifica nel 10% dei casi di malaria grave di falciparum. I risultati letali di altri tipi di malaria sono molto rari. Ma la malaria tropicale, con una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato della malaria, finisce in completa guarigione.

Per i pazienti che hanno trasferito la malaria tropicale, si consiglia di stabilire una visita medica di follow-up per 1-1,5 mesi e condurre un esame parassitologico del sangue a intervalli di 1-2 settimane. La profilassi dei pazienti affetti da malaria causata da P. Vivax. P. Ovale. P. Malariae, dovrebbe essere eseguita per due anni. Qualsiasi aumento della temperatura corporea richiede un esame del sangue di laboratorio per rilevare il plasmodio malarico nel tempo.

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